Остановка сердца у беременных

Лечение беременных в критическом состоянии может проводиться в учреждениях неакушерского профиля при условии, что их сотрудники готовы к оказанию неотложной помощи.

В идеале бригада специалистов, которая оказывает помощь беременной с остановкой сердца, должна включать (класс рекомендаций I-C) реа­нимационную команду (врачи-реани­матологи и медсестры отделения интенсивной терапии); врача акушера-гинеколога и одну медсест­ру-акушерку; акушера-анестезиолога; команду неонатологов (врача и медсестру).

Потенциальные причины остановки сердца у беременных:

• анестезиологические осложнения:
  • высокий спинальный блок;
  • гипотензия;
  • угнетение дыхания;
  • токсичность местных анестетиков;
• несчастные случаи/травмы (в т.ч. суицидальные попытки);
• кровотечения:
  • коагулопатии;
  • гипотония матки;
  • аномальная инвазия плаценты;
  • разрыв матки;
  • трансфузионные реакции;
• кардиоваскулярные причины:
  • инфаркт миокарда;
  • диссекция аорты;
  • кардиомиопатии;
  • аритмии;
  • недостаточность клапанов;
  • врожденное заболевание сердца;
• воздействие лекарственных средств:
  • окситоцин; магнезия; опиоидные анестетики; инсулин;
  • ошибка при назначении препаратов;
  • анафилактические реакции;
• эмболия:
  • амниотической жидкостью;
  • венозный тромбоэмболизм;
  • цереброваскулярное событие;
• лихорадка (сепсис, инфекции);
• общие метаболические расстройства;
• артериальная гипертензия:
  • преэклампсия, эклампсия;
  • HELLP-синдром;
  • внутричерепное кровоизлияние.

Факторы риска остановки сердца у беременных

Некоторые хронические заболевания, существующие у женщины до беременности, могут быть провоцирующим фактором остановки сердца. Среди них хронические заболевания почек, эпилепсия, бронхиальная астма, ожирение.

Экстренная медицинская помощь

вгору

Устранение гипоксии

Гипоксемия всегда должна рассматриваться как причина остановки сердца. Беременность характеризуется уменьшением запасов кислорода наряду с повышением метаболических потребностей. Поэтому требуется ранняя вентиляторная поддержка (класс I-C). При этом следует учитывать, что интубация у беременных может быть затруднена. В соответствии с рекомендациями American Heart Association (АНА) должно быть сделано не более двух попыток интубации, включая введение ларингоскопа (II-C). Если они безуспешны, проводится оксигенация с помощью маски. Все манипуляции на дыхательных путях производятся при продолжающемся массаже сердца.

Капнография рекомендуется в качестве наиболее надежного метода подтверждения правильного размещения эндотрахеальной трубки (I-C) и мониторинга качества сердечно-легочной реанимации у интубированных пациентов (IIb-C).

Антиаритмическая терапия при остановке сердца

Рекомендовано болюсное введение амиодарона 300 мг, с повторным введением 150 мг, если необходимо (IIb-C). Дозы медикаментозных препаратов не требуют изменения с учетом физиологических изменений во время беременности (IIb-C).

Другие лекарственные средства, используемые для экстренной помощи

Следует рассмотреть целесообразность на­значения 1 мг адреналина внутривенно каждые 3-5 мин. Ввиду воздействия вазопрессина на матку и с учетом эквивалентного эффекта обоих агентов, адреналин является более предпочтительным препаратом (IIb-C).

Препараты для неотложного лечения в рекомендуемых дозах могут использоваться без изменений (IIa-C).

Оценка состояния плода при остановке сердца у матери не рекомендуется во время выполнения реанимационных мероприятий (I-C). Фетальные мониторы должны быть удалены в кратчайшие сроки с целью экономии времени при подготовке к постмортальному кесареву сечению (I-C).

Цели экстренного родоразрешения: облегчение процесса ресусцитации и спасение плода (должен быть извлечен в течение 4 мин с начала реанимационных мероприятий). После вмешательства, если реанимация матери была успешной, можно рассмотреть введение окситоцина, однако следует учитывать возможность повторной остановки сердца при его использовании.

При проведении перимортального кесарева сечения необходимо выполнять следующие рекомендации:

• женщина не переводится в операционную (II-B);
• оперирующая бригада не должна ждать хирургического оборудования, чтобы начать вмешательство; для его выполнения требуется только скальпель (II-C);
• не следует тратить время на антисептические процедуры. Этот этап может быть сокращен или полностью исключен (II-C);
• непрерывное ручное левостороннее смещение матки (left uterine displacement) необходимо выполнять до извлечения плода (II-C).

При достаточном расширении шейки матки и низком расположении головки плода может быть предпринята попытка родоразрешения вагинальным путем (IIb-C).

Ведение беременных после восстановления сердечной деятельности

вгору

При сохранении беременности пациентка должна находится в полной левосторонней боковой позиции (применить мануальное смещение матки при необходимости) (I-C).

Пациентка переводится в отделение интенсивной терапии за исключением ситуаций, когда необходимо проведение операции (I-C).

Продолжается лечение с применением мультидисциплинарного подхода, в частности терапия, направленная на устранение причины остановки сердца (I-C).

Антиаритмическая терапия

При рецидивирующих угрожающих жизни аритмиях рассмотреть целесообразность применения имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. Медикаментозная терапия у беременных используется по принципам, аналогичным для небеременных пациенток (I-C). Бета-блокаторы часто назначаются в качестве терапии первой линии; они обычно безопасны во время беременности (предпочтение отдается метопрололу) (II-C).

При синдроме удлинения интервала QT β-блокаторы оказались эффективными и настоятельно рекомендованы во время беременности и в послеродовом периоде (II-C).

Поддержание гипотермии. Температуру тела пациентки рекомендуется поддерживать на уровне 32-34 °C в течение 12-24 ч. При этом обязательно проведение мониторинга состояния плода.

Все случаи остановки сердца у матери должны быть проанализированы специализированным экспертным комитетом лечебного учреждения и выявленные недостатки устранены (класс I-C).