Опыт применения препарата Полижинакс в лечении вульвовагинитов, вызванных аэробной и смешанной микрофлорой*

*Российский вестник акушера-гинеколога, 2016, № 1.

Цель исследования: оценка эффективности и комплаентности применения препарата Полижинакс в лечении вульвовагинитов, вызванных аэробной и смешанной микрофлорой, у женщин репродуктивного возраста.

Материалы и методы. В исследование включены 36 женщин репродуктивного возраста с диагнозами аэробный вульвовагинит и смешанный вульвовагинит. Исследование выполнено в соответствии с международными нормативами и правилами GCP. Полижинакс назначался по 1 капсуле интравагинально перед сном в течение 12 дней. Эффективность терапии оценивали по клиническим данным, результатам расширенной кольпоскопии, pH-метрии, состоянию микробиоценоза влагалища путем определения основных групп условно-патогенных микроорганизмов методом количественной полимеразной цепной реакции в реальном масштабе времени.

Результаты. Установлено, что патогенетически обоснованное назначение комбинации двух антибиотиков широкого спектра действия и антимикотика позволило проводить поливалентное лечение без негативного воздействия антибиотиков на нормальную микрофлору влагалища. На основании клинических данных доказана эффективность 12-дневного курса лечения как наиболее оптимального для полной элиминации возбудителей и снижения частоты рецидивов. Действуя избирательно на факультативно-анаэробные микроорганизмы (Enterobacterium spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp.), Полижинакс не вызывает элиминации Lactobacillus spp., способствует подавлению роста аэробной микрофлоры и созданию оптимальных условий для роста собственной лактофлоры, обеспечивая колонизационную резистентность вагинального биотопа и повышая общую эффективность лечения.

Заключение. Полижинакс является препаратом выбора для лечения вульвовагинитов, вызванных аэробной и смешанной микрофлорой, у пациенток репродуктивного возраста.

Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.

Ключевые слова: женщины репродуктивного возраста, вульвовагинит, аэробная и смешанная микрофлора, лечение, Полижинакс.

В настоящее время наблюдается тенденция к ежегодному повышению частоты воспалительных заболеваний женских половых органов, которые нередко имеют длительное рецидивирующее течение с хронизацией воспалительного процесса [1]. Инфекции нижних отделов половых путей составляют 57,6 % в структуре всех инфекционно-воспалительных заболеваний [2].

По данным современных исследователей, в составе вагинального микробиоценоза могут присутствовать более 60 фенотипов микроорганизмов, однако их набор является относительно постоянным, если женщина остается здоровой на протяжении значительного периода времени. Ученые неоднократно пытались доказать самостоятельную этиологическую роль различных условно-патогенных микроорганизмов в развитии вульвовагинитов. Однако попытки поиска моновозбудителей воспалительных процессов мочеполового тракта, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, были в дальнейшем опровергнуты исследователями, обнаружившими те же микроорганизмы у практически здоровых женщин. Таким образом, в литературе накопилось большое количество данных о полимикробном характере инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта [3].

На протяжении последних 50 лет несколько раз происходило изменение терминологии («гемофильный вагинит», «коринебактериальный вагинит», «гарднереллезный вагинит», «бактериальный вагиноз», «аэробный вагинит»), вследствие чего и сегодня среди специалистов существуют споры относительно классификации бактериальных вагинитов. Одни авторы склонны трактовать бактериальный вагиноз как неспецифический воспалительный процесс, ставя знак равенства между этим заболеванием и неспецифическим вагинитом. Другие исследователи считают бактериальный вагиноз дисбактериозом влагалища – самостоятельной нозологической формой. Относительно этиологии данного заболевания среди специалистов также нет единого мнения [4]. Однако на сегодняшний день большинство исследователей рассматривают неспецифический бактериальный вагинит как воспалительное заболевание, при котором изменяется соотношение строгих анаэробов к аэробам, т.е. происходит замена анаэробных видов лактобацилл, превалирующих в норме, на аэробные бактерии. По данным А. Fan et al. [8], аэробный вагинит был выявлен у 23,7 % пациенток. В 58 % случаев это заболевание сочеталось с другими инфекциями, такими как вульвовагинальный кандидоз – в 30 % случаев, трихомонадный вагинит – в 25 % и бактериальный вагиноз – в 45 %.

В последние годы появились убедительные данные о том, что полимикробные патологические состояния могут быть связаны не только с патогенными (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma geni­ta­lium), но и с условно-патогенными (аэробными, факультативно- и облигатно-анаэробными) микроорганизмами. При таких заболеваниях, как уретрит, вагинит и цервицит, отчетливо прослеживается тенденция к повышению содержания факультативно-анаэробных и аэробных микроорганизмов. Кроме того, изменяется соотношение строгих анаэробов и аэробов, при котором выделяются преимущественно представители семейств Enterobacteriaceae и Micrococcaceae. К группе микроорганизмов, не входящих в состав нормобиоценоза, ряд исследователей относят и Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes [5]. Данные микроорганизмы могут вызывать различные воспалительные заболевания урогенитального тракта, однако их присутствие в составе микробиоценоза может не сопровождаться клинической симптоматикой.

Основным звеном в терапии вульвовагинитов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, является назначение антибактериальных препаратов. Однако в связи с чрезвычайно широким, а порой и бесконтрольным применением системных антибиотиков во всех областях медицины, в т.ч. и в гинекологии, во многих странах мира в последнее время наблюдается тенденция к значительному росту устойчивости представителей аэробной микрофлоры к некоторым антибактериальным препаратам. Это приводит к большим сложностям в лечении пациенток с воспалительными процессами. Кроме того, доступность лекарственных средств в аптечной сети и связанная с этим распространенность самолечения являются одной из издержек современного мира, не только дискредитирующей многие эффективные и научно обоснованные методы, но и снижающей возможности правильного подбора терапии в связи с изменением реакции организма на тот или иной препарат, в частности с изменением микробиоценоза влагалища [6].

Существенное место в структуре инфекций нижних отделов половых путей занимают неспецифические бактериальные вульвовагиниты, для лечения которых неоправданно широкое распространение получили антибактериальные препараты для местного применения, содержащие метронидазол и клиндамицин [2]. Действие указанных препаратов приводит к подавлению ан­­аэробных возбудителей, что может стать причиной колонизации слизистой оболочки влагалища аэробными условно-патогенными микроорганизмами (кишечной палочкой, энтерококками, стрептококками, золотистым стафилококком). Кроме того, по имеющимся данным, большое количество рецидивов, возникающих в различные сроки после применения некоторых препаратов этой группы, в ряде случаев сохраняется и даже усугуб­ляется дефицитом индигенной лакто- и бифидо­флоры влагалища. Таким образом, в настоящий период времени остаются нерешенными вопросы этиологической значимости условно-патогенной микрофлоры, диагностических критериев неспе­цифических (аэробных) вульвовагинитов. Отсутствие регламентирующих документов по лечению пациенток с неспецифическими воспалительными процессами урогенитального тракта часто приводит к безуспешности применяемой терапии.

В данных условиях при лечении вульвовагинитов, вызванных аэробной и смешанной микрофлорой, предпочтение отдают локальным комбинированным препаратам, обладающим широким спектром действия в отношении нескольких видов микроорганизмов, без риска системного действия на организм. Необходимо учитывать также и то, что бактериальные вагиниты, вызванные аэробной инфекцией, характеризуются значительным снижением качества жизни подавляющего большинства женщин – у 95,6 % [7].

В назначениях акушеров-гинекологов локальные препараты комплексного действия занимают первое место в категории противомикробных средств для лечения гинекологических заболеваний [7]. К таким препаратам относится Полижинакс – вагинальные капсулы, выпускаемые фармацевтической компанией «Лаборатория Иннотек Интернасиональ» (Франция).

В состав лекарственного средства входят нео­мицина сульфат (35 000 МЕ) – аминогликозид широкого спектра действия, активный в отношении большинства грамположительных и грам­отрицательных микроорганизмов (Staphylococcus aureus, N. gonorrhoeae, Corynebacterium spp., Esche­richia coli, Enterobacter spp., H. influenzae, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Serratia spp., Salmonellaspp., Shigella spp., Yersiniaspp.); полимиксина В сульфат (35 000 МЕ) – полипептидный антибиотик с широким спектром действия в отношении грамотрицательных бактерий (E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Haemophilusspp., K. pneumoniae); нистатин (100 000 МЕ) – противогрибковый антибиотик из группы полиенов, активный в отношении грибов рода Candida.

А. М. Савичева, Е. В. Рыбина [5], оценивая действие препарата Полижинакс на микроорганизмы, выделенные из влагалища женщин, в опыте in vitro получили его высокую эффективность против большинства грамотрицательных и грамположительных бактерий, а также против дрожжеподобных грибов рода Candida. Все лактобациллы (19 штаммов), выделенные из влагалища пациенток, были резистентны к антибактериальным компонентам, входящим в состав препарата [5].

Мы провели клиническое исследование по оценке эффективности препарата Полижинакс в лечении вульвовагинитов, вызванных аэробной и смешанной микрофлорой.

Цель исследования: оценить эффективность и комплаентность применения препарата Полижинакс в лечении вульвовагинитов, вызванных аэробной и смешанной микрофлорой, у женщин репродуктивного возраста.

Материалы и методы исследования

вверх

В исследование вошли 36 женщин репродуктивного возраста с диагнозами «аэробный вульвовагинит» и «смешанный вульвовагинит». Исследование выполнено в соответствии с международными нормативами и правилами GCP (Good Clinical Practice).

При первичном обращении пациентки предъявляли жалобы на обильные выделения из половых путей, зуд, жжение. При гинекологическом осмотре и расширенной кольпоскопии у всех больных имели место гиперемия и отек слизистой оболочки влагалища, шейки матки и вульвы той или иной степени выраженности.

Группа стратифицирована на начальном этапе исследования (0-й визит) по таким клиническим признакам, как наличие и характер выделений, зуд, боль, жжение, гиперемия слизистых оболочек, а также по результатам лабораторных методов исследования (pH-метрия, полимеразная цепная реакция [ПЦР] в реальном масштабе времени). Это позволило объективно оценить влияние препарата Полижинакс на водородный показатель кислотности (pH) влагалищной среды и титр лактобактерий.

Критериями включения в исследование являлись:

• возраст женщин от 18 до 45 лет;
• отсутствие специфических возбудителей или микроорганизмов с доказанной резистентностью к Полижинаксу: N. gonorrhoeae, T. vaginalis, Chlamydia anaerobia, Streptococcus agalactiae (стрептококки группы В);
• отсутствие беременности;
• отсутствие указаний на наличие аллергии к антибиотикам/ингредиентам препарата ­Полижинакс.

Критериями исключения были:

• наличие беременности или лактации;
• острые или хронические воспалительные (в стадии обострения) заболевания малого таза, сопутствующие инфекциям, передающимся половым путем (с манифестными проявлениями);
• повышенная чувствительность или индивидуальная непереносимость препарата.

Пациентки, удовлетворяющие критериям включения, подвергались тщательному общему медицинскому обследованию не позже, чем за 2-3 дня до начала лечения. Оценивали общее состояние больных и какие-либо имеющиеся отклонения от нормы, которые регистрировались в индивидуальной регистрационной карте.

Препарат Полижинакс, предназначенный для настоящего исследования, использовался только в соответствии с инструкцией по его медицинскому применению и данным протоколом. Полижинакс назначался больным по 1 капсуле интравагинально вечером перед сном. Курс терапии продолжался 12 дней. В процессе лечения и через 2-3 дня после его окончания (2-й визит) для оценки эффективности и безопасности проводимой терапии изучали клинические признаки и симптомы вульвовагинита: гиперемию, отек, болезненность, наличие/отсутствие патологических выделений. Системную противовоспалительную и антимикотическую терапию на фоне лечения препаратом Полижинакс не проводили.

Эффективность терапии оценивали по следующим параметрам: динамике общего состояния и самочувствия пациенток; данным расширенной кольпоскопии; рН-метрии; оценке микробиоценоза влагалища путем определения основных групп условно-патогенных микроорганизмов методом количественной ПЦР в реальном масштабе времени. Набор реагентов фемофлор включал смесь для ПЦР-амплификации, специфичную для всех бактерий (общая бактериальная масса); смесь, специфичную для лактобактерий (Lactobacillus spp.), и смеси, специфичные для условно-патогенных микроорганизмов.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программы Statistica 8,0. Применялись непараметрические методы.

Результаты исследования

вверх

Всем пациенткам проводили гинекологический осмотр и клиническую диагностику вульвовагинита до лечения и после него. По нашим данным, клинические симптомы аэробного вульвовагинита типичны, хотя и не позволяют достоверно судить о предполагаемом возбудителе заболевания. На наличие выделений с запахом жаловались 32 (88,9 %) пациентки, зуда и жжения – 22 (61,1 %), дискомфорта – 30 (83,3 %). Идентифицировано 17 (47,2 %) женщин с обильными выделениями, 16 (44,4 %) – с умеренными и 3 (8,3 %) – со скудными. Преобладал творожистый характер выделений у 22 (61,1 %) пациенток, реже наблюдались слизистые – у 7 (19,4 %) и гнойные выделения – у 7 (19,4 %).

При динамическом контроле установлено изменение клинической картины и субъективных ощущений (изменение характера белей, уменьшение и исчезновение раздражения, зуда, жжения). Через 24 ч после начала применения препарата улучшение в виде исчезновения боли, зуда и жжения отметили 9 (25 %) пациенток, через 48 ч – 16 (44,4 %), через 72 ч – 12 (33,3 %). Таким образом, в течение первых двух суток после начала лечения у большинства больных отмечалось клиническое улучшение. Конечная оценка эффективности препарата произведена на 12-е сутки от начала терапии. К концу лечения ни одна пациентка не предъявляла жалоб на зуд и жжение. Творожистые выделения после проведения терапии приобрели характер слизистых. Следовательно, только на основании клинических данных обоснована эффективность 12-дневного курса лечения как наиболее оптимального для полной элиминации возбудителей и снижения частоты рецидивов при аэробном и смешанном вульвовагинитах.

Нами не получены какие-либо патогномоничные кольпоскопические признаки урогенитальных инфекций. Относительно редко было обнаружено гиперемию слизистой оболочки влагалища и ­вульвы – у 16 (44,4 %) пациенток; симптом «манной крупы» – у 17 (47,2 %); признаки эндоцервицита – у 10 (27,8 %); у 9 (25 %) больных в экзоцервиксе определялись участки цилиндрического эпителия, что позволило трактовать данные изменения как эктопию. По результатам контрольной кольпоскопии, отмечено улучшение состояния слизистой оболочки влагалища и шейки матки (уменьшение отечности, сосудистого рисунка, гиперемии). Побочных реакций на фоне терапии не выявлено ни у одной женщины.

Рис. 1. Результаты микробиологического исследования у обследованных пациенток до и после лечения

Рис. 1. Результаты микробиологического исследования у обследованных пациенток до и после лечения

Данные микробиологического исследования перед началом лечения были представлены Candida albicans у 24 (66,7 %) пациенток; Streptococcus spp. – у 17 (47,2 %); Enterobacterium spp. – у 4 (11,1 %); Staphylococcus spp. – у 3 (8,3 %); Ureaplasma spp. – у 7 (19,4 %) женщин (рис. 1). У 14 (38,9 %) больных одновременно выявлено два или три возбудителя, т.е. отмечался смешанный вагинит. Под влиянием препарата Полижинакс произошла полная элиминация аэробной и грибковой микрофлоры. Важно отметить, что наряду с элиминацией факультативно-анаэробной флоры, препарат не оказал влияния на уровень Lactobacillus spp. До лечения медиана концентраций Lactobacillus spp. составила 2 × 10⁵ ГЭ/мл* (до лечения относительный Lg [N/ОБМ] у 29 пациенток составил 57-75 %, у 7 лиц женского пола – 6-8 %), а замещающие лактофлору факультативно-анаэробные микроорганизмы – 2 × 10⁸ ГЭ/мл у всех обследованных больных. После лечения медиана концентраций Lactobacillus spp. увеличилась до 5,5 × 10⁷ ГЭ/мл у 23 пациенток. Относительный Lg (N/ОБМ) составил 80-95 %, а факультативно-анаэробные микроорганизмы достигли 0 ГЭ/мл (р < 0,0001).

*ГЭ/мл – геном-эквивалент/мл – одна из единиц измерения концентрации микроорганизмов в ПЦР-диагностике.

Рис. 2. Показатели pН влагалищной среды у обследованных пациенток до и после лечения

Рис. 2. Показатели pН влагалищной среды у обследованных пациенток до и после лечения

В наших исследованиях до лечения у 6 (16,7 %) женщин показатель pH составил 4,0-4,5; у 30 (83,3 %) – pH 5,0-6,5; pH > 7,0 не определен ни у одной больной. В то же время после лечения показатель рН составил 4,0-4,5 у 35 (97,2 %) пациенток и у 1 (2,8 %) – pH > 4,5 (рис. 2). Значительное снижение pH влагалищной среды у 97,2 % больных после лечения создает оптимальные условия для роста лактобактерий, что совпадает с мнением Е. Ф. Киры и соавт. [3]: «Чтобы делиться, лактобактериям необходим оптимальный уровень pH (кислый 3,8-4,2)…»

Таким образом, применение комбинации двух антибиотиков широкого спектра действия и антимикотика в составе препарата Полижинакс позволяет проводить поливалентное лечение без негативного воздействия антибиотиков на нормальную микрофлору влагалища.

Выводы

вверх

Воздействуя избирательно на факультативно-анаэробные микроорганизмы (Enterobacterium spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp.), Полижинакс не вызывает элиминации Lactobacillus spp., способствует подавлению роста аэробной, грибковой микрофлоры и созданию оптимальных условий для роста собственной лактофлоры, обеспечивая колонизационную резистентность вагинального биотопа, коррекцию биохимических параметров влагалищной среды (восстановление оптимальных значений pH) и повышая общую эффективность лечения. В нашем исследовании применение препарата не вызвало нежелательных явлений и характеризовалось высокой комплаентностью. Доказано, что Полижинакс является препаратом выбора для лечения вульвовагинитов, вызванных аэробной и смешанной микрофлорой.

Список использованной литературы

1. Довлетханова Э. Р., Абакарова П. Р. Возможность применения комплексных препаратов в лечении вульвовагинитов полимикробной этиологии // Акушерство и гинекология. – 2012; 4: 8-11. [Dovletkhanova E. R., Аbakaгova P. R. The possibility of using complex drugs in the treatment of polymicrobial vulvovaginitis. Akusherstvo i ginekologiya. 2012; 4: 8-11. (In Russ.)].

2. Радзинский В. Е., Ордиянц И. М., Побединская О. С., Буянова Н. В. Современные аспекты коррекции дисбиотических нарушений в гинекологической практике // Акушерство и гинекология. – 2013; 2: 72-76. [Radzinsky V. E., Ordiyants I. M., Pobedinskaya O. S., Buyanova N. V. Current aspects of correction of dysbiotic disorders in gynecologic practice. Akusherstvo i ginekologiya. 2013; 2: 72-76. (In Russ.)].

3. Кира Е. Ф., Артымук Н. В., Гайтукиева Р. А., Муслимова С. З. Биоценоз и функциональная активность эпителия влагалища при местном лечении аэробного вагинита полижинаксом и тержинаном // Журнал акушерства и женских болезней. – 2010; 59: 5: 127-135. [Kira E. F., Artymuk N. V., Gaitukieva R. A., Muslimov S. Z. Biocenosis and functional activity of the vaginal epithelium in the topical treatment of aerobic vaginitis by polygynax and tergynan. Zhurnal akusherstva i zhenskikh boleznei. 2010; 59: 5: 127-135. (In Russ.)].

4. Кисина В. И. Вагинальные инфекции: клиническое значение и лечение // Дермато­венерология и дерматокосметология. – 2011; 1: 28-33. [Kisina V. I. Vaginal infections: clinical significance and treatment. Dermatovenerologiya i dermatokosmetologiya. 2011; 1: 28-33. (In Russ.)].

5. Савичева А. М., Рыбина Е. В. Оценка действия полижинакса на микроорганизмы, выделенные из влагалища женщин, в опыте in vitrо // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012; 4: 104-107. [Savicheva A. M., Rybina E. V. Assessment of the actions of polygynax on the microorganisms isolated from the vagina in in vitro experience. Rossiiskii vestnikakushera-ginekologa. 2012; 4: 104-107. (In Russ.)].

6. Bohbot J.-M., Sednaoui P., Verriere F. Nystatin-Neomycin- Polymyxin B Combination: Efficacy and tolerance as 1st-line local treatment of infectious vaginitis. 2014. Open Journal of Obstetrics and Gynecology. vol. 04, no. 07, pp. 445-454.

7. Блинов Д. В. Вагинальные инфекции – от диагностики к рациональной комплексной терапии // Акушерство, гинекология и репродукция. – 2011; 5: 4: 44-47. [Blinov D. V. Vaginal infections – from diagnosis to management of complex therapy. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya. 2011; 5: 4: 44-47. (In Russ.)].

8. Fan A., Yingly Y., Nv G., Huiying Z., Wang Y., Fengxia X. Aerobic vaginitis and mixed infections: comparasion of clinical and laboratory findings. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2013; (2): 329-335.

Experience with Polygynax used in the treatment of vulvovaginitis caused by the aerobic and mixed microflora

V. E. Radzinsky, I. M. Ordiyants, O. S. Pobedinskaya, E. V. Zykov

Objective: to evaluate the efficiency and compliance with Polygynax treatment for vulvovaginitis caused by the aerobic and mixed microflora in reproductive-aged women.

Subjects and methods. The investigation enrolled 36 reproductive-aged women diagnosed with aerobic and mixed vulvovaginitis. It was conducted in accordance with international standards and GCP guidelines. A polygynax vaginal capsule was given before bedtime for 12 days. Therapeutic efficiency was evaluated by clinical, expanded colposcopic, and pH-metry findings, and the status of vaginal microbiocenosis, by determining the major groups of opportunistic microorganisms using a real-time quantitative polymerase chain reaction assay.

Results. It was established that the pathogenetically sound use of a combination of two broad-spectrum antibiotics and an antimycotic agent enabled polyvalent treatment with no negative effects of the antibiotics on the normal vaginal microflora. On the strength of clinical findings, the authors substantiated the efficiency of a 12-days treatment cycle as the most optimal method to completely eliminate pathogens and to reduce recurrence rates. Acting selectively on facultative anaerobic bacteria (Enterobacterium spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp.), Polygynax failed to eliminate Lactobacillus spp. and promoted the suppression of aerobic microbial growth and the creation of optimal conditions for the growth of proper lactoflora, ensuring the colonization resistance of a vaginal biotope and enhancing the total efficiency of treatment.

Conclusion. Polygynax is the drug of choice for treating vulvovaginitis caused by the aerobic and mixed microflora in reproductive-aged women. The authors declare no conflicts of interest.

Keywords: reproductive-aged women, vulvovaginitis, aerobic and mixed microflora, treatment, Polygynax.