Післяопераційний нагляд після кесаревого розтину: оновлені рекомендації ERAS 2025 року

Протоколи прискореного відновлення після кесаревого розтину охоплюють науково обґрунтовані втручання, спрямовані на покращення материнських і неонатальних результатів, а також досвіду пацієнток при одночасному зниженні витрат на медичну допомогу. Це перше оновлення рекомендацій Товариства прискореного відновлення після операції (Enhanced Recovery After Surgery Society, ERAS) щодо післяопераційного нагляду після кесаревого розтину, опублікованих у 2019 році.

Ключові слова: кесарів розтин, післяопераційний нагляд, прискорене відновлення після операції, протокол ERAS, раннє пиття та харчування, рання мобілізація, післяопераційна аналгезія, післяпологова анемія, венозна тромбоемболія.

Оновлений пошук літератури проводився у вересні 2024 року з використанням баз даних Embase, PubMed, MEDLINE, EBSCO CINAHL, Scopus та Web of Science. ­Цільові пошуки здійснювалися для виявлення відповідних статей, опублікованих після рекомендацій 2019 року, які оцінювали кожне післяопераційне втручання, зосереджуючися на рандомізованих клінічних дослідженнях і великих обсерваційних дослідженнях для максимізації доцільності та ­релевантності пошуку.

Раннє пиття та харчування

Питання оптимізації відновлення жінок після ­кесаревого розтину (КР), які одночасно передбачають нагляд за новонародженими, привернуло увагу клініцистів у всьому світі. Проте в цій галузі проведено мало якісних досліджень, і хоча більшість клініцистів вважають це корисним, необхідно врахувати кілька аспектів. Запровадження раннього харчування та пиття може принести користь пацієнтці, але це має бути збалансовано з іншими питаннями, такими як нудота, блювання та після­операційний ілеус, які можуть подовжити післяопераційне відновлення [13].

Використання вуглеводних напоїв до та одразу після операції було оцінено в кількох дослідженнях. Popivanov et al. виявили, що спорожнення шлунка не затримувалося передопераційними вуглеводними напоями, про що свідчить ультразвукове дослідження: це вказує на те, що ілеус та гастро­інтестинальні побічні ефекти не збільшуватимуться [13]. Такий висновок є важливим для раннього ­післяпологового харчування.

Добре проведене рандомізоване контрольоване дослідження (РКД) Liu et al. продемонструвало, що пацієнтки, які отримували ранні вуглеводні напої навіть у невеликому об’ємі (100 мл) після КР, відзначали менше тремтіння, кращу задоволеність наглядом та менше відчуття голоду і спраги порівняно з тими, хто отримував лише воду [14]. Хоча автори визнали, що клінічне значення важко оцінити через фактичні зміни температури тіла, що спостерігалися, не було зареєстровано несприятливих ефектів внаслідок вживання вуглеводного напою, і прийом більшого об’єму вуглеводних напоїв міг призвести до більшого ефекту.

Важливе дослідження Asmary et al. порівнювало раннє харчування з харчуванням на вимогу [15]. Не було різниці в первинному результаті у вигляді блювання протягом 24 год, хоча загальні показники були дуже низькими. Щодо вторинних результатів спостерігалися відмінності в часі до першого прийому їжі, активізації перистальтики кишечника та другого прийому їжі. Однак клінічне значення цих прискорених результатів залишається неясним. Важливо зазначити, що, схоже, немає вагомих доказів того, що слід утримувати від вживання їжі пацієнток, які бажають їсти протягом кількох годин після КР [3, 13-16].

Припинення внутрішньовенного введення рідин

Немає консенсусу щодо часу припинення внутрішньовенного (в/в) введення рідин за відсутності ускладнень. Консенсусна заява Товариства акушерської анестезії та перинатології (SOAP) щодо прискореного відновлення після КР стверджує, що штативи для в/в інфузій створюють перешкоду для мобілізації, і рекомендовано припинити в/в введення рідин після завершення інфузії окситоцину, коли пацієнтка переносить пероральні рідини і має адекватний діурез [17].

Канадські рекомендації стверджують, що після того, як пацієнтка переносить рідини без нудоти або блювання з адекватним діурезом та після завершення інфузії утеротоніків, в/в катетер можна видалити або промити фізрозчином чи гепарином. Крім того, припинення в/в введення рідин є рекомендованою метрикою для збору даних у канадських рекомендаціях, пов’язаних із прискореним відновленням після КР [18].

У систематичному огляді та метааналізі, що порівнювали групу прискореного відновлення з контрольною групою, раннє припинення в/в введення рідин було втручанням у шести дослідженнях [19-24]. Цільовий час припинення введення рідин і визначення початкової та кінцевої точок були різними у цих дослідженнях. Наприклад, введення рідин припиняли через 6 год [19], 12 год за переносимості 500 мл рідини перорально [20], о 8.00 першого післяопераційного дня або за пере­носимості >600 мл рідини перорально [24], й одне дослідження не визначало раннє припинення в/в введення рідин [22].

Враховуючи відсутність РКД у цій галузі, непослідовний час втручання та відсутність досліджень, що повідомляють про цей результат, раннє припинення в/в введення рідин наразі підтримується дуже низьким рівнем доказів.

Рання мобілізація

Іммобілізація в поєднанні з фізіологічними ефектами хірургічного втручання може порушувати гастроінтестинальну функцію, погіршувати фізичний стан та підвищувати ризик тромбо­емболії, що особливо актуально в пацієнток після КР [28-31]. Рання мобілізація, яка може передбачати кілька форм рухливості, таких як ходьба, вставання зі стільця або виконання вправ, настійно рекомендована після кількох типів хірургічних втручань [32-35]. На основі низької та помірної якості доказів рання мобілізація за інших типів хірургічних втручань може зменшувати ускладнення та тривалість перебування у стаціонарі [36, 37]. Нездатність пацієнтки мобілізуватися через 6 год після нейроаксіальної анестезії через слабкість ніг дає підстави провести медичний огляд для виключення неврологічних ускладнень, таких як гематома хребтового каналу [38].

Лише в одному проспективному когортному дослідженні вивчався зв’язок між ранньою мобілізацією та наслідками для пацієнток після КР [39]. Автори оцінювали зв’язок між кількістю зроблених кроків та ускладненнями. Кількість кроків, зроблених пацієнтками після КР в лікарні, асоціювалася зі зменшенням кількості ускладнень після виписки та продемонструвала тенденцію до зменшення такої при перебуванні у стаціонарі [39]. Це проспективне дослідження не виявило жодних пацієнт-залежних факторів, які б пояснювали такі відмінності.

Хоча докази, що свідчать про те, що рання мобілізація покращує наслідки у пацієнток після КР, є обмеженими та низької якості, існують вагомі докази того, що іммобілізація є фактором ризику розвитку тромбоемболії після пологів [40] та хірур­гічних втручань. Враховуючи підвищений ризик ускладнень, таких як тромбоемболія, після КР [41] та помірні докази зменшення частоти таких ускладнень [39], рекомендована рання мобілізація.

Раннє видалення сечового катетера

Нейроаксіальна аналгезія та анестезія часто супроводжуються встановленням сечового кате­­тера, що може асоціюватися із затримкою сечі та інфекцією сечовивідних шляхів. Методи регіонарної, спінальної або епідуральної анестезії можуть впливати на затримку сечі та час видалення катетера. Висловлювалася занепокоєність, що раннє видалення катетера може асоціюватися із затримкою сечі та необхідністю повторної катетеризації, особливо при застосуванні нейроаксіальних анестетиків із довготривалою дією, таких як інтратекальний або епідуральний морфін [42].

Використання нейроаксіальних опіоїдів коротшої дії, таких як фентаніл, може призводити до скорочення часу до видалення сечового катетера порівняно з використанням комбінації нейроаксіального морфіну та фентанілу. Однак небажане збільшення часу катетеризації після нейроаксіального введення морфіну має бути збалансоване з кращою післяопераційною аналгезією, включаючи зменшене споживання опіоїдів і подовжений час до першого запиту аналгезії, пов’язаною з його застосуванням [17, 18, 43, 44].

Рутинні протоколи нагляду після КР передбачають, що видалення катетера має відбуватися протягом перших 24 год. Обґрунтування цього може бути пов’язане з функцією сечового міхура після нейроаксіальної анестезії або з передбачуваною перевагою відсутності потреби відвідувати туалет протягом перших 24 год. У багатьох випадках протоколи прискореного відновлення рекомендують раннє видалення катетера через 6 год. РКД, проведене в Індії, показало, що в контексті нейроаксіальних опіоїдів із довготривалою дією раннє видалення катетера сприяло підвищенню показників задоволеності ­пацієнтів та більш ранній виписці [45].

Два дослідження, одне в Нігерії та одне в Ірані, були спрямовані на конкретне вивчення раннього видалення сечових катетерів за відсутності введення нейроаксіальних опіоїдів із довготривалою дією. Ці дослідження продемонстрували переваги видалення катетера через 12 та 6 год після операції порівняно з рутинним його видаленням через 24 год, включаючи зменшення частоти мікроскопічної бактеріурії та часу до відновлення пересування [46, 47].

РКД у Малайзії, яке розподілило 400 пацієнток після КР після спінальної анестезії з фентанілом (­ненейроаксіальним опіоїдом довготривалої дії/морфіном) на групи рутинної катетеризації або самостійного спорожнення сечового міхура, показало, що хірургічні втручання не призводили до більшої кількості ускладнень, а показники задоволеності матерів були значно вищими в групі само­стійного спорожнення [48]. Крім того, час до сечо­випускання та відновлення ходьби був значно коротшим у групі самостійного спорожнення. Результати цього дослідження можуть змінити клінічну практику, але потрібні додаткові дослідження, особливо такі, що використовують сучасні дози опіоїдів із довготривалою дією.

У контексті нейроаксіального введення морфіну раннє видалення сечового катетера через 6-12 год після операції, коли пацієнтка почала ходити, ймовірно, сприятиме підвищенню її задоволеності без негативного впливу на функцію сечового міхура. Проте точний час видалення катетера у пацієнток після КР після нейроаксіального введення морфіну потребує подальшого дослідження.

Плановий прийом парацетамолу та нестероїдних протизапальних препаратів з опіоїдами для екстреного знеболення

Для покращення якості післяопераційної аналгезії після КР консенсусними рекомендаціями Робочої групи процедурно-специфічного після­операційного управління болем, Американського коледжу акушерів і гінекологів і Товариства акушерської анестезії та перинатології рекомендовано комплекс заходів, який забезпечує плановий пер­оральний прийом парацетамолу та нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) із можливістю застосування пероральних опіоїдів для екстреного знеболення [17, 43, 49]. Крім того, цей підхід підтримується для нагляду за дорослими пацієнтами хірургічного профілю в рекомендаціях, створених Американським товариством болю разом з організаціями-партнерами і Національним інститутом охорони здоров’я та якості нагляду [50, 51].

Існує дуже обмежена кількість якісних доказів щодо ефективності монотерапії для післяопераційної аналгезії після КР. Високоякісні докази, головним чином із Кокранівського огляду, вказують на те, що ефективність комбінації парацетамолу з НПЗП є вищою, ніж їх монотерапевтичних аналогів, для післяопераційної аналгезії після не­акушерських хірургічних втручань [54]. Цей огляд ефективності одноразових доз анальгетиків для полегшення гострого післяопераційного болю при всіх типах хірургічних втручань у дорослих включав 460 подвійних сліпих РКД за участю близько 50 тис. пацієнтів.

Для максимального полегшення болю щонайменше на 50% протягом 4-6 год дози ібупрофену 200 мг та 400 мг відповідали кількості пацієнтів, яких необхідно пролікувати (NNT) 2,9 та 2,5 відповідно, що зіставно з іншими НПЗП та інгібіторами циклооксигенази 2. Комбінація 1000 мг парацетамолу та 400 мг ібупрофену показала найкращу ефективність із найнижчими показниками побічних ефектів. Крім того, вона характеризувалася вищою ефективністю, ніж при застосуванні препаратів як монотерапії, і була кращою за комбінації парацетамолу 1000 мг з опіоїдами [54].

РКД за участю 204 пацієнток після КР під спінальною анестезією показало, що споживання анальгетиків для екстреного знеболення було порівнянним між групами, які отримували диклофенак ректально разом із в/в парацетамолом або трамадолом післяопераційно [60]. Показники болю були низькими в обох групах у різні часові інтервали із задовільним контролем болю. Нудота була значно вищою в групі трамадолу порівняно з групою пара­цетамолу. Застосування НПЗП може бути доцільним у пацієнток із гіпертензивними розладами ­вагітності [49].

Опіоїдна монотерапія не є кращою за комбінацію парацетамолу з НПЗП. Метааналіз 47 досліджень, переважно оцінених як докази низької якості, дійшов висновку, що порівняно з аналгезією без опіоїдів регулярне призначення опіоїдів не зменшувало інтенсивність болю в перший день після виписки, але збільшувало побічні ефекти [65]. Якщо є необхідність в опіоїдах, їх слід використовувати в найнижчій ефективній дозі й найкоротшим курсом із рекомендацією медичного огляду, якщо залишається потреба в їх регулярному використанні понад три дні [66].

Консенсусні рекомендації кількох національних організацій та результати досліджень підтримують покроковий мультимодальний підхід до аналгезії після КР, який має включати плановий прийом пара­цетамолу та НПЗП із пероральними опіоїдами для екстреного знеболення. Пацієнтки повинні мати доступ до високоякісної інформації про управління післяопераційним болем.

Протокол купірування побічних ефектів

Побічні ефекти, такі як нудота, тремтіння і свербіж, є поширеними після всіх видів анестезії для КР. Частота цих небажаних явищ варіюється залежно від визначень та методології дослідження, але повідомлялося про них у близько 80-85% пацієнток після КР [77-80]. Клінічно значуще пригнічення дихання після сучасних стратегій дозування нейро­аксіальних опіоїдів із довготривалою дією є рідкісним, але серйозним побічним ефектом, що вражає приблизно 1,5 на 10 тис. пацієнток після КР [81].

Оскільки більшість досліджень зосереджуються на профілактиці нудоти, існує мало даних для вибору найкращого купіруючого протиблювотного засобу у цьому контексті, але доступний подібний спектр фармацевтичних варіантів, включаючи антагоністи 5-HT3-рецепторів, антагоністи дофаміну, антихолінергічні засоби, антигістамінні препарати та кортикостероїди [82]. У пацієнток, які не отримували профілактику, антагоністи 5-HT3-рецепторів, такі як ондансетрон, є препаратами першої лінії лікування і вважаються безпечними в післяпологовому періоді у протиблювотних дозах [83-86].

Для купірування тремтіння під час і після КР найсильніші докази існують для дексмедетомідину та трамадолу, але інші варіанти включають налбуфін і меперидин [88-90]. Профілактика свербежу після КР була ретельно вивчена. Мережевий мета­аналіз продемонстрував, що серед медикаментозних втручань, які можуть бути безпечними в після­пологовому періоді, втручання з підтверджуючими доказами включають антагоністи опіоїдів, агоністи-­антагоністи опіоїдів та антагоністи серотоніну [80]. Пригнічення дихання потребує термінової оцінки стану та менеджменту відповідно навченим медичним персоналом; за необхідності можуть бути введені антидоти для усунення дії препаратів, зокрема налоксон [91].

Раннє розпізнавання та управління побічними ефектами, пов’язаними з анестезією, може покращити якість відновлення, досвід пацієнток і задоволеність наглядом після КР.

Профілактика венозної тромбоемболії

Оцінювана частота післяпологової венозної тромбо­емболії (ВТЕ) коливається від 0,5 до 2,0 на 1000 вагітностей [92-97]. Метааналіз 32 проспективних досліджень ВТЕ після КР виявив об’єднану частоту 2,6 на 1000 вагітностей [98]. Варіанти профілактики ВТЕ після КР включають механічні (рання ходьба, компресійні панчохи, пневматичні компресійні пристрої) та фармакологічні (нефракціонований і низькомолекулярний гепарин) методи.

Оновлений Кокранівський огляд 2021 року щодо профілактики ВТЕ серед 3839 вагітних високого ризику не виявив різниці в симптомних епізодах ВТЕ при порівнянні гепарину з плацебо [99]. Фармакологічна профілактика ВТЕ після КР асоціювалася з вищими показниками розходження рани та гематом [99-102]. Для створення оптимальних протоколів фармакологічної тромбопрофілактики розроблено моделі стратифікації ризику для прогнозування ВТЕ після КР, але наразі вони не були адекватно вивчені [103].

Рання мобілізація та профілактика дегідратації в ранньому післяпологовому періоді можуть ­допомогти зменшити ризик ВТЕ, хоча докази, що підтримують ці заходи, обмежені. Велике ретро­спективне дослідження материнських смертей з 2007 по 2012 рік виявило значне зменшення летальності, пов’язаної з тромбоемболією легеневої артерії після КР, у результаті запровадження стратегії універсальної тромбопрофілактики з використанням пневматичних компресійних пристроїв [104].

Механічна профілактика, така як носіння компре­сійних панчіх та використання пневматичних компресійних пристроїв, є доступними і безпечними втручаннями для запобігання ВТЕ, які слід використовувати в осіб після КР, поки вони повністю не відновлять рухливість. Універсальна фармакологічна профілактика ВТЕ в осіб після КР наразі не рекомендована.

Корекція післяопераційної анемії

Материнська анемія визначається як рівень гемоглобіну <11 г/дл у І та ІІІ триместрах вагітності та <10,5 г/дл – у ІІ триместрі [105]. Оптимальні граничні значення рівнів гемоглобіну та гематокриту для післяпологової анемії менш чітко визначені. Консенсусні заяви різних профільних організацій пропонували користуватися визначенням для невагітних дорослих після пологів, тоді як інші організації – зберігати визначення для ІІІ триместру до стабілізації фізіології вагітності через 6-8 тижнів після пологів [106-108].

Поширеність післяпологової анемії варіюється залежно від визначення, але, за оцінками, вражає від 10 до 30% породіль у США [106, 109, 110]. Най­сильнішими факторами ризику післяпологової анемії є післяпологова кровотеча та передпологова анемія [109, 112]. Наслідки післяпологової анемії включають вищі показники втоми, післяпологових інфекцій, розладів психічного здоров’я та порушення загоєння ран [106, 107, 113].

Раннє розпізнавання є важливим кроком до корекції анемії. Варіанти лікування включають добавки заліза пероральним або в/в шляхом, при цьому переливання крові зарезервовано для більш тяжких випадків на індивідуалізованій основі [108, 114, 115].

Нещодавній метааналіз РКД продемонстрував значне підвищення концентрації гемоглобіну через 6 тижнів після пологів при в/в введенні заліза порівняно з пероральними формами за післяпологової анемії [116]. Режими лікування й прихильність варіювалися між дослідженнями, і дані про вплив терапії на втому та стан психічного здоров’я були обмеженими.

Необхідні консенсусні рекомендації для встановлення порогових значень післяпологової анемії, які вимагають лікування, оптимального його часу та стратегії дозування. Існують високоякісні докази того, що добавки заліза в післяпологовому періоді підвищують рівні заліза та гемоглобіну, хоча дані про те, чи сприяє це прискореному післяпологовому відновленню, є обмеженими.

Підтримка та навчання грудного вигодовування

Досвід щодо грудного вигодовування визначено як ключову сферу післяпологового відновлення як в умовах стаціонару, так і амбулаторно [118, 119]. Показники раннього та довгострокового успішного грудного вигодовування є бажаними метриками якості [120]. Ранній контакт «шкіра до шкіри» та труднощі з годуванням у безпосередньому післяопераційному періоді серед немовлят, народжених шляхом КР, можуть впливати на ці результати [121].

Програми прискореного відновлення після КР сприяють ранньому контакту «шкіра до шкіри» та ранньому початку грудного вигодовування. Однак до- і післяпологове навчання й консультування також відіграють ключову роль у продовженні успіху та досягненні довго­строкового виключного грудного вигодовування. Систематичний огляд виявив, що батьківська освіта, підтримка медичних працівників і зв’язок «мати – немовля» були значно асоційовані з ініціацією та успіхом виключного грудного вигодовування [125].

Посилення освіти в дородовому періоді про важливість грудного вигодовування, ранній контакт «шкіра до шкіри» та консультування, підтримка і навчання грудного вигодовування в після­пологовому періоді [130] за участю спеціалізованого персоналу з комплексною оцінкою практики можуть оптимізувати результати грудного вигодовування у пацієнток після КР.

Сприяння періодам відпочинку

Сприяння відпочинку після КР вважається ключовим аспектом відновлення, хоча обмежені докази безпосередньо підтримують його переваги. Втома після КР може мати негативні наслідки для когнітивної функції, настрою, управління болем та зв’язку «мати – дитина». Заохочення відпочинку та оптимізація сну можуть покращити емоційне благополуччя та підвищити задоволеність пацієнток [17, 131-133].

Хоча рання мобілізація допомагає зменшити ризик ВТЕ, покращує функцію кишечника та скорочує тривалість перебування в лікарні, визнається необхідність балансування між відпочинком та активністю. Потенційні переваги включення періодів відпочинку до стандартів нагляду після КР базуються на оцінках задоволеності пацієнтів та узгоджуються з ширшим розумінням фізіологічних і психологічних аспектів відновлення [17, 132, 134].

SOAP підтримує заходи для оптимізації відпочинку шляхом групування втручань [17], таких як координація оцінки життєво важливих показників із прийомом ліків. Крім того, рекомендовано проводити пацієнт-адаптований післяопераційний моніторинг для мінімізації порушень і забезпечення тривалих періодів безперервного відпочинку. Відсутність сну після КР пов’язана з кількома негативними наслідками, включаючи післяпологову депресію, головний біль, промежинний біль, біль у спині, біль від розрізу, мастит і труднощі з грудним вигодовуванням [135-137].

Хоча сприяння періодам відпочинку для прискорення відновлення після КР є важливою пацієнт-­орієнтованою практикою, докази, що безпосередньо підтримують переваги сприяння відпочинку, відсутні. Потрібно більше досліджень для встановлення оптимальної частоти та тривалості періодів відпочинку, оцінки впливу сприяння відпочинку на різні материнські й нео­натальні наслідки та дослідження специфічних втручань, які можуть сприяти відпочинку, зберігаючи переваги ранньої мобілізації у пацієнток після КР.

Забезпечення пацієнт-орієнтованого переходу до виписки

Впровадження протоколів прискореного відновлення для КР асоціювалося зі скороченням тривалості перебування в лікарні [2, 16, 26]. Кілька досліджень вказують на те, що пацієнтки задоволені коротшою тривалістю перебування після впровадження методики прискореного відновлення після КР і відчувають себе підготовленими до коротшої тривалості перебування [26, 138]. Три невеликих РКД ранньої виписки після КР не виявили значних відмінностей у частоті інфікування місця розрізу, повторної госпіталізації, болю або задоволеності пацієнток [139-141].

Активне спостереження за ускладненнями після виписки після КР свідчить про те, що інфекції місця розрізу виникають приблизно у 10% пацієнток, понад 80% із яких розвиваються після виписки [142], що вказує на необхідність надання породіллям вичерпної інформації про нормальний перебіг після виписки, ознаки й симптоми інфекції, обмеження активності та інструкції щодо того, коли звертатися по медичну допомогу.

Систематичний огляд 30 РКД, що оцінювали планування виписки в різних групах пацієнтів та медичних спеціальностях, виявив, що подібна тактика може забезпечити невелике скорочення тривалості перебування, зниження ризику повторної госпіталізації для деяких груп пацієнтів і підвищення задоволеності з боку як пацієнтів, так і медичних працівників [144].

Чітке усне й письмове інформування про очікувану тривалість перебування у стаціонарі після КР (із гнучкістю зміни плану, якщо пацієнтки не відчувають себе готовими до виписки додому), управління післяопераційним болем та ресурси спільноти були визначені як важливі пацієнт-­детерміновані фактори для планування виписки після КР [138, 145].

Материнські й неонатальні контрольні списки виписки, що містять інституційні критерії виписки, і координація адміністративних завдань, направлень, обстежень, документації, освіти та консультування мають використовуватися для полегшення переходу пацієнтки до виписки, а стандартизовані письмові інструкції бажаною для пацієнтки мовою мають використовуватися для полегшення консультування з виписки.

Представлені вище рекомендовані після­операційні втручання мають розглядатися за відсутності протипоказань у пацієнток, яким виконують КР, для оптимізації післяпологового досвіду матерів, їх задоволеності наглядом та відновлення після оперативного втручання.

Реферативний огляд підготував Максим Голуб

За матеріалами: Sultan P., Monks D.T., Sharawi N.et al. Guidelines for postoperative care in cesareandelivery: Enhanced Recovery After Surgery Societyrecommendations (part 3), 2025 update. Am J Obstet Gynecol. 2025. doi: 10.1016/j.ajog.2025.01.038.