НПЗП у мультимодальній аналгезії після онкогінекологічних операцій:
сучасний погляд на проблему

Ефективний контроль болю після хірургічних втручань із приводу гінекологічних злоякісних новоутворень є критично важливим для відновлення пацієнток, проте сучасні підходи до знеболення суттєво різняться у різних медичних закладах. У цьому редакційному огляді узагальнено результати систематичного аналізу 46 рандомізованих контрольованих досліджень за участю понад 5000 пацієнток з метою визначення ролі нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) у післяопераційному менеджменті болю (Chiu S. et al., 2025). Встановлено, що жодна окрема анальгетична модальність не продемонструвала беззаперечної переваги, натомість мультимодальний підхід із включенням НПЗП забезпечував кращий контроль болю, що дозволяє зменшити потребу в опіоїдах. Результати огляду вказують на необхідність розробки стандартизованих клінічних настанов для забезпечення ефективного персоналізованого знеболення всім пацієнткам після онкогінекологічних операцій.

Ключові слова: післяопераційний біль, онкогінекологічна хірургія, мультимодальна аналгезія, нестероїдні протизапальні препарати, кеторолак.

Післяопераційний біль залишається однією з найбільш актуальних проблем сучасної онкогінекології. За даними міжнародних досліджень, неконтрольований больовий синдром після хірургічних втручань спостерігається у 85% пацієнток, що суттєво погіршує якість життя та впливає на перебіг відновного періоду [1]. На особливу увагу заслуговує той факт, що недостатній контроль болю є незалежним фактором ризику зниження задоволеності пацієнток лікуванням, подовження терміну госпіталізації, підвищення частоти повторних госпіталізацій та формування хронічного больового синдрому [2].

Онкогінекологічні операції характеризуються значною травматичністю та різноманітністю хірур­гічних підходів – від мінімально інвазивних лапароскопічних втручань до розширених циторедуктивних операцій при поширеному раку яєчників. Кожен тип втручання має свої особливості формування больового синдрому, що потребує індивідуалізованого підходу до його корекції [3]. При цьому сучасна парадигма знеболення перед­бачає відхід від монотерапії опіоїдами на користь мульти­модального підходу, де НПЗП ­посідають одне з ключових місць [4].

Доказова база застосування НПЗПв онкогінекології

Нещодавно опублікований у журналі Cancers систематичний огляд S. Chiu et al. (2025) узагальнив результати 46 рандомізованих контрольованих досліджень, що включали понад 5000 пацієнток після онкогінекологічних операцій [5]. Аналіз охопив ­хірургічні втручання з приводу раку шийки матки (n=1844), раку ендометрія (n=99), раку яєчників (n=158), а також неуточнених гінекологічних злоякісних новоутворень.

Серед усіх досліджуваних анальгетичних стратегій НПЗП були представлені у 23 випробуваннях, що свідчить про значний інтерес наукової спільноти до цього класу препаратів [5]. Механізм дії НПЗП базується на інгібуванні ферменту циклооксигенази (ЦОГ), що веде до зменшення синтезу проста­гландинів – ключових медіаторів запалення та болю. Це зумовлює особливу цінність НПЗП у контексті післяопераційного знеболення, де запальний компонент відіграє суттєву роль у формуванні больового синдрому.

Клінічна ефективність НПЗП

Результати систематичного аналізу продемонстрували, що застосування НПЗП дозволяє досягти статистично значущого зниження інтенсивності післяопераційного болю порівняно з контрольними групами. Це підтверджено даними кількох незалежних рандомізованих ­досліджень, проведених у різних країнах світу [5-9].

Важливим аспектом застосування НПЗП є їхня здатність зменшувати потребу в опіоїдних анальгетиках. Опіоїди, залишаючись наріжним каменем післяопераційного знеболення, асоціюються з низкою небажаних явищ: нудотою, закрепами, седацією, пригніченням дихання, а також ризиком формування залежності [10]. Тому альтернативна стратегія, яка дозволяє знизити дозу опіоїдів без компромісу щодо якості знеболення, має беззаперечну клінічну цінність.

Окремі дослідження засвідчили, що ­додавання НПЗП до схеми знеболення сприяло значу­­щому скороченню кумулятивного споживання опіоїдів у післяопераційному ­періоді [9, 11]. Це особливо актуально в контексті ­глобаль­ної проблеми надмірного призначення ­опіоїдів, яка набула масштабів епідемії в деяких країнах [12].

НПЗП як компонент мультимодальної аналгезії

Сучасна концепція мультимодальної аналгезії передбачає одночасне використання препаратів з різними механізмами дії для досягнення синергічного ефекту [4]. У цьому контексті НПЗП виступають важливим елементом комплексного підходу, доповнюючи дію опіоїдних анальгетиків та методи регіонарної анестезії.

Результати систематичного огляду переконливо свідчать: жодна окрема анальгетична модальність не продемонструвала беззаперечної переваги над іншими [5]. Натомість найкращі результати досягалися при комбінованому застосуванні різних підходів. Зокрема, поєднання НПЗП з опіоїдами забезпечувало адекватний контроль болю [13].

Мультифакторна природа післяопераційного болю з його ноцицептивним, запальним і нейропатичним компонентами потребує впливу на різні ланки больової сигналізації [3]. НПЗП, діючи пере­важно на периферичну запальну складову, ефективно доповнюють центральну дію опіоїдів, створюючи умови для більш повноцінного знеболення.

Особливості знеболення при різних онкогінекологічних втручаннях

Рак шийки матки

Радикальна гістеректомія з тазовою лімфаден­ектомією залишається стандартом лікування інвазивного раку шийки матки ранніх стадій. Ці операції характеризуються значною травма­тизацією тканин таза та потребують ретельного підходу до знеболення. Дослідження засвідчили ефективність НПЗП у зменшенні інтенсивності болю як у ранньому, так і в пізньому після­операційному періоді у цієї категорії пацієнток [5-8].

Рак яєчників

Циторедуктивні операції при поширеному раку яєчників належать до найбільш травматичних втручань в онкогінекології, нерідко включаючи резекцію кишечника, спленектомію, резекцію діафрагми та видалення очеревини. Тривалість таких операцій може сягати багатьох годин, а після­операційний больовий синдром відзначається особливою інтенсивністю [5]. НПЗП можуть застосовуватися як частина комплексної анальгетичної стратегії з урахуванням індивідуальних особливостей та обсягу втручання.

Мінімально інвазивна хірургія

Лапароскопічні та роботизовані операції асоціюються з меншою травматичністю порівняно з відкритими втручаннями, проте пов’язаний із ними больовий синдром також потребує адекватної корекції [14]. НПЗП у цьому контексті можуть використовуватися як базовий компонент знеболення, зменшуючи потребу в опіоїдах та сприяючи ранній активізації пацієнток.

Питання безпеки застосування НПЗП

Попри доведену ефективність застосування НПЗП в онкогінекології потребує зваженого підходу з урахуванням потенційних ризиків. До тради­ційних застережень належать гастро­інтестинальні, ренальні та кардіоваскулярні небажані явища, ­особливо в пацієнток із відповідними коморбідними станами [5].

Особливу увагу слід приділяти питанню безпеки НПЗП при операціях, що включають накладання анастомозів на кишечнику. Сучасні дані свідчать про підвищений ризик неспроможності анастомозу при застосуванні неселективних НПЗП [15]. Водночас селективні інгібітори ЦОГ-2 не продемонстрували статистично значущого зв’язку з цим ускладненням [16], що робить їх потенційно безпечнішим вибором у пацієнток після розширених циторедуктивних операцій.

Ретельний відбір пацієнток, моніторинг їхнього стану та врахування індивідуальних факторів ризику дозволяють мінімізувати ймовірність небажаних явищ і максимально реалізувати анальгетичний потенціал НПЗП [5].

Практичні аспекти застосування

На підставі аналізу наявної доказової бази можна сформулювати декілька практичних положень щодо застосування НПЗП в онкогінекологічній практиці:

• НПЗП слід розглядати як невід’ємний компонент мультимодальної аналгезії, а не як альтернативу іншим методам знеболення [4, 5];
• вибір конкретного препарату має враховувати індивідуальні особливості пацієнтки, характер втручання та наявність протипоказань;
• своєчасний початок застосування НПЗП – бажано ще до формування вираженого больового синдрому – дозволяє досягти кращого контролю болю.

Серед представників групи НПЗП, що застосовуються в онкогінекологічній практиці, на особливу увагу заслуговує кеторолак. Цей препарат характеризується вираженим анальгетичним ефектом, порівнянним із дією опіоїдів, що робить його цінним інструментом у схемах мультимодального знеболення. Важливо, що, за даними систематичного огляду, кеторолак не асоціювався зі статистично значущим підвищенням ризику неспроможності анастомозу на відміну від деяких інших неселективних НПЗП [15], що розширює можливості його застосування в пацієнток після розширених онкогінекологічних втручань.

Зазначена мультимодальна схема також передбачає регулярний моніторинг ефективності знеболення з використанням валідованих шкал оцінки болю (візуально-аналогова, числова рейтингова шкали) та своєчасну корекцію терапії за потреби [5].

Отже, НПЗП є важливим компонентом мультимодальної аналгезії після онкогінеко­логічних ­операцій [5]. Їх застосування дозволяє покращити контроль післяопераційного болю та зменшити потребу в опіоїдних анальгетиках. Оптимальні результати лікування досягаються при комбінованому використанні НПЗП з іншими анальгетичними модальностями в межах індивідуалізованого підходу до кожної пацієнтки.

Література

1. Chung J.W.Y., Lui J.C.Z. Postoperative pain management: study of patients’ level of pain and satisfaction with health care providers’ responsiveness to their reports of pain. Nurs Health Sci. 2003;5:13-21.

2. Gan T.J. Poorly controlled postoperative pain: prevalence, consequences, and prevention. J Pain Res. 2017;10:2287-2298.

3. Cheung C.K., Adeola J.O., Beutler S.S., Urman R.D. Postoperative pain management in enhanced recovery pathways. J Pain Res. 2022;15:123-135.

4. Dong W., An B., Wang Y., Cui X., Gan J. Effect of multimodal analgesia on gynecological cancer patients after radical resection. Am J Transl Res. 2021;15:2686-2693.

5. Chiu S., Staley H., Zhang X. et al. Postoperative Pain Following Gynecology Oncological Surgery: A Systematic Review by Tumor Site. Cancers. 2025;17:2718. doi:10.3390/cancers17162718.

6. Dong T., Cao X., Zhang Y., Wang Z., Li Y. Effect of flurbiprofen axetil on pain and cognitive dysfunction after radical operation of cervical cancer in elderly patients. Minerva Surg. 2022;77:525-527.

7. Liu X., Wang X., Zhao W. et al. A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of acute postoperative pain treatment using opioid analgesics with intravenous ibuprofen after radical cervical cancer surgery. Sci Rep. 2018;8:10161.

8. Ma W., Wang K., Du J., Luan J., Lou G. Multi-dose parecoxib provides an immunoprotective effect by balancing T helper 1 (Th1), Th2, Th17 and regulatory T cytokines following laparoscopy in patients with cervical cancer. Mol Med Rep. 2015;11:2999-3008.

9. Nong L., Sun Y., Tian Y., Li H., Li H. Effects of parecoxib on morphine analgesia after gynecology tumor operation: a randomized trial of parecoxib used in postsurgical pain management. J Surg Res. 2013;183:821-826.

10. Patel K., Shergill S., Vadivelu N., Rajput K. Analgesia for gynecologic oncologic surgeries: a narrative review. Curr Pain Headache Rep. 2022;26:1-13.

11. Tuncer S., Pirbudak L., Balat O., Capar M. Adding ketoprofen to intravenous patient-controlled analge­sia with tramadol after major gynecological cancer surgery: a double-blinded, randomized, placebo-controlled clinical trial. Eur J Gynaecol Oncol. 2003;24:181-184.

12. Bougie O., Blom J., Zhou G., Murji A., Thurston J. Use and misuse of opioid after gynecologic surgery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2022;85:23-34.

13. Samulak D., Michalska M., Gaca M. et al. ­Effici­ency of postoperative pain management after gynecologic oncological surgeries with the use of morphine + acetaminophen + ketoprofen versus morphine + meta­mizol + ketoprofen. Eur J Gynaecol Oncol. 2011;32:168-170.

14. Ohnesorge H., Günther V., Grünewald M., Maass N., Alkatout I. Postoperative pain management in obstetrics and gynecology. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2020;21:287-297.

15. Modasi A., Pace D., Godwin M., Smith C., Curtis B. NSAID administration post colorectal surgery increases anastomotic leak rate: systematic review/meta-analysis. Surg Endosc. 2019;33:879-885.

16. Clements T.W., van Gent J.M., Hatton G.E. et al. Is the use of nonsteroidal anti-inflammatories after bowel anastomosis in trauma safe? J Trauma Acute Care Surg. 2023; 94:678-683.

17. Lopez N., Gil-de-Miguel A., Pascual-Garcia R. et al. Hospitalization burden associated with malignant neoplasia and in situ carcinoma in vulva and vagina during a 5-year period (2009-2013) in Spain: an epidemiological study. Papillomavirus Res. 2018;5:80-86.

Підготувала Юлія Коваль