Варикоз у жінок репродуктивного віку:
сучасні підходи до лікування

Варикозна хвороба (ВХ) є одним із найпоширеніших захворювань судин у сучасному світі, частота якої варіюється залежно від географічного регіону, рівня урбанізації та способу життя населення. Відомо, що ВХ може супроводжуватися розвитком ускладнень, особливо у вигляді хронічної венозної недостатності (ХВН), що може призводити до серйозних наслідків, зокрема утворення незагойних виразок на нижніх кінцівках, що, у свою чергу, часто стає причиною тривалої непрацездатності або навіть інвалідності. Окрім значного впливу на фізичний стан і якість життя пацієнтів ВХ становить серйозний тягар для системи охорони здоров’я.

Ключові слова: варикозна хвороба, хронічна венозна недостатність, тромбоз, тромбофлебіт, варикозна виразка, вагітність, гепарин, гель Ліотон.

Згідно з даними M.R. Aslam et al. (2022), в еконо­мічно розвинених країнах, таких як Італія та США, реєструється найвища поширеність ВХ, тоді як найнижчі показники спостерігаються в Новій Гвінеї та на островах Кука [1]. Щороку витрати на лікування ВХ і ХВН у сукупності перевищують 3 млрд доларів. Це пояснюється тим, що пацієнти з такими діагнозами часто потребують тривалого медикаментозного лікування, регулярного спостереження й у багатьох випадках – хірур­гічного втручання [2].

Патофізіологія ВХ у жінок

Венозна система нижніх кінцівок у жінок має низку анатомічних і фізіологічних особливостей, які зумовлюють її підвищену вразливість щодо розвитку ВХ. Венозна стінка анатомічно складається з трьох шарів: інтими, медії та адвентиції, однак у венах вони менш розвинені, ніж в арте­­ріях [3]. Клапани вен забезпечують односпрямований крово­­­тік і запобігають рефлюксу [2, 3]. Фізіологічно кров із нижніх кінцівок повертається до правого перед­сердя проти сили тяжіння завдяки взаємодії глибокої та поверхневої венозної систем, клапанного апарату, м’язової помпи та еластичності венозної стінки. Під час ходьби м’язи стискають внутрішньом’язові вени, підвищуючи тиск і проштовхуючи кров у напрямку до серця, а клапани перешкоджають зворотному кровотоку. У ­здоровому стані це забезпечує нормальний венозний тиск у стопі (<25 мм рт. ст.) і запобігає розвитку набряків [3].

У жінок спостерігається вища еластичність венозних стінок, зумовлена впливом статевих гормонів, які знижують тонус гладком’язових волокон вен, сприяючи їх розширенню та зменшенню здатності протистояти венозному тиску. Так, було показано, що естрогени модулюють функцію судин, взаємодіючи з естрогенними рецепторами в ендо­теліальних клітинах і гладком’язових клітинах судин, що призводить до зниження периферичного судинного опору та сприяє вазодилатації [4]. Крім того, було показано, що підвищена експресія естрогенних і прогестеронових рецепторів у всіх шарах венозної стінки асоціюється з варикозним розширенням вен у жінок [5]. Ці гормональні зміни можуть сприяти розвитку венозних порушень, таких як варикозне розширення, особливо в періоди гормональних коливань, наприклад під час вагітності або менопаузи [4, 5].

Вагітність є одним із найсильніших предикторів розвитку ВХ у жінок. У цей період венозна система зазнає як гормональних, так і механічних змін, які істотно підвищують ризик виникнення венозного застою та розширення вен нижніх кінцівок. Так, збільшена матка під час вагітності здійснює механічний тиск на тазові вени, що призводить до венозної гіпертензії нижніх кінцівок і в поєднанні з гормональними змінами сприяє застою крові в нижніх кінцівках [2].

Концентрація як естрогенів, так і прогестерону різко зростає приблизно на 6-му тижні вагітності й продовжує зростати протягом усього гестаційного періоду. Було показано, що естрогени збільшують ємність вен, тоді як підвищення рівня прогестерону послаблює стінки кровоносних судин [6]. При цьому найбільш виражене збільшення діаметра як компетентних, так і некомпетентних поверхневих вен – зокрема, великої та малої підшкірних вен, а також їхніх приток і непідшкірних венозних сплетень відмічається у ІІІ триместрі вагітності [7]. Крім того, ризик розвитку ВХ зростає з кожною наступною вагітністю (високий паритет) [2]. Значного фізіологічного стресу організм жінки зазнає під час пологів, які супроводжуються різким підвищенням внутрішньочеревного тиску, що призводить до збільшення венозного тиску в нижніх кінцівках, до розтягування венозної стінки та потенційного ушкодження клапанного апарату вен. Після пологів у багатьох жінок спостерігається зменшення діаметра вен та покращення венозного кровотоку. Однак у деяких випадках варикозні вени можуть зберігатися [2, 6, 7].

Важливим чинником розвитку ВХ у жінок є спадковість. Наприклад, у дослідженні за участю 541 японської жінки 42% учасниць із варикозом повідомили про обтяжений сімейний анамнез, тоді як серед жінок без варикозу цей показник становив лише 14%. Загалом, наявність варикозу в близьких родичів значно підвищує ймовірність захворювання у жінок, особливо в молодому віці. Водночас результати таких досліджень слід трактувати з обережністю, оскільки жінки з варикозом частіше знають про аналогічні проблеми в родині й можуть пере­оцінювати значущість сімейного анамнезу [6].

Особливості клінічного перебігу ВХ

Варикозне розширення вен зазвичай супроводжується низкою характерних симптомів, які поступово погіршують якість життя пацієнта. Одним із найпомітніших проявів є поява неестетично змінених, розширених і звивистих вен на ногах. Часто виникає біль і відчуття важкості в нижніх кінцівках, що посилюються після тривалого стояння або наприкінці дня [8].

ВХ діагностується клінічно. Фізикальне обстеження має включати всю венозну систему, і зазвичай воно проводиться в положенні пацієнта як лежачи, так і стоячи.

Національний інститут охорони здоров’я і досконалості допомоги Великобританії (NICE) сьогодні використовує клініко-­етіологічно-анатомо-­патофізіологічну (Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological, CEAP) класифікацію ВХ, яка включає такі категорії [9]:

C0 – відсутність видимих або пальпованих ознак захворювання вен;

C1 – наявність телеангіектазій або ретикулярних вен;

C2 – варикозно розширені вени діаметром ≥3 мм;

C3 – набряк;

C4 – зміни шкіри та підшкірної клітковини, включаючи пігментацію, екзему, ліподерматосклероз або білу атрофію;

C5 – загоєна венозна виразка;

С6 – активна венозна виразка.

Найпоширенішими ускладненнями ВХ є ниючий біль, відчуття важкості та швидка втома ніг, особливо після тривалого перебування у вертикальному положенні. Із часом ці симптоми можуть ставати біль вираженими, викликаючи все більший дискомфорт.

Серед інших поширених ускладнень слід відзначити поверхневий тромбофлебіт – запалення поверхневих вен із формуванням тромбів, а також зміни шкіри в ділянці гомілки, зокрема гіперпіг­ментацію на щиколотках, ущільнення тканин (­ліподерматосклероз) і розвиток білої атрофії – ділянок блідості й стоншення шкіри.

У тяжчих випадках виникають венозні трофічні виразки, які зазвичай з’являються над медіальною кісточкою й потребують тривалого лікування.

Окрему групу становлять ускладнення, що потребують невідкладного медичного втручання – це поверхнева кровотеча з варикозно змінених вен і тромбоз поверхневих вен, який у поодиноких випадках може поширюватися на глибоку венозну систему, створюючи загрозу тромбоемболічних ускладнень [8].

Крім того, ВХ може впливати на репродуктивну функцію та перебіг вагітності. Зокрема, застій крові у венах малого таза здатний порушувати нормальну овуляторну функцію. Підвищений венозний тиск і зміни гемодинаміки в цій ділянці можуть впливати на тонкий гормональний баланс, необхідний для регулярного дозрівання яйцеклітини. Дослідження показують, що жінки із синдромом тазового венозного застою частіше страждають на нерегулярні менструації, що ускладнює зачаття. Більше того, застійні процеси в тазових венах можуть порушувати роботу фаллопієвих труб – важливих структур, відповідальних за транс­портування яйцеклітини до матки. Переповнені вени можуть механічно стискати ці структури або змінювати їхнє мікросередовище, що створює перешкоди для нормального проходження яйце­клітини та зменшує шанси на успішне запліднення.

Ще одним важливим чинником є вплив на крово­­обіг матки. Зниження венозного відтоку від орга­­­нів малого таза може погіршувати кровопостачання ендометрія – слизової оболонки матки, де відбувається імплантація ембріона. Порушення циркуляції може зашкодити нормальному розвитку ендометрія, що негативно впливає на прикріплення та ранній розвиток ембріона. Тобто варикозна трансформація вен малого таза може знижувати репродуктивний потенціал жінки, створюючи труднощі із зачаттям і виношуванням вагітності [10].

Крім того, наявність ВХ у вагітних чинить комплексний негативний вплив на їхній фізичний та психоемоційний стан. Зокрема, у пацієнток із ВХ спостерігається посилення фізичних розладів (таких, як біль, втома, відчуття важкості в ногах), а також психологічного дискомфорту, що може проявлятися тривожністю, дратівливістю або зниженням настрою. Також наявність ВХ ускладнює соціальні аспекти життя вагітних жінок, зменшуючи їхню активність, обмежуючи участь у звичних щоденних справах і взаємодію з оточенням [11].

Сучасні стратегії лікування варикозу у жінок репродуктивного віку

ВХ є поширеною проблемою серед жінок репродуктивного віку. Сучасні стратегії лікування включають як консервативні, так і хірургічні методи, вибір яких залежить від ступеня ураження вен та індивідуальних особливостей пацієнтки.

Відкрита хірургія є найдавнішою інтервенційною технікою лікування варикозного розширення вен, яка залишається у флебологічній практиці багатьох країн. Упродовж останніх двадцяти років значний прогрес в ультразвуковій діагностиці суттєво поглибив розуміння анатомічних особливостей та гемодинамічних процесів венозної системи. Це, своєю чергою, стало підґрунтям для активного впровадження сучасних малоінвазивних ендовенозних методів лікування ВХ, до яких належать термальні тумесцентні абляції, зокрема ендовенозна лазерна терапія та радіочастотна абляція, які є найпоширенішими й найбільш вивченими втручаннями. У разі коли термічне втручання протипоказане, застосовують нетермічні нетумесцентні методи, наприклад пінну склеротерапію під контролем ультразвуку, також відому як хімічна абляція. Крім того, у практиці використовуються комбіновані підходи, що передбачають поєднання термічного впливу на стовбур вени з подальшою склеротерапією приток. Усі ці процедури, як правило, виконуються амбулаторно під місцевою анестезією, що забезпечує мінімальний дискомфорт, короткий відновлювальний період і дає змогу швидко повернутися до повсякденного життя [12].

Крім того, у періопераційному періоді після інва­зивного лікування ВХ використання топічних і системних гепаринів відіграє важливу роль у контролі ризику тромбоемболії. Системний гепарин має вирішальне значення в пацієнтів, яким проводять більш масштабні втручання, такі як видалення вени, оскільки він знижує ризик тромбозу глибоких вен і забезпечує адекватний венозний кровотік [13].

У 1970-х роках було з’ясовано, що нефракціонований гепарин є складною сумішшю полісахаридних ланцюгів, отриманих шляхом очищення органів хребетних. Ці ланцюги мають здатність значно посилювати активність антитромбіну – ­основного природного інгібітора процесу згортання крові в організмі. Антитромбін належить до класу інгібіторів серинових протеаз і блокує дію ключових ферментів коагуляційного каскаду – тромбіну та фактора Ха (FXa). Коли антитромбін зв’язується з тромбіном або FXa, утворюється комплекс, який швидко елімінується з кровообігу. Гепарин пришвидшує цей процес завдяки наявності специфічної пентасахаридної послідовності, яка рандомно включена в його полісахаридні ланцюги. Саме ця структура дозволяє гепарину ефективно взаємодіяти з антитромбіном, підсилюючи його активність у понад 1000 разів. Завдяки цьому гепарин виступає потужним антикоагулянтом, який гальмує утворення тромбів, підтримуючи рідкий стан крові [14].

Крім відомої антикоагулянтної дії гепарин виявляє протизапальні ефекти, впливає на функцію ендотелію та процеси ангіогенезу й ремоделювання судинної стінки. Так, було показано, що гепарин сприяє активації ендотеліальної синтази оксиду азоту (eNOS), що підвищує продукцію NO, важливого для підтримання судинного тонусу та здорового стану ендотелію [15]. Крім того, гепарин модулює ангіогенез, взаємодіючи з факторами росту, що сприяє формуванню нових кровоносних судин, а модифікований гепарин покращує реендо­телізацію та регенерацію судин через свої антикоа­гулянтні й протизапальні властивості.

У лікуванні ВХ широко застосовуються топічні форми гепарину, такі як гелі та мазі, що пов’язано з їхнім механізмом дії та клінічною ефективністю. Використання топічних гепаринів у післяопераційному періоді шляхом нанесення безпосередньо на уражену ділянку допомагає мінімізувати локалізоване утворення тромбів і підтримує загоєння ран, особливо під час таких процедур, як склеротерапія або внутрішньовенозне лазерне лікування. Місцеві форми гепарину, зокрема гелі та мазі, виявляють свою дію завдяки трьом основним механізмам. По-перше, вони мають антикоагулянтний ефект, тобто знижують здатність крові до згортання, що допомагає запобігти утворенню тромбів у поверхневих венах. По-друге, гепарин позитивно впливає на мікроциркуляцію: покращує насичення крові киснем, збільшує кровонаповнення капілярів та загальний кровотік, що сприяє зменшенню набряку й запалення. Третій механізм пов’язаний із впливом на проникність шкіри та гомеостаз: гепарин стабілізує локальне середовище тканин і підвищує ефективність проникнення інших лікарських речовин при одночасному використанні.

Динаміка цих процесів може змінюватися залежно від концентрації гепарину, його формули, а також індивідуальних особливостей шкіри пацієнта, таких як температура, pH та інтенсивність кровотоку. Незважаючи на обмежену кількість досліджень щодо внутрішньоклітинної дії гепарину при місцевому застосуванні, наявні дані демонструють, що навіть при зовнішньому нанесенні препарат суттєво покращує стан мікроциркуляції. Це було підтверджено експериментами на здорових добровольцях, де відзначалися зміни параметрів кровотоку в шкірі [13].

Клінічна ефективність місцевих форм гепа­­рину, включаючи гелі та мазі, підтверджується широким спектром досліджень, зокрема проведених серед пацієнтів із тромбозом поверхневих вен та ВХ. Дослідження за участю 32 осіб із поверхневим тромбофлебітом, як первинним діаг­нозом або як ускладненням після склеротерапії, продемонструвало ефективність гепаринового гелю (1000 МО/г), застосовуваного протягом 4-тижневого періоду. Лікування сприяло значному покращенню ключових симптомів, включаючи індурацію (затвердіння тканини), біль, набряк і загальну функцію кінцівки, порівняно з початковим станом. Ці результати вказують на терапевтичну цінність гелю в лікуванні локалізованого венозного запалення та пов’язаних із ним ускладнень [17].

В іншому дослідженні застосування крему з гепа­рином у пацієнтів із поверхневим тромбофлебітом, переважно спричиненим хіміотерапією або спонтанного походження, протягом 7-10 днів забезпечило повне купірування симптомів у більшості досліджуваних вже протягом першого тижня лікування, особливо якщо воно було розпочате вчасно [18].

У випробуванні, де гепариновий гель порівнювали з комбінацією «гепарин/есцинат/есенціальні фосфоліпіди» або мукополісахаридним кремом у пацієнтів із різними судинними захворюваннями, включаючи тромбофлебіт і постфлебітичний синдром, більша частка хворих відчули полегшення симптомів саме в групі гепарину. При цьому жодне лікування не мало впливу на параметри системної коагуляції [19].

У дослідженні, яке охоплювало 44 пацієнти з різними судинними патологіями, зокрема із тромбозом поверхневих вен і посттромботичним синдромом, оцінювали ефективність двох місцевих препаратів – гепаринового гелю в концентрації 1000 МО/г та крему на основі мукополісахариду. Обидва засоби застосовували протягом 4-6 тижнів із частотою 2-3 рази на день. Результати продемонстрували, що гепариновий гель виявився ефективнішим у зменшенні таких симптомів, як спонтанний і спровокований біль, набряк кінцівок і відчуття важкості. Загальна оцінка результатів як пацієнтами, так і дослідниками свідчила про значно істотніше покращення у групі гепаринового гелю – 99% проти 63% у групі крему з мукополі­сахаридом. Обидва препарати добре переносилися, не викликали побічних шкірних реакцій і не впливали на параметри системного згортання крові [20].

У низці порівняльних досліджень було проаналізовано вплив гепаринового гелю в дозі 1000 МО/г у пацієнтів із різними судинними захворюваннями, включаючи ХВН і варикозні виразки. Отримані результати свідчать, що хворі, які застосовували гепариновий гель, демонстрували більш виражене покращення стану порівняно з тими, хто лікувався кремом на основі мукополі­сахаридів або комбінованим гелем, що містив гепарин, есцинат та есенціальні фосфоліпіди. Особливо помітне зменшення відзначалося щодо таких симптомів, як відчуття важкості в ногах, зміни шкіри, еритема та біль, спричинений гема­томами. Ці дані свідчать про перевагу гепаринового гелю в купіруванні характерних проявів венозних розладів [21].

Стандартною схемою зовнішнього застосування гепариновмісних засобів при ВХ є використання гелю з концентрацією гепарину 1000 МО/г (наприклад, препарат Ліотон, широко відомий на фармацевтичному ринку України), який наносять на уражені ділянки шкіри 2-3 рази на добу. Засіб слід наносити легкими масажними рухами, уникаючи його потрапляння на відкриті рани або слизові оболонки. Тривалість курсу терапії залежить від інтенсивності клінічних проявів та відповіді на лікування. У випадках, коли варикоз ускладнюється тромбозом поверхневих вен або проявами посттромботичного синдрому, рекомендовано продовжити застосування гелю в межах комплексного лікування [20].

Таким чином, менеджмент ВХ у жінок репродуктивного віку ­потребує комплексного підходу до ­лікування, де топічні гепаринові гелі (зокрема, Ліотон) відіграють важливу роль у зменшенні ­симптомів з­ахворювання та покращенні якості життя пацієнток.

Список літератури – у редакції

Підготувала Ірина Неміш