Нужно ли вакцинировать молодых девушек от папилломавирусной инфекции?

Консультирует Сlaude Beraud, доктор медицины, Франция

“Вакцина Gardasil против вируса папилломы человека (ВПЧ) очень эффективна при инфекции, вызванной штаммами вируса 6, 11, 16, 18 у молодых девушек, не имевших сексуальных контактов. Однако не известно, сможет ли эта вакцина снизить частоту случаев рака шейки матки (РШМ) в данной популяции. Высокий уровень летальности от РШМ можно снизить, если всем женщинам регулярно и повсеместно будут выполняться цитологические исследования влагалищных мазков. Дополнительная вакцинация существенно не изменит этого показателя.
Вакцины всегда были предметом полемики: БЦЖ, вакцины против полиомиелита, оспы, КПК-вакцина (против кори, краснухи, эпидемического паротита) и вакцина против гепатита В. Считается, что из двух последних вакцин одна вызывает аутизм, а другая – демиелинизацию.
Было бы странно, если бы такая же история не повторилась с вакциной против ВПЧ – вируса, ответственного за поражение кожи, гениталий и РШМ. В настоящее время во многих европейских странах общественность требует от государства наложить мораторий на проведение этой вакцинации. В США (штаты Техас, Вирджиния), напротив, желают сделать эту вакцинацию обязательной.
Какова же должна быть позиция врача общей практики, если родители, напуганные информацией о тяжести и частоте РШМ, хотят вакцинировать своих дочерей? Ввиду отсутствия достаточных и окончательных научных данных относительно вакцины против ВПЧ врачам следует проинформировать своих пациенток о том, что сегодня недостаточно данных, подтверждающих эффективность и целесообразность этой вакцинации.
РШМ находится на 8-м месте среди других форм рака у женщин и на 15-м месте среди причин смерти от онкопатологии. Развития РШМ можно избежать путем заблаговременного выявления состояний, предшествующих его появлению. С тех пор как начали проводить скрининг цервикальных мазков на выявление цитологических аномалий (за последние три года были обследованы 81% женщин в возрасте 25-65 лет), снизились частота возникновения РШМ (составляет менее 2,9% в год) и смертность (в 2002 г. умерло 904 женщины по сравнению с 1941случаем в 1980 г.). Предраковые поражения, обнаруженные при цитологическом исследовании цервикального мазка, излечиваются практически всегда либо самопроизвольно, либо с помощью лазерной коагуляции, либо путем операции «конус» – конусовидного иссечения шейки матки (ШМ) с целью удаления патологических изменений.
В скандинавских странах была организована программа по выявлению РШМ, которая позволила снизить частоту рака на 80%. Как правило, РШМ встречается у женщин, которые по разным причинам (чаще всего социальным, экономическим и культурным) не проходят регулярное цитологическое обследование.
Информирование семьи
• Пациентам следует объяснить связь между ВПЧ и РШМ и рассказать о высокой вероятности развития рака при инфицировании онкогенным вирусом. Существует 40 генотипов ВПЧ, наиболее часто встречаются штаммы 16 и 18, которые ответственны за 73% случаев рака в Европе, 57% опухолей с высокой степенью злокачественности и 24% опухолей с низкой степенью злокачественности. Передача вируса происходит чаще всего половым путем, но даже простого прикосновения к генитальным зонам партнера, являющегося носителем ВПЧ, бывает достаточно для инфицирования. И поскольку большая часть населения инфицирована, неудивительно, что около 40% молодых женщин, имея сексуальные отношения только с одним партнером, спустя год инфицируются. Презервативы снижают риск заражения, но не исключают его полностью. ВПЧ также может вызывать поражения кожи – генитальные кондиломы, вегетации. Очень малый процент поражений ШМ, цитологическое исследование которых показывает высокую степень малигнизации, через 15-25 лет после заражения онкогенным ВПЧ трансформируется в рак. На практике 90% поражений, вызванных ВПЧ, самоизлечиваются в течение двух-трех лет.
• Ознакомить пациентов с характеристиками вакцины. В Европе разрешены две марки вакцины – Gardasil и Cervarix. Например, во Франции в феврале 2008 г. было продано 450 000 доз вакцины (по цене 135,59 евро за 1 дозу, при этом 65% стоимости вакцины компенсируется медицинской страховкой). Вакцина Gardasil предназначена для борьбы с вагинальной, маточной и кожной (кондиломы) инфекциями, вызванными штаммами вируса 6, 11, 16, 18. Вакцина Cervarix не содержит вирусных частиц и показана при наличии поражений кожи, вызванных штаммами ВПЧ 6 и 11. Вакцина Gardasil рекомендована к применению Верховным комитетом общественного здоровья Франции (Le Haut Comite de sante publique) в силу своей эффективности при кожных поражениях и еще большей эффективности в профилактике поражений ШМ.
• Проинформировать пациентов об эффективности вакцины согласно результатам проводимых в последние годы клинических испытаний. Множество клинических исследований, в которых участвовали десятки тысяч женщин, позволили точно определить эффективность вакцины, которая зависит в первую очередь от того, были ли инфицированы ВПЧ женщины, принимавшие участие в исследованиях.
• Если вакцинируется девушка, неинфицированная штаммами 16 и 18 (это может быть в том случае, если у нее не было в прошлом сексуальных отношений) и если она не инфицирована этими штаммами спустя месяц после третьей инъекции вакцины, то после полного курса вакцинации практически исключен риск инфицирования штаммами 16 и 18 во время половых отношений, а также риск того, что вакцинальные штаммы вызовут поражение ШМ. Эти данные подтверждены многочисленными клиническими исследованиями и результатами лабораторного контроля. Следует отметить, что у участвовавших в исследованиях женщин, негативных в отношении штаммов 16 и 18, через три года риск развития высокоонкогенных поражений ШМ был очень незначительным (2%). При этом этот уровень риска в вакцинированной популяции был всего лишь на 27% ниже по сравнению с невакцинированной. На сегодня риск поражений ШМ составляет 2% в вакцинированной популяции (95 женщин из 4693) и 2,8% в невакцинированной (130 случаев из 4703), т.е. 8 человек на 1000.
• Незначительное преимущество вакцины вполне объяснимо – она иммуногенна и защищает эффективно только против штаммов ВПЧ, содержащих протеины, но не предохраняет от инфекции, вызванной другими штаммами вируса. Учитывая результаты проведенных исследований (преимущественно в Европе и Южной Америке), вакцинальные штаммы составляют 70% всех штаммов, ответственных за патологию ШМ. Вероятно, в разных популяциях эта цифра варьирует. При этом возможно штаммы, ответственные за папилломавирусную инфекцию в этих регионах, где проводились исследования, отличаются от более патогенных штаммов, встречающихся в других странах. Также существует вероятность того, что со временем у вакцинированных женщин непатогенные в данный момент штаммы могут стать патогенными, заняв экологическую нишу, освобожденную нейтрализованными вакциной штаммами 16 и 18.
• При вакцинации молодых женщин, уже имевших сексуальные отношения, уровень снижения риска развития поражений ШМ с высоким потенциалом малигнизации еще ниже и составляет менее 20%. В данной популяции женщин приблизительно одна из трех инфицирована ВПЧ. Поэтому следует помнить, что вакцинация не лечит, а предупреждает развитие заболевания, и для женщин, которые живут половой жизнью, эффективность вакцинации нулевая или очень слабая.
Спорные вопросы
Врачу необходимо принимать во внимание спорные вопросы, связанные и с использованием указанных вакцин, и возникающие при их назначении пациенткам. Так, в проведенных исследованиях не учитывается влияние вакцины на развитие РШМ (с момента инфицирования ВПЧ и до возникновения рака проходит более 15 лет), результаты базируются на промежуточных критериях – наличии цитологических аномалий и уровне инфицированности ВПЧ.
• Частота цервикальной интраэпителиальной дисплазии второй и третьей степени (цитологические нарушения с высоким и средним потенциалом онкогенности) среди сексуально активных женщин невысока вне зависимости от того, вакцинированы они или нет. К тому же данных испытаний недостаточно для подтверждения эффективности вакцины в отношении достоверного снижения риска развития наиболее злокачественных поражений (цервикальная интраэпителиальная дисплазия третьей степени).
• Длительность поствакцинального иммунитета неизвестна. Возможно, могут понадобиться повторные вакцинации. Например, при эффективности вакцины 95% во избежание РШМ необходимо провакцинировать 324 женщины. Но эта цифра возрастает до 9080 человек, если эффективность защиты снижается на 3% в год. Предполагается, что вакцинация является наиболее эффективной у девочек 9-10 лет, но пока еще недостаточно данных для того, чтобы проводить вакцинацию в возрастной группе 9-13 лет.
• При вакцинации существует риск ухудшения естественного течения папилломавирусной инфекции, который заключается в увеличении числа патогенных штаммов, аннулировании эффекта вакцины, усилении ущерба, наносимого инфекцией.
• Следует помнить, что вакцинация может усыпить бдительность подростков, и они будут пренебрегать необходимыми мерами защиты от инфекций, передающихся половым путем и нерегулярно проходить цитологическое исследование влагалищных мазков для выявления поражений высокой степени злокачественности.
• Медицинский риск вакцинации пока недостаточно изучен. В частности, наблюдались множественные побочные эффекты, особенно в школах – своего рода коллективные психозы. Около 12 молодых женщин скончались через несколько дней после вакцинации, однако статистическая достоверность этих данных вызывает сомнение. Необходимо проводить обязательный учет побочных эффектов вакцинации в учреждениях здравоохранения. И наконец, соотношение цена/эффективность от вакцинации неизвестна (стоимость программы вакцинации по расчетам Национального совета Франции по медицинскому страхованию с июля по декабрь 2007 г. составила 23 млн евро). На практике стоимость вакцинации должна прибавляться к стоимости программы цитологического контроля (22 700 евро в год за одну обследованную женщину), при этом персональная и общественная польза от мероприятия остается неясной.

L’actualite medicale. –
Numero 18, mai 2008: 3-5.