Метаболический синдром: взгляд терапевта

Метаболический синдром – одна из наиболее актуальных проблем современной медицины. В статье отражены этапы развития концепции этой патологии, представлены критерии диагностики и принципы лечения.

Ключевые слова: метаболический синдром, инсулинорезистентность, ожирение, артериальная гипертензия.

Метаболический синдром (МС) – это комплекс взаимосвязанных патологических состояний, главными из которых являются инсулинорезистентность, ожирение, дислипопротеинемия, артериальная гипертензия (АГ).

Понятие «метаболический синдром» – это проявление современной тенденции развития патологии человека, предполагающей сочетание болезней и синдромов, которым присущи полиэтиологичность, полипатогенетичность, полиморфность клинических проявлений. МС является основой поражения практически всех органов и систем, предиктором развития сердечно-сосудистых болезней и сахарного диабета (СД) 2-го типа. Вместе с тем МС – это плата человека за нерациональный образ жизни, гиподинамию, переедание, курение, злоупотребление алкоголем, варварское использование достижений цивилизации.

История вопроса

Изучение данной патологии началось в 1966 г., когда J. Cammus предложил термин «метаболический трисиндром» для обозначения сочетания у одного больного гипертриглицеридемии, инсулиннезависимого СД и подагры. Год спустя P. Avodaro et al. выдвинули гипотезу о существовании особого синдрома, отметив частое сочетание и взаимосвязь СД с гиперлипидемией и умеренным ожирением. H. Mehnert в 1968 г. назвал сочетание СД, АГ и дислипопротеинемии синдромом изобилия. M. Hanefeld и W. Leonhardt в 1980 г. предложили термин «метаболический синдром». В начале 80-х годов многие авторы отмечали взаимосвязь между АГ, гиперлипидемией, гиперинсулинемией и ожирением.

Однако несмотря на все эти публикации и уже почти 20-летнюю историю проблемы, основоположником концепции новой патологии – метаболического синдрома – считается профессор Стэнфордского университета Джеральд Ривен (G. M. Reaven). Он опубликовал статью «Роль инсулинорезистентности в болезнях человека» и предложил термин «синдром Х» [1]. Дж. Ривен считал инсулинорезистентность объеди­няющим патогенетическим механизмом АГ, СД и атеросклероза, а абдоминальное ожирение – обязательным компонентом этой патологии. В результате многолетнего изучения Дж. Ривен разработал собственную концепцию развития МС (рис. 1).

Рис. 1. Концепция синдрома Х (Reaven G.M., 1997)

 

Рис. 1. Концепция синдрома Х (Reaven G.M., 1997)

За время существования этой концепции для обозначения МС было предложено множество названий: полиметаболический синдром, метаболический трисиндром, синдром изобилия, синдром хорошей жизни, частичная липодистрофия, метаболический синдром, синдром Х, смертельный квартет, гормонально-метаболический синдром, генерализованная сердечно-сосудистая метаболическая болезнь, метаболическая петля, синдром инсулинорезистентности.

Диагностические критерии метаболического синдрома

В 1998 г. консультативной группой ВОЗ по определению, классификации и диагностике СД были опубликованы первые диагностические критерии МС (табл. 1) [2]. Экспертами ВОЗ инсулинорезистентность признана обязательным критерием для определения этой патологии.

В 2001 г. были предложены критерии National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (АТР ІІІ) [3], в соответствии с которыми нет одного обязательного признака, а для постановки диагноза необходимо наличие каких-либо двух из пяти следующих признаков:

• абдоминальное ожирение (ОТ > 102 см у мужчин и > 88 см у женщин);
• триглицериды ≥ 1,7 ммоль/л;
• холестерин ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,3 ммоль/л у женщин;
• артериальное давление (АД) ≥ 130/85 мм рт. ст.;
• гликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л.

В 2005 г. экспертами Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation, IDF) [4] разработаны новые диагностические критерии, согласно которым абдоминальное ожирение является обязательным признаком МС (для европейцев ОТ > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин, что приблизительно соответствует ИМТ > 25 кг/м² у мужчин). Остальные критерии аналогичны предложенным АТР ІІІ.

В том же году еще один вариант критериев был рекомендован Американской кардиологической ассоциацией (American Heart Association, АНА) и Национальным институтом сердца, легких и крови США (National Heart, Lung and Blood Institute, NHLBI) [5]. Они отличаются от рекомендаций IDF отсутствием обязательного признака и величиной показателей, определяющих абдоминальное ожирение (ОТ > 102 см у мужчин и > 88 см у женщин, что соответствует ИМТ > 30 кг/м² у мужчин). Остальные критерии идентичны АТР ІІІ.

Дискуссия о необходимости обязательного критерия и о количественных показателях абдоминального ожирения продолжалась между экспертами IDF и АНА/NHLBI до 2009 г. и, наконец, был найден компромисс. На сегодняшний день диагностические критерии МС включают [6]:

• увеличение ОТ (определяется специфически для данной страны или популяции);
• триглицериды ≥ 1,7 ммоль/л или применение препаратов, снижающих уровень триглицеридов;
• холестерин ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,3 у женщин или применение препаратов, нормализирующих холестерин;
• АД ≥ 130/85 мм рт. ст. или применение антигипертензивных средств;
• гликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л или прием сахароснижающих препаратов.

Диагноз МС устанавливают на основании наличия трех из пяти перечисленных признаков, при этом отсутствует какой-либо один обязательный критерий.

Этиопатогенез метаболического синдрома

Среди причин развития МС основное значение имеет генетическая предрасположенность. Роль наследственных факторов подтверждена во многих экспериментальных исследованиях, были даже выведены животные с фенотипом МС. Кроме того, часто наблюдаются семейные случаи заболевания. В настоящее время доказана полигенность синдрома и обнаружены маркеры этой патологии, расположенные на хромосоме 1d21.

Кроме генетической предрасположенности, на развитие МС, безусловно, влияют эпигенетические факторы: экология (загрязнение окружающей среды); условия жизни (урбанизация, высокий экономический уровень страны); особенности образа жизни пациентов (гиподинамия, курение, употребление алкоголя и др.).

Инсулинорезистентность

Основу патогенеза МС составляет инсулинорезистентность. Это состояние представляет собой генетически обусловленную недостаточность биологического ответа тканей на инсулин. Механизм инсулинорезистентности заключается в пострецепторной блокаде инсулинзависимого транспортера глюкозы с последующим снижением ее усвоения тканями (прежде всего скелетными мышцами). По данным разных авторов, распространенность инсулинорезистентности в популяции составляет от 2 до 25 %.

Наиболее простым методом оценки инсулинорезистентности является определение индекса HOMA (Hоmeostasis Model Assessment). Первоначально для расчета этого показателя была предложена следующая формула:

 

 

 

Значение рассчитанного по этой формуле индекса НОМА < 6,0 натощак имело равенство специфичности для МС 84 %.

Сегодня для определения индекса НОМА используют другую формулу:

 

 

 

Норма индекса по этой формуле составляет < 3,0; значения выше свидетельствуют об инсулинорезистентности.

В пользу основной роли инсулинорезистентности в развитии МС свидетельствуют результаты популяционного исследования, проведенного в Италии (2002) с участием 888 пациентов в возрасте 40-79 лет [7]. Только 10 % участников этого испытания, у которых была инсулинорезистентность, не имели метаболических нарушений. Инсулинорезистентность выявлена у 58 % пациентов с АГ (АД > 160/95 мм рт. ст.); у 63 % – с гипер­урикемией; у 66 % – с нарушением толерантности к глюкозе; у 84 % – с СД 2-го типа; у 84 % – с гипертриглицеридемией (> 2,85 ммоль/л); у 88 % больных с низким уровнем холестерина ЛПВП.

Вследствие инсулинорезистентности активируется липолиз висцерального жира брюшины, что приводит к повышению концентрации свободных жирных кислот (СЖК). Последние с током крови поступают в печень, где происходит синтез триглицеридов. Выходя в кровь, эти вещества обусловливают гипертриглицеридемию, что клинически проявляется в виде гиперлипопротеинемии IV типа. СЖК становятся основой для синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), которые под действием печеночной липазы превращаются в липопротеины низкой плотности (ЛПНП), об­условливающие гиперлипопротеинемию ІІа или ІІб типа.

Связь инсулинорезистентности и гипергликемии осуществляется по типу замкнутого круга. Первым этапом является активация липолиза в жире брюшины с образованием СЖК. Поступившие в печень СЖК включаются в процесс глюконеогенеза, что приводит к гипергликемии. Повышение глюкозы в крови вызывает гиперинсулинемию, которая усугубляет явления инсулинорезистентности.

Ожирение

Ожирение – это избыточное содержание жировой ткани в организме. Ошибочно рассматривать ожирение как избыток общей массы тела по отношению к норме, рассчитанной статистически, поскольку увеличенная масса может образоваться не только за счет жира. Тем не менее в клинической практике обычно оценивают именно ИМТ и по нему судят о наличии и степени ожирения.

Норма содержания жира у мужчин составляет 15-20 %, у женщин – 20-25 %.

Для оценки типа и степени ожирения изучают ряд антропометрических показателей: ОТ, ОБ, индексы ОТ/ОБ, ОТ/рост (см), сагиттальный диаметр бедра (СДБ). Используют следующие формулы:

• общий объем жировой ткани (ОЖТ, л) = масса тела (кг) – рост (см) – 42,0;
• объем висцеральной жировой ткани (л) = 0,731 х СДБ (см) – 11,5;
• общая масса жировой ткани (МЖТ, кг) = ОЖТ (л) х 0,923.

Ожирение – это состояние, при котором масса жира на 15 % превышает идеальную или на 10 % – максимально допустимую.

Значительно чаще на практике используют определение ИМТ:

 

 

 

Специалистами общества по изучению ожирения (International Obesity Task Force, IOТF) предложены категории массы тела в зависимости от величины ИМТ (табл. 2).

Важное значение имеет не только степень, но и тип ожирения. В зависисмости от места преимущественного отложения жира выделяют такие типы ожирения:

• андроидный (центральный, абдоминальный): ОТ/ОБ > 0,9 для мужчин и > 0,8 для женщин;
• гиноидный (периферический, глютеофеморальный): ОТ/ОБ < 0,9 для мужчин и < 0,8 для женщин.

Андроидный, или мужской, тип ожирения является более неблагоприятным и ассоциируется с развитием многих болезней, в т.ч. и МС.

Таблица 2. Категории массы тела (IOТF)

На сегодняшний день ожирение приобрело характер мировой пандемии, наблюдается у 40-60 % лиц после 40 лет и уменьшает продолжительность жизни на 10-12 лет. Доказано, что ожирение является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, СД 2-го типа, патологии опорно-­двигательного аппарата и гепатобилиарной системы, онкологических заболеваний.

Развитие ожирения зависит от возраста, пола, расы, уровня образования и доходов, семейного положения, количества родов, характера питания, курения, употребления алкоголя, физической активности.

В патогенезе ожирения прослеживается два механизма:

• увеличение размеров адипоцитов вследствие накопления в них липидов;
• возрастание числа адипоцитов вследствие усиленного их образования из клеток-­предшественников – проадипоцитов.

Адипоциты выполняют две функции: депонирование энергетических субстратов (триглицеридов) и секрецию биологически активных веществ – гормонов (лептин, адипсин), простагландинов, интерлейкинов и др.

Связь ожирения и инсулинорезистентности показана на рисунке 2. Эта взаимосвязь представляет замкнутый круг: инсулинорезистентность обусловливает гиперинсулинемию, которая способствует развитию ожирения, в свою очередь усугубляющего инсулинорезистентность.

Рис. 2. Связь ожирения и инсулинорезистентности

 

Рис. 2. Связь ожирения и инсулинорезистентности

В отсутствие пищи происходит процесс липолиза, в ходе которого в адипоцитах продуцируется адипсин, стимулирующий центр голода в гипоталамусе. При поступлении пищи активируется липогенез и вырабатывается лептин, оказывающий стимулирующее действие на центр насыщения и ингибирующее – на центр голода. Ожирение обусловливает блокирование этой цепочки, и стимуляция центра насыщения не происходит, соответственно человек «переедает».

Артериальная гипертензия

Распространенность АГ среди взрослого населения составляет 30-35 %, у лиц старше 60 лет – 40-50 %. В 70-е годы прошлого века был описан феномен «половина-к половине-к половине». Расшифровывается эта формула таким образом: только половина живущих на Земле гипертоников знает о наличии у них АГ, только половина знающих о заболевании принимают лекарственные средства и только у половины из них терапия эффективна, т.е. АД находится под медикаментозным контролем. Этот феномен отражает истинное положение и сегодня.

В течение жизни у человека наблюдаются физио­логические изменения уровня АД. Так, у новорожденных АД составляет 70/50 мм рт. ст., в 1-3 года – 95/50 мм рт. ст. От 3 до 18 лет систолическое АД ежегодно повышается примерно на 2 мм рт. ст., а диастолическое – на 0,5-1 мм рт. ст., при этом темп повышения более значительный у мальчиков. После 18 лет уровень АД продолжает постепенно повышаться, причем несколько быстрее у женщин, к 60 годам АД у представителей обоих полов сравнивается. После 60 лет чаще растет систолическое АД – при сохранении нормального или даже сниженного уровня диастолического.

В 1999 г. Международное общество гипертензии (МОГ) и ВОЗ определили несколько категорий АД (табл. 3) [8].

АГ имеет огромное клиническое значение. В метаанализе Lewington et al. (2002) показано, что начиная с уровня 115/75 мм рт. ст. рост АД на каждые 20/10 мм рт. ст. обусловливает повышение риска сердечно-сосудистых осложнений в 2 раза [9]. Такие факторы, как СД, хроническая болезнь почек, инфаркт миокарда в анамнезе, ожирение, курение дополнительно повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний.

В 2007 г. Европейское общество кардиологов (ESС) совместно с Европейским обществом гипертензии (ESH) приняли концепцию изменчивого граничного уровня АД. Этот уровень определяется индивидуально, исходя из общего сердечно-сосудистого риска пациента. Для лиц, не имеющих отягощающих факторов, уровень нормального АД составляет < 140/90 мм рт. ст., при превышении этого значения следует начинать антигипертензивное лечение. Целевой уровень АД для пациентов высокого риска составляет < 130/80 мм рт. ст. [10].

Инсулинорезистентность и АГ объединяет общая генетическая детерминированность. Инсулинорезистентность способствует развитию АГ через гиперинсулинемию, которая усиливает выработку ангиотензина ІІ, приводит к гипертрофии мышечного слоя и интимы артерий, вызывает задержку натрия и воды, повышение сердечного выброса, периферическую вазоконстрикцию.

Метаболический синдром и беременность

Основные факторы, влияющие на перинатальный и материнский исходы беременности при МС таковы:

• ожирение;
• АГ;
• инсулинорезистентность, обусловливающая развитие гестационного диабета;
• связанные с инсулинорезистентностью гиперкоагуляция, тромботические осложнения.

А. Д. Макацария и соавт. (2015) провели исследование с участием 77 женщин в возрасте 25-42 года, соответствующих критериям МС. В акушерском анамнезе пациенток частота синдрома потери плода составила 84,4 %, плацентарной дисфункции – 71,4 %, преэклампсии средней тяжести и тяжелой – 75,3 % [11].

Далее они выделили две подгруппы участниц, которых целенаправленно наблюдали и лечили. При позднем начале лечения МС потеря плода произошла в пяти случаях, преждевременные роды – у 22,1 % женщин, преэклампсия средней тяжести – у 53,3 %, тяжелой степени – у 22,2 %, необходимость в проведении кесарева сечения возникла у 77,9 % беременных. В случае начала наблюдения и лечения пациенток с І триместра исходы были существенно лучше.

В процессе своего испытания А. Д. Макацария и соавт. показали ключевую роль дефицита прогестерона в развитии осложнений беременности у женщин с МС. У пациенток с висцеральным ожирением дефицит прогестерона обнаружен в 100 % случаев. Его последствиями были нарушение имплантации и инвазии трофобласта, выкидыши, потеря плода, преждевременные роды. В комплекс терапии беременным с ожирением и МС авторы включали утрожестан, учитывая его биоидентичность эндогенному прогестерону; метаболическую нейтральность; возможность применения до наступления беременности и на различных ее сроках; оптимальность вагинального пути введения.

Терапия метаболического синдрома

Целью терапии МС является предотвращение развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ишемической болезни сердца, и СД. Такое лечение предполагает:

• снижение массы тела (диета, физическая активность);
• нормализацию АД (модификация образа жизни, антигипертензивная терапия);
• снижение степени инсулинорезистентности и улучшение утилизации глюкозы (метформин);
• достижение нормогликемии;
• нормализацию липидного спектра крови.

В 2010 г. эксперты ВОЗ опубликовали специальный отчет по МС и стратегии здравоохранения по преодолению этой патологии [12]. В соответствии с их заключением МС представляет собой понятие, в котором внимание акцентировано на комплексных многофакторных проблемах здоровья. МС признан преморбидным состоянием, ввиду чего данная патология не может быть выявлена у лиц с уже установленным СД или известными кардиоваскулярными заболеваниями. Понятие и термин «метаболический синдром» не рекомендовано использовать в качестве диагноза.

Список использованной литературы

1. Reaven G. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. // Diabetes. 1988. V. 37. № 12. P. 1595-1607.

2. Alberti K. G., Zimmet P. Z. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med. 1998;15 (7): 539-53.

3. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-2497.

4. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome: URL: http://www.idf.org/webdata/docs/IDF-Metasyndrome_definition.pdf.

5. Grundy S. M., Cleeman J. I., Daniels S. R. et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005;112 (17): 2735-2752.

6. Alberti K. G., Eckel R. H., Grundy S. M. et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the study of Obesity. Circulation 2009; 120: 1640-1645.

7. Bonora E., Kiechl S., Willeit J. et al. Carotid atherosclerosis and coronary heart disease in the metabolic syndrome: prospective data from the Bruneck study. Diabetes Care. 2003.; 26 (4): 1251-1257.

8. Chalmers J. et al. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens. 1999; 17:151-185.

9. Lewington S. et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002; 360 (9349): 1903-1913.

10. Mansia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 ESH-ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Blood Press. 2007;16 (3): 135-232.

11. Передеряева Е. Б., Пшеничникова Т. Б., Макацария А. Д. Принципы профилактической терапии у беременных женщин с метаболическим синдромом. Акушерство, гинекология и репродукция. 2015. № 4. С.36-45.

12. Simmons R. K., Alberti K. G., Gale E. A. et al. The metabolic syndrome: useful concept or clinical tool? Report of a WHO Expert Consultation. Diabetologia. 2010; 53 (4): 600-605.

Метаболічний синдром: погляд терапевта

В. І. Медведь

Метаболічний синдром є однією з найбільш актуальних проблем сучасної медицини. У статті відображені етапи розвитку концепції цієї патології, представлені критерії діагностики та принципи лікування.

Ключові слова: метаболічний синдром, інсулінорезистентність, ожиріння, артеріальна гіпертензія.

Metabolic syndrome: the therapist’s view

V. I. Medved

The problem of metabolic syndrome is one of the most urgent problems of modern medicine. The article presents a modern concept of the metabolic syndrome, diagnostic criteria and principles for the treatment of this pathology.

Keywords: metabolic syndrome, insulin resistance, obesity, arterial hypertension.