Роль комбінованої терапії кальцієм і вітаміном D при остеопорозі: сучасний стан проблеми та експертна оцінка

В оглядовій статті представлено результати дослідження італійської мультидисциплінарної експертної групи щодо ролі комбінованої терапії кальцієм і вітаміном D при остеопорозі. На основі аналізу сучасної літератури та клінічного досвіду експерти оцінили ефективність та безпеку такої терапії, розглянули поточні проблеми діагностики та лікування остеопорозу, а також запропонували шляхи їх вирішення. За ­результатами аналізу експерти рекомендують щоденний прийом комбінованих добавок кальцію та вітаміну D у більшості пацієнтів з остеопорозом, наголошуючи на необхідності індивідуального підходу до дозування.

остеопороз, остеопоротичні переломи, кальцій, вітамін D, паратиреоїдний гормон, ­мінеральна щільність кісткової тканини.

Остеопороз є однією з найпоширеніших хронічних патологій, що вражає понад 75 млн людей у США, Європі та Японії [1]. Пере­важно зустрічається в жінок у менопаузі та осіб старше 70 років. Це четверте за значимістю хронічне захворювання щодо впливу на інвалідність через остеопоротичні переломи (ОП), що суттєво знижують якість життя пацієнтів і створюють знач­ний економічний та соціальний тягар [2, 3].

Особливо небезпечними є ОП стегна та хребців, які пов’язані з підвищеною смертністю – близько 30-38% смертей після клінічного перелому стегна або хребців припадають саме на подію перелому [4-8]. За прогнозами, у шести найбільших європейських країнах (Франція, Німеччина, Італія, Іспанія, Велика Британія та Швеція) загальна кількість ОП зросте на 23% – з 2,7 млн у 2017 році до 3,3 млн у 2030 році. При цьому річна вартість медичних послуг, пов’язана з менеджментом цієї категорії пацієнтів, яка становила 37,5 млрд євро у 2017 році, як очікується, зросте до 2030 року на 27% [3].

Остеопороз діагностується шляхом вимірювання мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) за допомогою двоенергетичної рентгенівської абсорбціометрії (DXA) або в разі виявлення нетравматичних переломів стегна чи хребців. В останні роки все більше уваги приділяється профілактиці та лікуванню цього захворювання, особливо в контексті застосування комбінованої терапії кальцієм і вітаміном D [12-20].

Роль кальцію та вітаміну D у патофізіології остео­порозу є важливою. Швидкість кісткової резорбції також залежить від кальціємії, яка регулюється віссю «кальцій – паратиреоїдний гормон (ПТГ) – вітамін D» [21]. У разі гіпокальціємії ПТГ секретується і збільшує мобілізацію кальцію з кісток. ПТГ стимулює активацію вітаміну D, збільшуючи абсорбцію в кишечнику та ниркову реабсорбцію кальцію [22, 23], таким чином забезпечуючи його доступність для мінералізації кісток [24]. Вітамін D пригнічує секрецію ПТГ, зменшуючи ефект резорбції кісткової тканини [25]. Крім того, було помічено, що прийом вітаміну D ефективно пригнічує секрецію ПТГ і резорбцію кісткової тканини саме в поєднанні з кальцієм [26, 27]. Таким чином, для забезпечення ефективності лікування остеопорозу необхідно досягти оптимальних рівнів вітаміну D і кальцію [28-30].

Цей огляд базується на результатах дослідження італійської мультидисциплінарної групи експертів, до якої входили ендокринологи, кардіо­­логи, нефрологи, сімейні лікарі, геріатри та ревматологи. Експерти проаналізували поточну ситуацію з менеджментом остеопорозу в Італії на основі систематичного огляду літератури та власного клінічного досвіду.

Ефективність і механізми дії комбінованої терапії

Систематичний аналіз літератури переконливо підтверджує протипереломний ефект комбінованого прийому кальцію та вітаміну D, тоді як монотерапія вітаміном D часто виявляється неефективною. M.S. LeBoff et al. (2022), досліджуючи здорових чоловіків старше 50 років і жінок старше 55 років, показали, що сам по собі вітамін D не здатен знизити ризик переломів у здорового дорослого населення [32].

Метааналіз C.M. Weaver et al. (2016) продемонстрував зниження ризику переломів на 15% при комбінованому прийомі цих добавок у дорослих [33]. P. Yao et al. (2019) виявили, що в групі осіб, які отримували комбіновані добавки, на кожні 10,0 нг/мл підвищення рівня вітаміну D припадало зниження загальної частоти переломів на 7% і переломів стегна – на 20%. Довготривале спостереження показало, що щоденний прийом добавок упродовж приблизно 6 років знижував ризик будь-якого пере­­лому на 6% та перелому стегна – на 16% [31].

C. Liu et al. (2020) продемонстрували зниження частоти переломів стегна на 14% у жінок у пост­менопаузі з остеопорозом при застосуванні комбінованої терапії [34]. Додаткові дослідження підтвердили, що споживання кальцію разом із віта­міном D у достатній кількості знижує рівні ПТГ та підвищує МЩКТ.

Механізм дії комбінованої терапії має певні особливості. Так, недостатнє споживання кальцію призводить до підвищення рівня ПТГ, що викликає резорбцію кісткової тканини для підтримки нормального рівня кальцію в крові. Цей компенсаторний механізм може маскувати дефіцит кальцію при стандартному лабораторному обстеженні, оскільки рівень кальцію в плазмі залишається в межах норми навіть при значному дефіциті його споживання. Комбінована терапія кальцієм і вітаміном D ефективно знижує рівень ПТГ, зменшуючи таким чином резорбцію кісткової тканини та запобігаючи втраті кісткової маси.

Рекомендації щодо дозування та клінічне застосування

Цільові рівні та дозування

Згідно з рекомендаціями Італійського товариства з остеопорозу, захворювань скелета та обміну речовин (SIOMMMS), концентрація 25-гідрокси­вітаміну D [25(OH)D] у сироватці крові має підтримуватися на рівні 20-50 нг/мл у загальній популяції та 30-50 нг/мл – у пацієнтів із ризиком переломів або в тих, хто отримує антиостеопоротичне лікування [37]. При рівнях <30 нг/мл показане обов’язкове призначення добавок вітаміну D.

Рекомендоване споживання кальцію диференціюється залежно від категорії пацієнтів. Для загальної популяції рекомендована доза становить 800-1000 мг/день, тоді як для жінок у постменопаузі та чоловіків віком >65 років доза підвищується до 1200 мг/день [13]. Особливо важливим є забезпечення адекватного споживання кальцію при призначенні антиостеопоротичної терапії.

Особливості застосування

При застосуванні добавок кальцію оптимальною одноразовою дозою вважається 600 мг, оскільки всмоктування різко знижується при вищих дозах [51, 52]. Це пов’язано зі здатністю шлунково-­кишкового тракту ефективно абсорбувати кальцій при максимальній дозі 500-600 мг за один прийом. Вищі дози добавок кальцію слід розділяти та приймати кілька разів на день [38, 53].

Рекомендована доза вітаміну D становить 800-2000 МО/день у пацієнтів із гіповітамінозом D та кандидатів на лікування остеопорозу. Експерти відзначають перевагу щоденного прийому над болюсним застосуванням, оскільки це краще імітує фізіологічний стан і забезпечує стабільніший терапевтичний ефект.

Моніторинг терапії

У пацієнтів, які отримують комбіновану терапію, рекомендоване комплексне спостереження, яке включає визначення рівнів ПТГ, моніторинг 24-годинної екскреції кальцію із сечею, контроль рівнів 25(OH)D, а також оцінку загального споживання кальцію з урахуванням як дієтичних джерел, так і добавок.

Особливості призначення

При призначенні терапії необхідно проводити комплексне обстеження пацієнта, враховуючи базове споживання кальцію з їжею, особливості нир­кової абсорбції та екскреції кальцію, присутність у раціоні продуктів, які можуть впливати на його всмоктування, а також наявність інди­відуальних факторів ризику його дефіциту, таких як целіакія або синдром мальабсорбції.

Безпечність терапії та роль системи охорони здоров’я

Серцево-­судинна безпека

Всебічний аналіз сучасних досліджень спростовує раніше висловлені побоювання щодо серцево-­судинного ризику при застосуванні комбінованої терапії кальцієм і вітаміном D. Клінічне дослідження VITAL не тільки показало відсутність негативного впливу на серцево-­судинну систему при тривалому застосуванні такої терапії, а й продемонструвало потенційні додаткові переваги у вигляді зниження загальної смертності від раку [60].

У дослідженні VIDA після медіани спостереження 3,3 року прийому добавок вітаміну D, незважаючи на значне підвищення концентрації 25(OH)D у сироватці крові (більш ніж на 20 нг/мл порівняно з плацебо), не було виявлено підвищення ризику серцево-­судинних захворювань, загальної смертності, інфаркту міокарда, інсульту, серцевої недостатності та венозної тромбоемболії [62].

K. Michaëlsson et al. (2013) додатково підтвердили, що споживання кальцію в діапазоні 600-1400 мг/день не асоційоване з підвищенням показників смерті від усіх причин, серцево-­судинних захворювань, ішемічної хвороби серця та інсульту [67].

Ризик нефролітіазу

Питання впливу комбінованої терапії на ризик утворення каменів у нирках було детально досліджено в кількох великих клінічних випробуваннях. Z. Malihi et al. (2019) показали, що навіть тривалий прийом високих доз вітаміну D (100 000 МО щомісячно протягом 3,3 року) не впливав на частоту виникнення каменів у нирках або гіперкальціємію [73].

E.N. Taylor et al. (2013) продемонстрували, що збільшене споживання кальцію як із молочних, так і з немолочних джерел незалежно пов’язане зі зниженням ризику утворення каменів у нирках [74]. При спостереженні протягом року за жінками у постменопаузі, які приймали 1000 мг кальцію та 400 МО вітаміну D щодня, не було виявлено значних змін у таких показниках, як [76]:

• 24-годинний рівень кальцію в сечі;
• концентрація кальцію в крові;
• частота утворення каменів у нирках (підтверджено безсимптомний літіаз лише у 1,9% пацієнтів).

Організація медичної допомоги

Сучасний підхід до ведення пацієнтів з остеопорозом вимагає створення ефективної системи взаємодії між різними ланками медичної допомоги [80, 82]. Іншим важливим компонентом є чітка система діагностики та моніторингу, що передбачає визначення МЩКТ, проведення візуалізаційних досліджень хребта, комплексну оцінку факторів ризику та виявлення можливих причин низької кісткової маси. Невід’ємною частиною менеджменту є використання стандартизованих інструментів оцінки ризику, таких як FRAX®, DeFRA та FRA-HS, які дозволяють об’єктивно оцінити ризик переломів та оптимізувати терапевтичні стратегії [83-87].

Отже, комбінований прийом добавок кальцію та ­вітаміну D демонструє ефективність для профілактики ОП, що реалізується через зниження рівнів ПТГ та запобігання резорбції кісткової тканини. Оптимальною є щоденна доза 600 мг кальцію в поєднанні з вітаміном D у більшості пацієнтів з остео­порозом, при цьому важливим є індивідуальний підхід до дозування. Сучасні дослідження спростовують побоювання щодо підвищення серцево-­судинного ризику або ризику нефролітіазу при правильно підібраній терапії. Необхідно підвищувати обізнаність як лікарів, так і пацієнтів щодо важливості адекватної терапії остеопорозу та дотримання режиму лікування.

Реферативний огляд підготувала Анна Сочнєва

За матеріалами: Carugo S., Vescini F., GiustiA. et al. (2024) The essential role of combined calcium and vitamin D supplementation in the osteoporosis scenario in Italy: Expert opinion paper. Arch Osteoporos 19, 99. https://doi.org/10.1007/s11657-024-01451-x.

Довідка від редакції

Азвестів (виробництво АТ «Київський вітамінний завод») є комбінованим лікарським засобом, який містить кальцій та вітамін D3 (холекальциферол). Механізм дії препарату полягає в регулюванні обміну кальцію в організмі. При тривалому застосуванні препарат знижує резорбцію та збільшує щільність кісткової тканини, поповнюючи нестачу кальцію і вітаміну D3 в організмі.

Показанням до застосування препарату Азвестів є профілактика та лікування дефіциту кальцію й/або вітаміну D у дорослих пацієнтів із виявленим ризиком, а також як доповнення до специфічної терапії остеопорозу.

Препарат приймають перорально по 1 таблетці двічі на добу, протягом півтори години після їди. Таблетки слід приймати, не розжовуючи та запиваючи склянкою води або соку. Тривалість лікування визначається лікарем індивідуально, залежно від ступеня тяжкості та перебігу захворювання.