Нові горизонти в лікуванні лейоміоми матки

Н.В. Коцабин

Міома матки – це доброякісне новоутворення, яке розвивається ­переважно з м’язового шару матки і зустрічається у 70-80% жінок у пременопаузі (Stewart E.A. et al., 2015). Діагностика міоми на ранніх стадіях є особливо важливою, оскільки захворювання довго може мати безсимптомний перебіг. ­Одним із головних ускладнень міоми є її ріст, що може призводити до деформації порожнини матки та порушення репродуктивної функції. Кровотечі, які виникають при міомі, спричиняють хронічну анемію та погіршення загального стану, що приблизно у 25% жінок потребує лікування. Терапія лейоміоми може бути консервативною або хірургічною залежно від віку пацієнтки, симптомів та репродуктивних планів. У статті розглядаються сучасні стратегії ведення жінок із новоутвореннями матки.

Ключові слова: міома матки, лейоміома матки, фертильність, безпліддя, антагоністи гонадотропін-­рилізинг-гормону, Рієко.

Можливості медикаментозної терапії лейоміоми матки

Тривалий час медикаментозне лікування лейоміоми матки розглядалося лише як додаткова опція або монотерапія у випадку короткострокового полегшення симптомів. Також фармакотерапію призначали перед оперативним втручанням як допоміжний засіб для зменшення розмірів міоми, об’ємів крововтрати та підвищення рівня гемо­глобіну. Слід зазначити, що зменшення розмірів міоми може перетворити технічно складну процедуру на менш інвазивну: якщо на початкових етапах планування оперативного лікування міоми була показана абдомінальна гістеректомія, то через певний час після отримання медикаментозної терапії розміри новоутворення дозволяють провести вагінальну гістеректомію.

Загалом, медикаментозну терапію рекомендовано проводити перед міом-, гістер­ектомією та гістероскопічною резекцією субмукозної міоми (Sankaran S. et al., 2008). Ці властивості консервативного лікування відкривають нові горизонти у веденні пацієнток з новоутвореннями матки, оскільки сучасний підхід терапії лейоміоми зміщується від розгляду патології лише з позиції локалізації ураження до визначення потреб пацієнтки.

Симптоми міоми є значними з огляду на їх тяжкість (рясні менструальні кровотечі, біль, порушення фертильності), що має негативний вплив на якість життя жінок, їхні особистісні та професійні можливості. Лікування також безпосередньо позначається на повсякденній діяльності, тому варто враховувати ступінь фізичної активності, залученості до роботи, сімейний статус, особисте життя, суспільну відповідальність та репродуктивні плани пацієнтки. Сучасний підхід має враховувати всі потреби жінок, їхні щоденні проблеми, побоювання й очікування.

Нові інструменти для медикаментозного лікування лейоміоми доступні у вигляді пер­оральних антагоністів гонадотропін-­рилізинг-гормону (ГнРГ), які вкупі з додатковими заходами забезпечують широкі терапевтичні можливості, вибір безпечних варіантів менеджменту новоутворень матки та гнучкість схем лікування (Vignali M., 2024). Тож медикаментозна терапія має призначатися на первинному етапі ведення таких пацієнток.

Кілька досліджень намагалися оцінити симптоматику лейоміоми, шляхи, якими пацієнтки отримують інформацію про хворобу, та виявити, яким чином вони використовують ці дані для вибору лікування. Результати клінічного дослідження свідчать, що жінки мали такі вподобання:

• 51% учасниць повідомили про потребу в лікуванні, яке дозволяє зберегти матку;
• 79% – віддавали перевагу лікуванню, яке не передбачає інвазивного втручання;
• 43% – вимагали лікування, яке зберігає можливість зачаття;
• 66% – були стурбовані відстороненням від роботи та сім’ї.

Водночас 28% жінок повідомили про відсутність роботи через симптоми, пов’язанні з лейоміомою, а 24% – вказували, що прояви хвороби заважали досягненню професійних успіхів. Більшість пацієнток віддавали перевагу неінвазивним методам лікування незалежно від майбутніх репродуктивних планів. Результати показали, що жінки різних вікових категорій шукали інформацію про альтернативу гістеректомії з різних особистісних причин (Borah B.J. et al., 2014).

Наслідки лейоміоми матки та впливна фертильність

Зв’язок міоми з безпліддям завжди є спірним питанням. Оскільки в центрі уваги наслідків лейоміоми – безпліддя, надзвичайно важливо проаналізувати всі механізми, за рахунок яких фертильність може бути порушена наявністю новоутворення. У клінічній практиці виділяють наступні зміни органів репродуктивної системи, які пов’язані з розвитком міоми матки (DonnezJ. et al., 2024):

• деформація порожнини матки;
• порушення кровопостачання ендометрія та ­міометрія;
• підвищення скоротливої здатності матки;
• порушення рецепторів матки та експресії генів НОХА10;
• потовщення капсули матки.

Деформація порожнини матки може безпосередньо впливати на фертильність жінки. Міома, змінюючи форму матки, впливає на імплантацію плодового яйця та наслідки вагітності. У наукових джерелах були представлені висновки провідних медичних спільнот щодо впливу розташування фібро­­міом матки на фертильність та методів їх ліку­вання (Michos G. et al., 2023) (табл. 1).

Таблиця 1. Резюме рекомендацій щодо ведення пацієнток із лейоміомою матки, ускладненою безпліддям

Науковці відзначають, що лікарі хірургічного профілю мають упередження щодо інвазивних методів лікування міоми, оскільки варто врахо­вувати подальший вплив тактики лікування на фертильність. Тому слід розглядати менш інвазивні та зберіг­­аючі матку методи як альтернативу міом­ектомії при лікуванні лейоміоми. Наприклад, емболізація маткової артерії та фокусоване ультразвукове хірургічне втручання під контролем магнітно-­резонансної томо­графії є безпечними альтернативами гістер­ектомії. Крім того, експерти SOGC наголошують, що емболізація маткової артерії протипоказана жінкам, які бажають завагітніти в майбутньому, оскільки такий підхід асоціюється зі зменшенням оваріального резерву та погіршенням перебігу вагітності (Michos G. et al., 2023).

Комплексна терапія лейоміоми матки відповідно до типу новоутворення

Незважаючи на те що консервативна терапія лейо­міоми видається привабливою, існують пере­конливі докази того, що лише хірургічне лікування підслизової міоми покращує шанси настання вагітності та підвищує рівень народжуваності у випадку безпліддя, пов’язаного з міомою матки (Stewart Е.А. et al., 2015). При визначенні напрямів лікування слід враховувати вид лейоміоми та її тип у випадку безпліддя, пов’язаного з фіброміомою матки (табл. 2).

Таблиця 2. Система класифікації лейоміоми за FIGO (адаптовано за Munro M.G. et al., 2011)

Для оцінки фіброміоми важливим є розмір вузлів: чим він більший, тим тривалішою і складнішою буде процедура видалення новоутворення. Необхідно також проводити оцінку концентрації антимюллерового гормону та встановлювати потребу в проведенні контрольованої оваріальної симуляції в майбутньому при виборі тактики лікування міом усіх типів. Гібридні вузли розташовані таким чином, що проникають через міо­метрій і деформують порожнину матки. Вузли великих розмірів є обмеженням для лапароскопічного лікування, що призводить до більш тривалого оперативного втручання, збільшення об’єму крововтрати та часу відновлення. Також існує ризик проведення лапаротомного втручання у випадку технічних складнощів. Як наслідок, частота внутрішньоматкових синехій після лапаротомної міом­ектомії становить 25,51%. Тому розкриття порожнини матки є фактором ризику виникнення спайок (Campas Р. et al., 2018).

Вузли 3-4-го типу (>3 см) не деформують порожнину матки. Інтрамуральні міоми розміром >3-4 см слід видаляти хірургічним шляхом перед екстракорпоральним заплідненням (Dolmans M.M. et al., 2021).

Вплив лейоміоми на синтез нуклеїнових кислот, експресію генів і рецепторів як у ділянці локалізації фіброміоми, так і в порожнині матки має негативний ефект на вагітність та виношування, а отже, потребує лікування.

Актуальним питанням є вплив міоми 3-го типу на експресію генів при близькому розташуванні до ендометрія. Як наслідок, якщо негативний ефект запліднення пов’язаний із розміром міоми і близькістю до порожнини матки, можливо розглянути консервативне лікування. Це допоможе зменшити розмір утворення і змістити його розташування вглиб міометрія («ефект міграції») (Campas Р. et al., 2018). Даний ефект є основою впливу медикаментозної терапії (Donnez J. et al., 2020).

Із появою пероральних препаратів для гормо­нальної терапії з’явилася можливість проведення якісного лікування фіброміоми матки в довгостроковій перспективі. З цією метою ефективно використовуються пероральні антагоністи ГнРГ. Впровадження застосування зазначеної групи препаратів, селективних модуляторів рецепторів прогестерону та вивчення ефектів комбінованої гормональної терапії у жінок із симптомною міомою матки сприяли розвитку альтернатив­­­них нехірургічних методів лікування лейоміоми.

Сьогодні для корекції симптомів міоми матки та на етапі передопераційного менеджменту успішно використовується комбінований препарат Рієко (виробництво компанії «Гедеон Ріхтер»), який містить релуголікс 40 мг, естрадіол 1 мг та норетистерону ацетат 0,5 мг. У клінічному дослідженні даний препарат мав суттєвий вплив на зменшення об’єму кровотечі, а також при застосуванні протягом 24 тижнів значно зменшував біль середнього та сильного ступеня інтен­­сивності, пов’язаний із лейоміомою матки (Stewart E.A. et al., 2022).

Основними показаннями до призначення комбінованої гормональної медикаментозної терапії є:

• симптомна міома матки;
• передхірургічне лікування міоми матки;
• ендометріоз.

Препарат, представлений у таблетованій формі, потребує лише одноразового прийому на добу. Жінки в період перименопаузи можуть тривало приймати Рієко для лікування симптомів міоми, зокрема до досягнення менопаузи. Прийом анта­гоністів ГнРГ додатково зменшує ризик розвитку анемії. Як наслідок, жінки старше 45 років, які не планують вагітність, можуть приймати Рієко для зменшення проявів міоми та уникнення оперативних втручань. Прийом препарату перед операцією покращує хірургічний прогноз та зменшує її обсяг. Жінки репродуктивного віку в період підготовки до хірургічного втручання або для покращення морфології матки перед очікуваною вагітністю також можуть розглядати прийом антагоністів ГнРГ.

Отже, лейоміома матки має безпосередній вплив на фертильність жінок. Зв’язок міоми з безпліддям зумовлений деформацією порожнини матки, порушенням кровопостачання ендометрія і міометрія, підвищенням скоротливої здатності матки, гормональними, паракринними та молекулярними змінами. Сучасні стратегії лікування лейоміоми включають хірургічні втручання (міомектомія за допомогою гістероскопії, лапаротомії або лапароскопії), нехірургічні підходи (емболізація маткової артерії та прицільні втручання під радіологічним або ехографічним контролем), а також консервативні методи впливу на розмір міоми та структуру порожнини матки. Прийом пероральних антагоністів ГнРГ ефективно зменшує об’єм маткових кровотеч, больовий синдром та розміри ново­утворень за ­рахунок «ефекту міграції».