Застосування залізовмісних добавок у жінок із виснаженими запасами заліза:
від ранніх термінів вагітності до післяпологового періоду

У статті представлено результати багатоетнічного когортного дослідження за участю 573 вагітних, метою якого було оцінити вплив рекомендацій щодо застосування залізовмісних добавок у жінок із рівнем сироваткового феритину <20 мкг/л на ранніх термінах вагітності на їх прихильність до ­суплементації, а також визначити фактори, пов’язані зі змінами статусу заліза за різними показниками до 14-го тижня післяпологового періоду. Відповідно до отриманих результатів встановлено, що серед жінок, яким рекомендували прийом залізовмісних добавок, відзначалося як підвищення частоти їх використання, так і ­покращення статусу заліза від моменту включення в дослідження до післяпологового візиту. ­Факторами, пов’язаними зі зміною статусу заліза, були характер харчування, застосування добавок, етнічне ­походження, паритет і післяпологова кровотеча.

Ключові слова: дефіцит заліза, залізодефіцитна анемія, гестаційна анемія, статус заліза, вагітність, сироватковий феритин, суплементація, залізовмісні добавки.

Залізо відіграє ключову роль у багатьох фізіо­логічних і клітинних процесах, а дефіцит заліза (ДЗ) може мати різноманітні несприятливі наслідки для здоров’я. Тривалий ДЗ призводить до виснаження запасів заліза, що зазвичай визначається низькою концентрацією сироваткового феритину (СФ), і виникнення залізодефіцитної анемії (ЗДА) [1]. Під час вагітності потреба в залізі зростає втричі у зв’язку зі збільшенням об’єму еритроцитарної маси матері, а також необхідністю забезпечення росту плода та плаценти [2, 3]. Гестаційна анемія пов’язана з материнською, пери- та неонатальною смертністю, низькою масою тіла при народженні та передчасними пологами [1, 4, 5]. У вагітних оцінка рівня СФ може бути ускладнена наявністю інфекцій, запальних процесів та фізіологічних змін, пов’язаних із гестацією [3, 6-8], тому показники розчинного рецептора трансферину (sTfR) і загальний вміст заліза в організмі вважаються більш надійними маркерами статусу заліза.

Міжнародні рекомендації щодо профілактики гестаційної анемії, зокрема рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров’я, передбачають щоденне або інтермітуюче застосування заліза залежно від рівня ризику анемії в конкретній попу­ляції ­[9-11]. Норвезькі рекомендації щодо допологового нагляду за останні десятиліття змінювалися кілька разів. З 1995 року жінкам на ранніх термінах вагітності рекомендовано визначати рівні СФ та гемо­глобіну (Hb) і призначати залізовмісні препарати при СФ <60 мкг/л [16]. У 2005 році настанови було переглянуто: скринінг обмежувався визначенням Hb, а суплементація призначалася лише у випадках анемії [12-17]. У 2018 році рекомендації знову оновили: на першому антенатальному візиті передбачалося визначення як СФ, так і Hb, а залізо­вмісні добавки рекомендовано застосовувати при СФ <70 мкг/л. Чинні настанови, орієн­товані на профілактику гестаційного та після­пологового ДЗ і ЗДА, базуються на систематичному огляді скандинавських досліджень, які продемонстрували, що прийом 40 мг заліза з 18-20-го тижня вагітності дозволяє запобігти розвитку ДЗ і ЗДА у понад 90% і 95% жінок відповідно як на момент пологів, так і впродовж 6-8 тижнів післяпологового періоду [18, 19].

Мета дослідження – оцінити вплив рекомендації щодо прийому залізовмісних добавок вагітними з рівнем СФ <20 мкг/л на ранніх термінах на їхню прихильність до суплементації, а також визначити фактори, пов’язані зі змінами статусу заліза за різними показниками до 14-го тижня після­пологового періоду.

Матеріали та методи дослідження

Дані популяційного багатоетнічного когортного дослідження STORK-G були зібрані у клініках охорони здоров’я матері й дитини, що надають первинну антенатальну допомогу, у трьох адміністративних районах м. Осло (Норвегія). Інформаційні матеріали та анкети були адаптовані й перекладені вісьмома мовами, а їхню якість перевірили двомов­­­­ні медичні працівники [21].

Участь у дослідженні брали вагітні жінки, які відповідали таким критеріям:

• проживали в одному з визначених районів;
• планували народжувати в одній із двох досліджуваних лікарень;
• перебували в терміні вагітності <20 тижнів;
• не мали захворювань, що вимагають інтенсивного стаціонарного спостереження під час вагітності;
• могли спілкуватися норвезькою або однією з восьми визначених мов;
• надали письмову інформовану згоду.

У багатоетнічне популяційне когортне дослідження було включено 823 здорових жінок на середньому терміні вагітності 15±3,4 тижня (візит при залученні в дослідження). Планові обстеження проводилися на 28-му тижні гестації (28±1,3 тижня) та приблизно через 3 місяці після пологів (13,9±2,4 тижня), що відповідає після­пологовому візиту.

Рекомендації щодо прийому залізовміснихдобавок

Жінкам із виснаженими запасами заліза (СФ <20 мкг/л) на момент залучення в дослідження надавали письмову інформацію про їхній рівень СФ, а також рекомендації щодо щоденного прийому залізовмісних добавок у дозі 30-50 мг/день.

Оцінювані параметри

Основними показниками, що підлягали діаг­ностиці, були:

• післяпологовий ДЗ, визначений як наявність хоча б одного з таких критеріїв:
  • концентрація СФ <15 мкг/л;
  • концентрація sTfR >4,4 мг/л;
  • загальний вміст заліза <0 мг/кг;
• анемія, визначена як рівень Hb <12,0 г/дл.

Також оцінювали динаміку концентрацій СФ, sTfR, загального вмісту заліза та Hb шляхом розрахунку різниці між значеннями під час післяпологового візиту та на момент залучення в дослідження.

Етапи класифікації вибірки

І етап – залежно від концентрації СФ на момент залучення жінок розподілили на дві групи, яким:

• рекомендовано застосування добавок (СФ <20 мкг/л);
• не рекомендовано застосування добавок (СФ ≥20 мкг/л).

ІІ етап – додатковий розподіл жінок із рівнем СФ ≥20 мкг/л на підгрупи: СФ 20-29 мкг/л, СФ 30-49 мкг/л, СФ 50-69 мкг/л, СФ >70 мкг/л.

ІІІ етап – вибірку класифікували за статусом заліза в післяпологовому періоді (на основі рівня СФ <15 мкг/л або ≥15 мкг/л): стабільно низький рівень; покращення; погіршення; стабільно високий рівень.

Ці групи відображають зміни статусу заліза (за рівнем СФ) від моменту залучення в дослідження до післяпологового періоду.

Соціодемографічні змінні

• Вік матері
• Паритет
• Індекс маси тіла (ІМТ) до вагітності
• Гестаційний вік
• Етнічна приналежність
• Соціально-­економічний статус

Змінні, пов’язані з метаболізмом заліза

• Медичний анамнез (три групи) [8]:
  • відсутність захворювань, пов’язаних з ­анемією або ДЗ;
  • наявність хронічного захворювання або прийом лікарських засобів, пов’язаних із ДЗ або нормохромною анемією;
  • наявність хронічного захворювання або прийом лікарських засобів, пов’язаних із ДЗ або гіпохромною анемією.
• Дієтарні звички оцінювалися за допомогою опитувальника на 28-му тижні гестації. Було виділено чотири дієтарні кластери за методом Ward’s [25]:
  • здоровий дієтарний патерн;
  • нездорові дієтарні патерни: три інші кластери з менш сприятливими дієтарними характеристиками.
• Запалення та корекція показників [8, 20]:
  • виключення жінок із підвищеним рівнем С-реактивного білка не вплинуло на серед­ні значення, медіани та поширеність ДЗ й анемії.

Пологові змінні, потенційно пов’язані з післяпологовим статусом заліза

Інформація про ускладнення під час пологів була отримана з лікарняної документації.

• Спосіб розродження класифікували як:
  • фізіологічні вагінальні пологи;
  • інструментальні вагінальні пологи;
  • плановий кесарів розтин;
  • екстрений кесарів розтин.
• Післяпологова крововтрата була розподілена за об’ємом: <500 мл і ≥500 мл (критерій після­пологової кровотечі [ППК]).
• Зведений індекс пологових ускладнень включав наявність хоча б одного з таких станів:
  • епізіотомія;
  • розрив промежини III-IV ступеня;
  • утруднені пологи;
  • ручне видалення плаценти.

З огляду на невелику кількість випадків у кожній окремій категорії, вищезазначені ускладнення були об’єднані в єдиний зведений показник.

Розмір вибірки

До фінальної вибірки були включені лише ті учасниці, у яких були доступні дані щодо рівня СФ за результатами обох візитів, що сформувало загальну вибірку з 573 жінок.

Статистичний аналіз

• Проведено багатовимірний логістичний регресійний аналіз для визначення факторів, пов’язаних зі статусом заліза (референтна група – «стабільно високий рівень»).
• Вибірку стратифіковано залежно від рекомендацій щодо прийому препаратів заліза:
  • лінійна регресія застосована для оцінки змін рівнів СФ, sTfR, загального вмісту ­заліза та Hb;
  • логістична регресія використана для оцінки ризику розвитку післяпологового ДЗ та анемії.
• Коригування моделей здійснювалося з урахуванням рівня СФ на момент залучення в ­дослідження.

Результати дослідження

На момент залучення в дослідження середній вік учасниць становив 29,7±4,8 року, а ІМТ до вагітності – 24,6±4,8 кг/м². Серед досліджуваних жінок 45% мали першу вагітність, а 62% мали етнічне походження з країн поза межами Західної Європи. Залізовмісні добавки були рекомендовані 252 (44%) жінкам зі зниженим рівнем заліза (СФ <20 мкг/л), із яких 204 (78%) учасниці належали до незахідноєвропейських етнічних груп.

У період від реєстрації на ранніх термінах до 28-го тижня гестації частка жінок, які повідомили про прийом залізовмісних добавок, зросла з 25 до 65% серед тих, кому вони були рекомендовані, та з 13 до 26% – серед жінок, які не отримали відповідної рекомендації. Крім того, на 28-му тижні вагітності більша частка використання добавок припадала на групу жінок із «покращенням» статусу заліза від моменту залучення до післяпологового періоду – 68% проти 55% у групі зі «стабільно низьким» статусом. Аналогічна тенденція відзначалася серед жінок зі «стабільно високим» рівнем заліза (29%) порівняно з тими, у кого було зафіксоване «погіршення» статусу (15%).

Вплив використання залізовмісних добавок

Динаміка концентрації СФ від моменту залучення на ранніх термінах вагітності до післяпологового візиту, стратифікована за п’ятьма групами відповідно до початкового рівня СФ, представлена на рисунку.

Рис. Зміна рівня СФ від моменту залучення в дослідження на ранніх термінах вагітності до післяпологового візиту

Серед жінок, яким було рекомендовано прийом залізовмісних добавок, медіана концентрації СФ достовірно зросла (p<0,001), тоді як в інших групах зафіксовано статистично значуще зниження цього показника (p<0,001 для всіх випадків). У ­результаті післяпологовий ДЗ, визначений як рівень СФ <15 мкг/л, спостерігався у приблизно 40% жінок у більшості груп, за винятком учасниць із початковим рівнем СФ ≥70 мкг/л, серед яких цей показник становив 24%. Поширеність після­пологового ДЗ серед жінок, яким було рекомендовано добавки, становила 44% за рівнем СФ, 25% – за sTfR і 28% – за загальним вмістом заліза, тоді як післяпологова анемія була виявлена у 31% жінок.

Згідно з результатами багатовимірного логіс­тичного регресійного аналізу, застосування залізовмісних добавок на 28-му тижні вагітності, порівняно з відсутністю прийому у групі зі «стабільно високим» статусом заліза, було достовірно асоційоване з підвищеною ймовірністю приналежності до групи зі «стабільно низьким» статусом заліза (відношення шансів [ВШ] 2,7; 95% довірчий інтервал [ДІ] 1,5-4,8; p<0,001) та ще вищою ймовірністю приналежності до групи з «покращенням» статусу заліза (ВШ 5,2; 95% ДІ 3,0-9,0; p<0,001). Натомість прийом залізовмісних препаратів був статистично значущо пов’язаний зі зниженою ймовірністю приналежності до групи з «погіршенням» статусу заліза (ВШ 0,3; 95% ДІ 0,2-0,6; p<0,001).

Стратифікований лінійний і логістичний регресійний аналіз виявив, що застосування залізо­вмісних добавок на 28-му тижні вагітності статис­­тично достовірно пов’язане з покращенням статусу заліза від моменту залучення до післяпологового періоду за показниками СФ, sTfR, загального вмісту заліза та рівня Hb (p<0,05-0,001). Вживання залізовмісних добавок також асоціювалося зі зниженими шансами розвитку післяпологового ДЗ, визначеного за рівнем СФ та загального вмісту заліза (p<0,05-0,001), як у жінок, яким було рекомендовано вживання добавок, так і в тих, хто не отримував таких рекомендацій. Однак у групі жінок із виснаженими запасами заліза (СФ <20 мкг/л на момент залучення) прийом добавок не продемонстрував статис­тично значущого зв’язку зі зниженням ризику після­пологового ДЗ за показником sTfR. Крім того, застосування добавок не виявило достовірного зв’язку зі зменшенням імовірності розвитку після­пологової анемії в жодній із досліджуваних груп. Найбільш стійка асоціація із прийомом залізовмісних добавок була виявлена зі змінами концентрації СФ та ­загального вмісту заліза.

Фактори, асоційовані зі змінами статусу заліза

Окрім відсутності прийому залізовмісних добавок нездоровий раціон харчування був достовірно пов’язаний із підвищеними шансами приналежності до груп зі «стабільно низьким» та «погіршеним» статусом заліза за рівнем СФ (ВШ 4,0 та 2,8 відповідно; p<0,01). ППК також асоціювалася зі зростанням ймовірності класифікації до вищезазначених груп (ВШ 5,4 та 4,7 відповідно; p≤0,01). Перша вагітність була пов’язана з нижчими шансами «покращення» (ВШ 0,5; p=0,03) та вищими шансами «­погіршення» (ВШ 2,7; p<0,01) статусу заліза за рівнем СФ. Крім того, південно­азіатське етнічне походження виявилося статистично достовірно пов’язаним як із вищими шансами приналежності до групи з «­покращенням» статусу заліза за рівнем СФ, так і до групи зі «­стабільно низьким» рівнем СФ.

Обговорення

У межах дослідження залізовмісні добавки були рекомендовані 44% вагітних через виснажені запаси заліза на момент залучення, причому більшість жінок (78%) були неєвропейського походження. У цій групі частота використання добавок зросла з 25 до 65%, що супроводжувалося підвищенням медіанного рівня СФ з 11 до 16 мкг/л. Натомість у групі жінок, які не отримували таких рекомендацій, спостерігалося зниження концентрації СФ.

Застосування залізовмісних добавок на 28-му тижні вагітності асоціювалося зі зниженими шансами «погіршення» та підвищеними шансами «покращення» статусу заліза за рівнем СФ та зниженим ризиком післяпологового ДЗ (за показниками рівня СФ і загального вмісту заліза) як у жінок, яким було рекомендовано добавки, так і в тих, хто не отримував таких рекомендацій. Однак застосування добавок не знижувало ймовірність розвитку післяпологової анемії або ДЗ за рівнем sTfR у жінок із виснаженими запасами заліза. Незалежними факторами, пов’язаними зі «стабільно низьким рівнем» та «погіршенням» статусу заліза, були перша вагітність, нездоровий раціон харчування, ППК, а також ­південноазіатське походження.

Попри низьку поширеність анемії (5,9%) [8], 89% жінок мали рівень СФ <70 мкг/л на момент залучення в дослідження, що відповідно до чинних норвезьких антенатальних рекомендацій є підставою для призначення залізовмісних добавок.

Отже, у дослідженні було вивчено вплив рекомендацій щодо застосування залізовмісних добавок вагітним жінкам із виснаженими запасами заліза, включаючи представниць важкоохоплюваних груп. Надання таких рекомендацій сприяло підвищенню частоти використання добавок та покращенню показників статусу заліза в період від моменту залучення в дослідження до післяпологового візиту. Натомість у жінок, які не отримували відповідних рекомендацій, у післяпологовому періоді спостерігалося погіршення статусу заліза. До ключових факторів, пов’язанх зі змінами статусу заліза, належали: дієтарне спожи­вання заліза, застосування залізовмісних добавок, етнічне походження, паритет та ППК.

Реферативний огляд підготувала Романа Бота

За матеріалами: Næss-­Andresen M.L., Jenum A.K., Berg J.P. et al. (2023) The impact of recommending iron supplements to women with depleted iron stores in early pregnancy on use of supplements, and factors associated with changes in iron status from early pregnancy to postpartum in amulti-­ethnic population-­based cohort. BMC Pregnancy Childbirth. May 13;23(1):350. doi: 10.1186/s12884-023-05668-5.