Масивні акушерські кровотечі: ключові питання профілактики і терапії

Акушерські кровотечі виникають у 3-8% випадків від загальної кількості пологів. У структурі причин материнської смерті у світі 20-25% припадає на масивні акушерські кровотечі (МАК). За даними ВООЗ (2010), близько 130 тис. жінок щорічно помирають від МАК.

В Україні останніми роками відмічається підвищення показника материнської смертності, що значно перевищує середній рівень у країнах Європейського Союзу (5,69 випадку на 100 тис. живих народжень за даними 2014 р.). Так, за період 2014-2016 рр. порівняно з 2013 р. показник материнської смертності у нашій країні становив 15,2; 16,5 і 14,5 випадків на 100 тис. живих народжень відповідно. Серед причин материнських втрат минулого року кровотечі посідають третє місце (9,09%). Це більшою мірою пов’язано з проведенням профілактичних заходів, визначенням факторів ризику і предикторів акушерських кровотеч.

Згідно з визначенням експертів ВООЗ, акушерська кровотеча розглядається як крово­втрата > 0,5% від маси тіла; > 500 мл після вагінальних пологів і > 1000 мл після кесаревого розтину. Патологічною вважається крововтрата 1,0-1,5% від маси тіла (близько 20% від об’єму циркулюючої крові [ОЦК]). МАК визначається як крововтрата > 1,5% від маси тіла.

Фактори ризику розвитку післяпологової кровотечі (Королівський коледж акушерів-гінекологів Великобританії, 2011):

• передчасне відшарування плаценти (відношення шансів 1:13);
• передлежання плаценти (1:12);
• багатопліддя (1:5);
• тяжка прееклампсія (1:4);
• ургентний кесарів розтин (1:4);
• післяпологова кровотеча в анамнезі (1:3);
• плановий кесарів розтин (1:2);
• ожиріння – індекс маси тіла > 35 кг/м² (1:2);
• інструментальні вагінальні пологи (1:2);
• довготривалі пологи (> 12 год) (1:2).

Залежно від варіацій предикторів можливі різні сценарії розвитку МАК. Найбільш частою причиною (до 80%) є атонія матки. Проте іноді акушерська кровотеча може бути спричинена ятрогенними факторами, а саме індукцією пологів без показань; застосуванням заборонених утеротоніків, модифікованого прийому Кристелера; неадекватною інфузійно-трансфузійною терапією тощо.

У цьому контексті першочерговими кроками є прогнозування та профілактика акушерських кровотеч. Співробітниками кафедри акушерства і гінекології № 1 НМАПО імені П. Л. Шупика розроблено тактику багатовекторної профілактики, яка включає наступні напрямки:

А. За місцем проведення профілактичних заходів:

• у жіночій консультації;
• в акушерському стаціонарі;
• під час пологів, у післяпологовому періоді;

Б. За методом розродження:

• у пологах реr vias naturales (особливо інструментальні вагінальні пологи);
• у разі проведення кесаревого розтину;

В. Заходи вторинної профілактики МАК:

• запобігання акушерській кровотечі і МАК;
• при патології плацентації – профілактика передчасних пологів; (донний кесарів розтин, перев’язування магістральних судин матки).

Доведено, що активне ведення третього періоду пологів знижує ризик післяпологової кровотечі на 60%. З цією метою після народження плода застосовуються утеротоніки з доведеною ефективністю: окситоцин 10 ОД внутрішньом’язово; ергометрин 0,2 мг (або синтометрин 1 ампула) внутрішньом’язово; мізопростол 600 мкг пер­орально або сублінгвально. У дослідженні, проведеному на кафедрі, доведено високу ефективність карбетоцину щодо зменшення об’єму крововтрати при активному веденні третього періоду пологів. Перевагою цього препарату є те, що при його застосуванні відпадає потреба в додатковому введенні утеротоніків, проведенні масажу матки; швидше відбувається інволюція матки в післяпологовому періоді, ніж у разі застосування окситоцину.

Таким чином, для досягнення успіху щодо запобігання акушерській кровотечі необхідно включення до схеми лікування сучасних препаратів, зокрема карбетоцину (пабал) та реместипу. Поєднана дія цих лікарських засобів (утеротонічний ефект і вазоконстрикція) сприяє значному зменшенню об’єму крововтрати як після вагінального, так і після оперативного розродження.

Ефективним засобом профілактики акушерських кровотеч є транексамова кислота. Так, за результатами десяти рандомізованих клінічних досліджень, застосування даного препарату сприяє зменшенню крововтрати на 40-45%. Механізм дії транексамової кислоти направлений на різні ланки гемостазу. Вона конкурентно інгібує активатор плазміногену, у більш високих концентраціях зв’язує плазмін, а також подовжує тромбіновий час, тобто має антифібринолітичну активність. Крім того, транексамова кислота гальмує утворення кінінів та інших прозапальних пептидів. У нещодавно проведених дослідженнях підтверджено, що ризик тромбоутворення при застосуванні транексамової кислоти мінімальний, оскільки її дія направлена не на систему згортання крові, а на систему фібринолізу, зокрема на останню ланку. Транексамова кислота не викликає збільшення коагуляційного потенціалу крові і відповідно не підвищує ризик тромбозу; пролонгує розчинення тромбів, що вже утворились; врівноважує знижений прокоагулянтний стан. Тому введення транексамової кислоти не потребує лабораторного контролю і може призначатись емпірично за 10-15 хв до початку операції кесарева розтину.

Теоретично ризик розвитку тромбозу можливий лише при підвищенні рекомендованої дози транексамової кислоти у 400 разів! З урахуванням рекомендованої дози 1000 мг йдеться про 400 г даного лікарського засобу.

Транексамова кислота також може застосовуватись місцево як додатковий метод зупинення кровотечі:

• тампонада при травмах;
• на плацентарне ложе, що кровоточить;
• на шийку матки при розривах, епізіотомії;
• при розривах вульви, піхви і промежини;
• після кріо-, діатерморадіохвильової деструкції.

У разі передчасного відшарування нормально розташованої плаценти або передлежання плаценти, кровотечі з плацентарної ділянки або нижнього сегмента матки досить ефективним є розроблений співробітниками кафедри акушерства і гінекології № 1 метод балонної тампонади у поєднанні з введенням вазоконстриктора (реместип 0,4 мг) і транексамової кислоти (гемотран 1 г).

Слід зазначити, що кровотеча є найбільш частим ускладненням кесаревого розтину (частота в 4-5 разів вища, ніж при спонтанних пологах). Умови мінімізації крововтрати у разі планового оперативного розродження включають проведення його з початком пологової діяльності, застосування розрізу за Штарком, наявність розкриття шийки матки.

Профілактичні інноваційні технології під час виконання кесарева розтину:

• використання сучасних утеротоніків (карбетоцин 100 мкг внутрішньовенно струминно);
• транексамова кислота (15-20 мг/кг) у жінок групи високого ризику;
• призначення вазопресивних препаратів на фоні відшарування плаценти, лейоміоми матки, коагулопатії (реместип 0,4 мг);
• аргоно-плазмова коагуляція тканин з метою профілактики післяпологової кровотечі і гнійно-запальних захворювань;
• перев’язування магістральних судин матки при донному кесаревому розтині;
• використання місцевих гемостатиків (тахокомб і серджисел) та антиспайкових бар’єрів (дефенсаль).

За результатами дослідження, проведеного на кафедрі акушерства і гінекології № 1, внаслідок комбінованого застосування зазначених методик було досягнуто зменшення обсягу інтра- та післяопераційної крововтрати на 150 мл; скорочення терміну перебування в стаціонарі на 2 дні; зниження антибактеріального навантаження в периопераційному періоді; зменшення тривалості застосування анальгетиків; надійності післяопераційного рубця; нормальної інволюції матки в післяопераційному періоді.

Якщо профілактичні заходи виявляються не­ефективними і розвивається МАК, необхідним методом стає перев’язування судин матки.

Однією з основних причин МАК (50%) і материнської смертності є патологія плацентації (placenta previa; placenta accretа/placenta percreta). Частота цих порушень становить до 1% від загальної кількості пологів.

На клінічних базах кафедри акушерства і гінекології № 1 розроблено алгоритм діагностики і розродження при аномальній інвазії плаценти:

• placenta рrevia і placenta accreta (partial) – часткова деваскуляризація матки + перелічені вище інноваційні технології з пріоритетом виконання органозберігаючої операції;
• placenta percreta – виконання донного кесаревого розтину та гістеректомія з мінімізацією крововтрати.

Інфузійно-трансфузійна терапія МАК передбачає такі заходи:

• катетеризація двох периферичних вен катетером G018-G016 усім роділлям групи високого ризику;
• відновлення ОЦК з метою нормалізації тканинної перфузії;
• збалансовані кристалоїди (переважно розчин Рінгера лактат 1-1,5 л);
• препарати модифікованого желатину (волютенз, гелофузин, геласпан), гідроксиетилкрохмаль (переваги 130/0,4);
• препарати крові (еритроцитарна маса, свіжозаморожена плазма, кріопреципітат).

Таким чином, комплексна багатовекторна профілактика і терапія МАК ґрунтується на прогнозуванні розвитку акушерських кровотеч; своєчасному застосуванні медикаментозних препаратів і технічного супроводу для їх попередження; запобіганні розвитку МАК (зупинення кровотечі й адекватна інфузійно-трансфузійна терапія).

Усе це можливо тільки у разі злагодженої командної роботи, насамперед акушерів-гінекологів та анестезіологів. Саме це сприятиме зниженню показників материнської і перинатальної захворюваності та смертності.