Терапевтичний вибір у пацієнток із генітоуринарним менопаузальним синдромом

У практичній гінекології симптоми вульвовагінальної атрофії (ВВА) визнані «мовчазними стражданнями» жінок у постменопаузі. ВВА є основною причиною дистресу в жінок середнього віку, а також чинить значний вплив на сексуальне здоров’я та якість життя в період менопаузи. Тривалий час симптоми ВВА сприймали як невід’ємну частину старіння, яку не варто лікувати. У 2014 році міждисциплінарні експерти визнали, що термін генітоуринарний менопаузальний синдром (ГУМС) є більш точним і прийнятним у медичних колах, ніж ВВА. Дійсно, ВВА не є анатомічним субстратом сечових і статевих дисфункцій, натомість як ГУМС охоплює ознаки та симптоми, які більш характерні для менопаузального періоду. Наразі терапевтичні стратегії, схвалені міжнародними організаціями, описують лікування ГУМС відповідно до раніше встановлених діагностичних критеріїв, однак не завжди враховують різні фенотипи жінок у постменопаузі [1]. Тому існує потреба у визначенні безпечних методів корекції проявів ГУМС із фокусом на цілях лікування, відновленні фізіології урогенітальної системи та полегшенні симптомів. У цьому огляді представлені ключові аспекти менеджменту ГУМС, засновані на результатах рандомізованих клінічних досліджень та статистичних метааналізів.

Ключові слова: генітоуринарний менопаузальний синдром, вульвовагінальна атрофія, менопауза, гіпоестрогенія, замісна гормональна терапія, гіалуронова кислота, Гідрофемін Плюс.

ГУМС описує стани, раніше відомі як ВВА, атрофічний вагініт або урогенітальна атрофія, які розвиваються в жінок у період менопаузи. ГУМС – це хронічна прогресуюча патологія, яка характеризується численними змінами в ділянці вульви та піхви, тканин тазового дна, сечового міхура й уретри, а також порушує сексуальну функцію та лібідо. Ці зміни виникають у відповідь на гіпоестрогенію, а їх перебіг із часом тільки погіршується [2].

Від 40 до 60% жінок у постменопаузі стикаються з ГУМС, але лише деякі звертаються по медичну допомогу, що є наслідком тривалої стигматизації. Згідно з міжнародним опитуванням за участю 3520 жінок у постменопаузі віком від 55 до 65 років [3], близько 45% респонденток мали неприємні вагінальні симптоми. У цьому опитуванні більшість (75%) вважали, що вагінальні симптоми негативно впливають на їхнє життя, але лише 4% осіб пов’язували ці симптоми з ГУМС, що настав у результаті зниження синтезу естрогенів під час менопаузи. Крім того, майже половина жінок не знали про можливі варіанти корекції їхніх симптомів. Жінки часто не наважуються вирішувати проблеми сексуального та вагінального здоров’я, які все ще вважаються табуйованими. Враховуючи високу поширеність ГУМС, клініцистам важливо бути обізнаними щодо доступних і безпечних методів корекції симптомів, що суттєво погіршують якість життя жінок.

Механізми розвитку ГУМС

Сечостатева система розвивається із загальної ембріологічної тканини, що зумовлює тісний зв’язок між даними органами. Гіпоестрогенія внаслідок недостатності яєчників призводить до глибоких анатомічних і функціональних змін урогенітальної тканини. Естрогенні рецептори присутні в піхві, уретрі, трикутнику сечового міхура і тазовому дні. Усі ці ділянки можуть зазнати дисфункціональних змін від нестачі естрогенів під час мено­паузи. Виділяють такі прояви їх дефіциту:

• Пременопаузальні зміни. Під впливом естрогенів піхва жінки у пременопаузі вистелена багатошаровим плоским епітелієм із високим вмістом глікогену. Каркасну роль виконує розвинений фіброзно-м’язовий шар. Епітелій складається з поверхневого, проміжного і пара­базального клітинних шарів. У присутності естрогенів пере­важають поверхневий і проміжний клітинні рівні з невеликою кількістю парабазальних клітин. Глікоген, у свою чергу, діє як субстрат для лактобацил, які допомагають підтримувати кислий pH (2,8-4,0). Низький pH відіграє суттєву роль в анти­мікробному захисті. Естрогени також підтримують вміст колагену в епітелії, синтез кислих мукополісахаридів, гіалуронової кислоти та вагі­нальний кровотік. Ці ефекти забезпечують оптимальну товщину та еластичність епітелію і необхідний рівень зволоження вульвовагінальної ділянки [4].
• Постменопаузальні зміни. Низький рівень естрогенів після менопаузи призводить до несприятливих анатомічних, фізіологічних і клінічних змін у тканинах піхви. Наслідки гіпоестрогенії включають втрату колагену та жирової тканини, що призводить до зниження еластичності та стоншення слизової оболонки піхви. Судинний кровотік також сповільнюється. Епітелій представлений переважно парабазальними клітинами зі стоншенням поверхневого і проміжних шарів. Ці зміни спричиняють зменшення вагінальних виділень, дискомфорт під час сексуальної активності, підвищення ризику ушкодження епітелію та сухість піхви [5]. Крім того, за низького рівня естро­генів вміст глікогену знижується і, як наслідок, зменшується вироблення молочної кислоти та підвищується рН піхви. Втрата вагі­нальної кислотності робить сечостатеву ділянку більш сприйнятливою до патологічних бактерій (у тому числі тих, які знаходяться в кишечнику), інфекцій, що передаються статевим шляхом, і бактеріального вагінозу [6].

Групи симптомів у жінок із ГУМС

Клінічно зміни, пов’язані з менопаузою, зазвичай проявляються сухістю піхви, подразненням, відчуттям печіння та диспареунією. Також може мати місце часте сечовипускання, хибні позиви та нетримання сечі. ГУМС включає широкий спектр ознак і симптомів, найпоширеніші з яких наведено в таблиці.

Таблиця. Генітальні, сечові та статеві симптоми ГУМС

Диспареунія, вагінальна кровотеча після механічного впливу та сухість вульвовагінальної ділянки є найпоширенішими симптомами ГУМС. Сухість піхви уражає до 93% жінок, а відчуття печіння і свербіж відзначають до 63%. Найбільш поширеними сексуальними скаргами є зменшення вагінальних виділень та болісний статевий акт, що відзначають 90% і 80% жінок відповідно. Симптоми порушення сечовипускання, дизурія та нетримання сечі зустрічаються рідше – у 29% і 25% жінок відповідно [2]. Багато пацієнток наголошують, що вони також можуть відчувати симптоми ГУМС під час ходьби, їзди верхи, на велосипеді або просто під час сидіння. Жінок у період менопаузи під час візиту до лікаря необхідно не лише скеровувати на профілактичні планові огляди, а й попросити детально описати зміни самопочуття, статевого життя та рівня фізичної активності. Потенційне обстеження жінок у період менопаузи може потребувати ідентифікації не лише специфічних зовнішніх проявів ГУМС, а й змін психоемоційного стану.

Клінічні підходи до діагностики ГУМС

Стандартно всі жінки з ГУМС повинні пройти ­гінекологічне обстеження, але це не завжди можливо (наприклад, під час дистанційної консультації). Варто пам’ятати, що пацієнтки з вираженими проявами ГУМС можуть важко переносити гінекологічний огляд і відмовлятися з причин стигматизації проявів менопаузи.

При огляді у жінок із ГУМС можна виявити наступні зміни вульвовагінальної ділянки:

• атрофія вульви і піхви;
• стоншення епітелію піхви із втратою складок та еластичності;
• блідість епітелію піхви через зниження крово­постачання в цій ділянці;
• петехіальні крововиливи.

Міжнародні настанови наголошують на тому, що відсутність специфічних змін не виключає ГУМС. Зовнішній стан статевих органів слабко корелює з тяжкістю симптомів. Жінкам слід надати інформацію про ГУМС під час скринінгу шийки матки, особливо якщо необхідно використовувати лубрикант для процедури. Якщо введення дзеркала викликає дискомфорт або біль, жінкам слід порадити повернутися на скринінг через кілька місяців після початку місцевого лікування. У жінок із дизуричними симптомами слід розглянути можливість призначення мікроскопії сечі. Якщо присутня аномальна вагінальна кровотеча, необхідно провести відповідне обстеження, щоб виключити інші причини. У жінок, які скаржаться на нетипові виділення з піхви, слід розглянути питання про взяття вагінального мазка, щоб виключити будь-які інфекції [7].

Принципи лікування ГУМС

Лікування ГУМС полягає у відновленні сечостатевої функції та купіруванні симптомів. Коректне лікування може полегшити симптоми і значно підвищити якість життя жінки [8]. Існує декілька варіантів менеджменту ГУМС. До них відносяться вагінальний естроген, інші місцеві гормональні препарати, негормональні вагінальні зволожуючі засоби та лубриканти, а також системна замісна гормональна терапія (ЗГТ).

Низькодозовані вагінальні естрогени використовуються окремо, коли ВВА є єдиним симптомом дефіциту естрогенів. Їх можна додавати до ЗГТ, якщо симптоми ВВА не контролюються останньою [9]. Спочатку може спостерігатися міні­мальна тимчасова системна абсорбція при застосуванні місцевих естрогенів, про що свідчить підвищення рівня цих гормонів у сироватці крові, особливо коли слизова атрофована. Протягом цього періоду можуть виникати такі побічні ефекти, як болісність грудних залоз та посилення виділень із піхви. Застосування місцевих естрогенних препаратів також може бути пов’язане з підвищенням частоти вульвовагінальних грибкових інфекцій [10].

Дані про безпеку топічних естрогенів обмежені щодо пацієнток, які перенесли рак грудної залози. Індивідуальні рішення слід приймати спільно з онко­логом і враховувати всі переваги та ризики гормональної терапії [11].

У жінок, які отримували системне лікування за допомогою ЗГТ, рідше відмічалися симптоми ГУМС і вони були менш вираженими [12].

У сукупності ці дані підтверджують концеп­­­цію «залишеної поза увагою жінки» у контексті лікування ГУМС, коли пацієнтки не можуть отримати системну гормональну терапію через високий ризик венозної тромбоемболії, раку ендометрія та грудної залози. Проте сьогодні існують доступні методи подолання цього «мовчазного страждання», які досі не знайшли широкого застосування навіть через десять років після введення терміну ГУМС.

Хронічний характер ГУМС вказує на те, що негормональна терапія, доступна без рецепта, має бути стандартною практикою у жінок середнього віку, щоб звести до мінімуму дискомфорт, особливо в осіб із протипоказаннями до ЗГТ. Лубриканти та зволожувачі є безпечними й націлені на покращення стану тканин піхви і мінімізацію симптомів. ГУМС, як хронічне й складне захворювання, потребує довічного лікування, щоб запобігти рецидиву. Негормональні методи, такі як вагінальні та місцеві зволожувачі, лубриканти, вважаються першою лінією терапії ГУМС. Вагінальні зволожувачі та лубриканти можна рекомендувати жінкам із ГУМС окремо або разом із вагінальною/системною гормональною терапією. За умови регулярного використання вагінальні зволожуючі засоби суттєво полегшують симптоми ГУМС. Однак необхідно бути обережним при виборі препаратів: вони мають відповідати вагінальному середовищу та не містити потенційних подразників, які можуть призводити до посилення подразнення та епізодів кандидозу. Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендує використовувати зволожуючі засоби з осмолярністю <1200 мОсм/кг, оскільки гіперосмолярні продукти можуть бути токсичними для епітеліальних клітин, потенційно спричиняючи подразнення та подальше погіршення стану вульвовагінальної ділянки [13].

Відомо, що осмолярність гіалуронової кислоти максимально близька до такої плазми крові. Гіалуронова кислота широко використовується як основний інгредієнт місцевих зволожуючих і змащувальних вагінальних гелів. Це природний полісахарид й один з основних компонентів позаклітинного матриксу, присутній в епітелії багатьох тканин, включаючи піхву. Гіалуронова кислота має відмінні гігроскопічні властивості, які дозволяють утримувати воду в тканинах, виступаючи її природним резервуаром в організмі, що може усувати симптоми атрофії, характерні для ГУМС. Низка проспективних обсерваційних досліджень з оцінки безпеки гіалуронової кислоти продемонстрували, що ця сполука добре переноситься пацієнтами без побічних ефектів [14]. Нещодавній систематичний огляд, у якому порівнювалася ефективність гіалу­ронової кислоти та препарату естрогену при атрофічному вагініті [15], показав у двох групах пацієнтів зіставне покращення, що відображає можливість більш безпечних підходів до лікування ГУМС. У клінічному дослідженні місцеве застосування препарату на основі гіалуронової кислоти для контролю проявів ВВА у жінок у постменопаузі встановило значну його ефективність із точки зору як об’єктивного, так і суб’єктивного покращення симптоматики [16].

В Україні доступним препаратом для вагінального застосування на основі гіалуронової кислоти є Гідрофемін Плюс (виробництво компанії Egis). Гідрофемін Плюс призначений для полегшення симптомів вагінальної сухості, подразнення, печіння і свербежу. Використання препарату сприяє зменшенню ушкодження слизо­­­вої оболонки та відновлює рівень рН піхвового середовища. Гідрофемін Плюс є безпечним безбарвним гелем і може застосовуватися у випадку гормональних порушень, гінекологічних захворювань та оперативних втручань на органах малого таза. Завдяки зволожуючому ефекту Гідрофемін Плюс захищає слизову оболонку піхви від сухості та ушкодження, створює вологе середовище, сприяючи тим самим вагінальній регенерації та загоєнню уражень слизової піхви. Препарат допомагає підтримувати нормальну вагінальну флору, відновлюючи рівень рН піхви, пригнічуючи розвиток вагінальних інфекцій. Гіалуронова кислота у складі препарату є біоадгезивною, що забезпечує її прикріплення до муцину та епітеліальних клітин на вагінальній стінці, де вони захоплюють й утримують вологу. Комплексний вплив препаратів на основі гіалуронової кислоти на стан тканин вульвовагінальної ділянки дозволяє суттєво знизити прояви ГУМС.

Отже, дефіцит естрогенів, який виникає під час менопаузи, суттєво позначається на сечостатевій системі. Лікування ГУМС дозволяє усунути прояви гіпоестрогенії та значно підвищити якість життя жінок. Вплив на симптоми ГУМС можна здійснювати за допомогою системної та місцевої ­терапії. Препарати для зволоження вульвовагінальної ­ділянки на основі гіалуронової кислоти мають високі показники ефективності та безпеки у цієї категорії пацієнток.

Список літератури — у редакції.

Підготувала Катерина Пашинська