Современная эстетическая гинекология: в фокусе лазеры, RF, ботулотоксин, филлеры

В Киеве 24 марта 2017 г. состоялась специализированная конференция, посвященная вопросам эстетической гинекологии, организованная Ассоциацией лазерной медицины и косметологии. Ее участниками стали более 100 врачей-гинекологов, специалистов эстетической медицины, пластических хирургов. В ходе конференции докладчики поделились своим собственным опытом использования лазерных, аппаратных радиочастотных (Radio Frequency, RF), хирургических и инъекционных технологий для коррекции возрастных изменений вульвы и влагалища, лечения стрессового недержания мочи, диспареунии. Представляем вашему вниманию краткий обзор некоторых докладов.

Конференцию открыла Татьяна Шевчук, к.мед.н., член Европейского общества эстетической гинекологии, докладом «Эстетическая гинекология: современные тренды и возможности».

Е. Колодченко и Т. Шевчук

 

Е. Колодченко и Т. Шевчук

Эстетическая гинекология – отрасль современной медицины, целью которой является повышение качества жизни женщины путем устранения структурных нарушений, улучшения/восстановления внешней эстетики и функции органов жен­ского полового тракта. Особенностью эстетической гинекологии является мультидисциплинарное направление, объединяющее врачей разных специальностей (гинекологов, пластических хирургов, косметологов). Проблемы, с которыми сталкиваются специ­алисты в области эстетической гинекологии, включают аномалии развития нижних отделов женских половых органов, послеродовые и возрастные изменения, а также нарушения, связанные с заболеваниями (атрофия, эндокринная патология, дерматологические заболевания, синдром дисплазии соединительной ткани, пост­травматические изменения), ятрогении.

Эстетическая гинекология включает такие разделы, как:

1. Интимная хирургия:

• пластика вульвы (малых/больших половых губ, клитора), влагалища, промежности, лобка; восстановление девственности; нитевая вагиноперинеопластика; лечение стрессового недержания мочи.

2. Интимная косметология:

• интимный филлинг (контурная пластика вульвы, аугментация зоны G/клитора, коррекция рубцовых деформаций, вагинальный лифтинг, лечение стрессового недержания мочи и посткоитального уретрита/цистита). Интимный филлинг – косметологическая процедура, состоящая в инъекции наполнителей (филлеров) в мягкие ткани наружных гениталий женщины для коррекции их формы, размеров и контуров с целью улучшения интимной эстетики и сексуальной функции;
• омоложение вульвы и влагалища;
• интимное отбеливание кожи.

3. Лазерная и RF-технологии:

• безоперационная пластика влагалища;
• консервативное лечение недержания мочи;
• лечение атрофии вульвы и влагалища;
• аппаратное омоложение вульвы и влагалища.

4. Интимный фитнес.

Егор Колодченко, к.мед.н., президент Ассоциации лазерной медицины и косметологии представил доклад «Эстетическая гинекология. Коррекция атрофии и омоложение аногенитальной области при помощи лазера и RF».

Потеря с возрастом гликогена клетками, связанная со снижением васкуляризации эпителия, является фактором следующих физиологических и функциональных изменений в тканях: дегидратация и сухость слизистой; снижение вагинальной секреции; увеличение рН влагалищной среды > 5,0; уменьшение количества лактобацилл и рост патогенной флоры; воспаление.

Проявления вагинальной атрофии:

• сухость влагалища (29%);
• жжение, раздражение слизистой (21,3%);
• хроническая лейкорея (13,5%);
• диспареуния (14%);
• дизурия (7,2%);
• никтурия/поллакиурия (6,4%);
• недержание мочи (15,2%).

На сегодняшний день для решения указанной проблемы разработаны неаблятивные методики коррекции возрастных изменений аногенитальной зоны. Современные методы для лечения вагинальной атрофии, стрессового недержания и эстетической коррекции аногенитальной зоны включают:

• эрбиевый лазер (неаблятивный фракционный);
• СО₂-лазер;
• фракционный RF;
• мультиполярный RF;
• введение препаратов на основе гиалуроновой кислоты и ботулотоксина А;
• хирургическую коррекцию.

Суть процессов, происходящих при лечении вагинальной атрофии, состоит в том, что при прогреве тканей до 42°C при помощи аппаратов (лазер, RF с магнитным полем) начинается выработка белков теплового шока, что резко стимулирует клеточный метаболизм; стимулируется ангионеогенез; активируется выработка эластина и коллагена, что значительно улучшает плотность тканей; улучшается увлажненность тканей; нормализуется рН секрета. Врезультате усиливается интимная чувствительность и либидо, а также уменьшаются симптомы недержания мочи.

Докладчик представил результаты лечения спомощью YAG-лазера в центре лазерной косметологии «Когерент» (Киев). В течение 2012-2016 гг. вклинике пролечено 378 пациенток с симптомами стрессового недержания мочи и атрофии слизистой влагалища; методом опроса результат терапии оценен как отличный у 68 и 76% женщин соответственно.

С2016 г. в центре «Когерент» проводится клиническое исследование эффективности лечения диспареунии у женщин пременопаузального возраста с применением аппрата RF Venus Fiora.

О. Ромащенко

 

О. Ромащенко

Тема возрастных изменений женских половых органов была освещена в докладе д.мед.н., профессора, главного научного сотрудника отдела сексопатологии и андрологии ГУ «Институт урологии НАМН Украины» Оксаны Ромащенко «Сексуальное здоровье женщин элегантного возраста». Как известно, средний возраст наступления менопаузы у украинских женщин составляет 49 лет, что является наиболее ранним показателем в Европе. Возрастные изменения и расстройства сексуальной сферы значительно влияют на самочувствие, социальную активность, психологическое состояние и продолжительность их жизни. Методики, применяемые в эстетической гинекологии, способствуют устранению этих проблем и значительному улучшению качества жизни женщин.

Второй доклад профессора О. В. Ромащенко был посвящен комплексному подходу к устранению вульводинии, вестибулодинии, диспареунии и вагинизма, в котором она поделилась опытом лечения этих гинекологических проблем при помощи инъекций ботулотоксина А.

Д. Николаев

 

Д. Николаев

Дмитрий Николаев (медицинский центр ADONIS) представил вниманию слушателей доклад «Современные методы лечения недержания мочи у женщин».

Согласно определению Международного общества по проблеме недержания мочи (International Continence Society, ICS), недержание – это любое непроизвольное выделение мочи.

На сегодняшний день недержание мочи (инконтиненцию) принято разделять на следующие формы:

• стрессовое – непроизвольное выделение мочи в ответ на физическое напряжение, кашель, чихание. Возникает из-за ослабления и растяжения связочного аппарата таза, создающего «гамак» для уретры;
• императивное (неудержание) – непро­извольное выделение мочи, сопровождаемое или следуемое сразу после позыва к мочеиспусканию (следствие гиперактивного мочевого пузыря);
• смешанное – непроизвольное выделение мочи, связанное с императивным позывом, а также с физическим напряжением, кашлем или чиханием (сочетание). Как правило, смешанному недержанию мочи сопутствует несостоятельность мышц тазового дна в виде цистоцеле, опущения или выпадения матки, ректоцеле, переднего или заднего энтероцеле (пролапс органов таза).

Различные виды инконтиненции встречаются с разной частотой среди мужчин и женщин. Так, стрессовое недержание мочи более характерно для женщин (49%), ургентное – для мужчин (73%); смешанное – встречается у 19% мужчин и 29% женщин.

Причины стрессовой инконтиненции у женщин:

• ослабление мышц диафрагмы таза;
• тяжелые роды;
• травма;
• операции на тазовых органах;
• эстрогендефицитные состояния;
• возраст.

При этих состояниях возникает гипермобильность уретры, в результате чего она смещается из зоны, в которой сдавливается на мышечно-фасциальном «гамаке» таза.

Стрессовое недержание мочи классифицируется по степени тяжести. Легкая степень характеризуется выделением мочи во время резкого внезапного повышения внутрибрюшного давления; средняя – выделение мочи во время смеха, кашля, чихания, легкой физической нагрузки; тяжелая – при ходьбе, переходе из горизонтального положения в вертикальное, во время полового акта.

Механизмы удержания мочи фокусируются на:

• сопротивлении замыкательного аппарата уретры и мочевого пузыря;
• стабильности анатомической поддержки уретры;
• адекватной функции нервных волокон всех перечисленных компонентов.

Знание указанных механизмов способствует выбору наиболее эффективного метода коррекции инконтиненции. К таковым относятся консервативное (с помощью лекарственных средств, влияющих на функцию сфинктеров) и хирургическое лечение (большие/малоинвазивные вмешательства, аппаратные манипуляции и введение филлеров).

Далее докладчик остановился на описании методики применения фракционного СО₂-лазера.

Преимущества лазерной вагинальной коррекции:

• повышение качества половой жизни без использования гормонозаместительной терапии и хирургического вмешательства;
• повышение упругости и эластичности тканей за счет стимуляции выработки коллагена;
• реконструкция внешнего вида половых органов и восстановление их тонуса с минимальной травматизацией тканей пациента.

Противопоказаниями к лазерной терапии урогенитального синдрома являются активный инфекционный процесс, хронические заболевания, наличие фистул.

Под действием СО₂-лазера в слизистой влагалища происходят следующие процессы:

• контролируемое термическое поражение (48-72 ч);
• эритема;
• выделение химических медиаторов воспаления;
• разрушение старых коллагеновых волокон;
• мобилизация фибробластов (30 дней);
• синтез нового коллагена;
• ремоделирование тканей (45-60 дней);
• ликвидация медиаторов воспаления;
• появление новых коллагеновых волокон;
• формирование структурированного коллагенового каркаса.

Кмалоинвазивным методам лечения стрессового недержания мочи относится введение филлеров (гиалуроновой кислоты). Механизмы действия препаратов для лечения недержания мочи состоят в механической компрессии области вокруг уретры, синтезе собственного коллагена, увеличении силы сокращения и эластичности уретры.

Показания к консервативному лечению инконтиненции:

• стрессовое недержание мочи;
• тяжелое состояние пациентки, не позволяющее провести другие методики;
• нереализованная репродуктивная функция;
• отказ пациентки от оперативного вмешательства;
• рецидив после операции.

В настоящее время в качестве эффективного филлера применяется гиалуроновая кислота, которая синтезируется в процессе ферментации бактериального штамма Bacillus subtilis с использованием только воды без химических растворителей (препарат Neauvia Organic).

Преимущества введения филлеров:

• неинвазивное, безопасное лечение с применением местной анестезии;
• не остается шрамов;
• нет периода восстановления;
• биоразлагаемость – повторное заполнение 50% объема после 12 мес;
• увеличение сексуального удовлетворения для обоих партнеров за счет сужения входа во влагалище и аугментации точки G;
• возможное неинвазивное лечение менопа­узальной вагинальной атрофии.

Доклад сертифицированного тренера учебно-методического центра Aesthetics Hall, члена Ассоциации тредлифтинга США Марии Трифоновой «CO₂RE – многофункциональный лазер. Практика применения и результаты работ в гинекологии» содержал видео­демонстрацию процедуры шлифовки наружных половых органов с помощью СО₂RЕ-лазера Syneron-Candela.

СО₂-лазер относится к категории инфракрасных лазеров. Его излучение поглощается водой, содержащейся в больших количествах в тканях человека.

Эффективность лазерного лечения зависит от режима воздействия на ткани. Чем выше энергия и короче длительность импульса, тем безопаснее и эффективнее процедура. По этой причине оптимальным является ультраимпульсный режим применения – работа лазера с формированием импульса прямоугольного профиля и длительностью не более 0,1 мс. В результате образуется минимальная зона термического повреждения при максимальной коагуляции тканей.

Медицинские показания к применению СО₂-лазера в гинекологии:

• стрессовое/смешанное недержание мочи;
• синдром вагинальной релаксации, пролапс стенок влагалища, емкое влагалище;
• склероатрофический лихен (крауроз вульвы);
• рецидивирующий бактериальный вагиноз.

Показаниями к лазерному лечению в области эстетической гинекологии являются лазерное омоложение вульвы, гиперпигментация вульвы, снижение интракоитальной чувствительности.

Абсолютным показанием к проведению процедуры с применением лазера СО₂ Intima является инконтиненция легкой и средней степени тяжести.

Докладчик представила порядок проведения лазерного лечения в условиях медицинского центра. При выписке следует рекомендовать пациентке в день процедуры в домашних условиях при выраженном серозном отделяемом и «кровяной росе» провести обработку зоны воздействия 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата до 5-6 раз в сутки. После каждой примочки наносится крем с декспантенолом и хлоргексидином. По показаниям рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных средств (нурофен, нимесил и т.п.).

Валерия Рабизо, член Европейской академии дерматовенерологов, врач эстетической медицины, медицинский советник компании ALLERGAN выступила с докладом «Наполнители на основе гиалуроновой кислоты в гинекологии. Точка G. Биоревитализация влагалища – новый тренд в гинекологии».

В последние годы в связи с повышением уровня сексуальной культуры возрастает актуальность проблемы эстетики не только лица, но и тела, в частности интимной зоны. Согласно клиническим данным, только в течение 2014-2015 гг. количество обращений пациентов по поводу улучшения внешнего вида гениталий и решения многих медицинских проблем, связанных с возрастными изменениями в этой области, увеличилось на 300%.

Основные вопросы касательно проблем в аногенитальной области, которые необходимо обсуждать с пациентками при сборе анамнеза, включают:

• снижение чувствительности;
• снижение либидо;
• отсутствие или нарушение вагинального оргазма;
• возрастные инволюционные изменения половых губ и стенок влагалища;
• сухость слизистой влагалища;
• стрессовое недержание мочи.

В соответствии со статистическими (2010-2015 гг.) данными США вагинальная атрофия возникает у 15% женщин в пременопаузе и у 50% – в постменопаузальном периоде; сексуальная дисфункция беспокоит 43% пациенток; вагинальная релаксация развивается у 50% женщин после естественных родов; 85% женского населения испытывают стрессовое недержание мочи. Кроме указанных клинических проблем, существуют также эстетические изменения: многие женщины не довольны внешним видом своих малых и больших половых губ. Докладчик подчеркнула, что большую часть вышеперечисленных как медицинских, так и эстетических проблем можно решить путем инъекционного введения препаратов на основе гиалуроновой кислоты (филлеров).

Гиалуроновая кислота – это гликозаминогликан, входящий в состав соединительной, эпителиальной и нервной тканей. Является одним из основных компонентов внеклеточного матрикса, содержится во многих биологических жидкостях (слюне, синовиальной жидкости и др.). Принимает значительное участие в пролиферации и миграции клеток. Продуцируется некоторыми бактериями, например Streptococcus. В теле человека весом 70 кг в среднем содержится около 15 г гиалуроновой кислоты, треть из которой обновляется ежедневно.

 

 

 

В настоящее время гиалуроновая кислота используется для аугментации мягких тканей и восстановления объемов лица и других частей тела. Это вещество получают методом бактериальной ферментации, его молекулы связаны поперечными связями, благодаря чему увеличивается продолжительность эффекта после введения. Вслед­ствие высокого содержания во внеклеточном матриксе гиалуроновая кислота играет важную роль в гидродинамике тканей, процессах миграции и пролиферации клеток. Кроме того, она участвует во взаимодействии с поверхностными рецепторами клеток (в особенности со своим первичным рецептором CD44), тем самым стимулируя деление фибробластов, выработку собственной гиалуроновой кислоты и коллагена. Гиалуроновая кислота может связать воды в 1000 раз больше собственной массы. Удержание воды – наиболее важное качество гиалуроновой кислоты, способствующее поддержанию необходимой внутренней гидратации и сохранения влаги в теле.

Следует учитывать, что два филлера, изготовленные из гиалуроновой кислоты, не являются идентичными, и их введение может привести к разным результатам. Используемые в практике филлеры должны отвечать жестким международным стандартам качества.

Противопоказания для проведения контурной пластики:

• индивидуальная непереносимость гиалуроновой кислоты;
• беременность и кормление грудью;
• общие острые инфекционные и воспалительные заболевания;
• аутоиммунные заболевания, системная патология соединительной ткани;
• онкологические заболевания;
• склонность к формированию келоидных рубцов;
• нарушение свертывающей системы крови, прием антикоагулянтов, антиагрегантов, диабетическая ангиопатия;
• воспалительные процессы в местах предполагаемых инъекций.

В интимной зоне филлеры на основе гиалуроновой кислоты используются для аугментации различных зон, вызывающих сексуальное удовлетворение – точки G (Грэфенберга), А (аnterior fornix), P (prosterior fornix). После введения препаратов, кроме усиления остроты оргазма, женщины отмечают уменьшение стрессового недержания мочи. Инъекционная интимная пластика с использованием гиалуроновой кислоты производится быстро. Она эффективна, безопасна, обладает обратимым эффектом, не требует специальных условий для выполнения.

Еще одним методом применения препаратов гиалуроновой кислоты является биоревитализация – инъекционная методика, основанная на введении биоревитализантов в глубокие слои кожи и слизистых методом микропапул. Цель применения этого метода в интимной зоне – профилактика и лечение атрофических изменений, увлажнение/повышение тонуса кожи и слизистых, восстановление биоценоза влагалища, улучшение микроциркуляции. Наиболее распространенный подход – использование нестабилизированной гиалуроновой кислоты курсом 4-6 процедур с интервалом 1-2 нед. В. Рабизо представила собственный альтернативный подход, который состоит во введении стабилизированной гиалуроновой кислоты в слизистые слои однократно с целью получения длительного результата при максимально комфортном для пациентки проведении.

Таким образом, при сборе анамнеза необходимо обязательно уделять внимание эстетическому аспекту состояния наружных половых органов, вопросам чувствительности и сексуального удовлетворения пациентки, а также медицинским проблемам. Следует предлагать женщинам необходимые методики коррекции: инъекционные, аппаратные (лазер, RF); использовать только качественные филлеры в должном объеме; контролировать качество проведенных процедур. Важной составляющей работы гинекологов является проведение бесед с целью повышения сексуальной культуры пациентов.

В своем докладе «Возможности инъекционных методик в лечении недержания мочи у женщин. Критерии оценки эффективности» к.мед.н. Дмитрий Михайлов (городская клиническая больница № 3, Киев) представил результаты лечения недержания мочи с помощью инъекций препарата Botox. Эффект применения данного лекарственного средства (доза 100 ЕД) наступает через 1-2 нед после введения и продолжается до 10-11 мес. При повторных инъекциях этого вещества не наблюдаются снижение эффективности и повышение частоты побочных явлений. Кроме того, у части пациенток, не ответивших на введение первой дозы препарата, отмечено его действие после второй инъекции.

Марко Гамбаччиани

 

Марко Гамбаччиани

Опытом в применении эрбиевого лазера для лечения атрофии слизистой влагалища поделился специально приглашенный гость Expert Gynecology Meeting президент Итальянского общества менопаузы, член исполнительного комитета Европейского и Международного обществ менопаузы Марко Гамбаччиани (Marco Gambacciani). Он представил результаты использования лазера для лечения атрофии, синдрома широкого влагалища и стрессового недержания мочи.

В заключительной части конференции Marco Gambacciani также провел уникальный мастер-класс по применению лазера для лечения атрофии слизистой влагалища у пациентки, перенесшей мастэктомию по причине злокачественных образований.

Обзор подготовила Виктория Лисица