Во многих странах мира, в том числе и в Украине, отмечается рост частоты вагинальных инфекций, которые прочно занимают ведущее место в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости. Кандидозный вульвовагинит (КВВ) – поражение слизистой влагалища, преддверия влагалища и вульвы грибами рода Candida – одна из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью.

Этиопатогенез
До настоящего времени причины возникновения кандидоза точно не установлены и остаются предметом широкой дискуссии. Значительный рост иммунодефицитных состояний, развившихся на фоне инфекционного или онкологического процесса, интоксикации; эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипофункция яичников, гипотиреоз); железодефицитная анемия; нерациональное использование и самолечение антибиотиками; беременность; длительное ношение внутриматочной спирали – повышают вероятность возникновения данного заболевания [1-3]. Отдельно следует отметить, что при назначении антибиотиков широкого спектра действия подавляется рост и размножение не только патогенных бактерий, но и находящихся во влагалище лактобацилл, которые являются физиологическими антагонистами дрожжеподобных грибов, так как подавляют прикрепление Candida к клеткам эпителия и их размножение. В результате рН влагалищного содержимого повышается, и процесс самоочищения влагалища нарушается. К тому же грибы рода Candida обладают способностью использовать антибиотики в качестве источников питания. При этом создаются благоприятные условия для активного размножения Candida в половых органах женщины.
Предрасполагающими факторами к развитию КВВ являются также хронические заболевания женских половых органов как воспалительные, так и дисгормональные, ношение тесной одежды, ожирение, несоблюдение гигиенических условий, жаркий климат. Ряд авторов (Leegard M., 1984; Тихомиров А.Л., 2006) придерживаются мнения, что повышению рН влагалищного секрета способствует применение оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов, которые повышают эффективность связывания дрожжеподобных грибов с эпителиальными клетками влагалища.
Кроме того, немаловажным фактором в развитии КВВ является состояние желудочно-кишечного тракта, обусловленное качеством и регулярностью приема пищи, соблюдением различных диет, которые могут способствовать дисбактериозу кишечника.
А.М. Торчинов и М.В. Мазуркевич (2007) к факторам риска развития КВВ относят также неадекватное спринцевание (с целью контрацепции, при самостоятельном лечении), применение современных интимных средств гигиены, которые являются триггером развития реакции гиперчувствительности и предрасполагают к колонизации половых путей женщины грибковой инфекцией. Немаловажную роль в развитии КВВ играет сексуальное поведение: орогенитальные контакты, высокая частота половых сношений [4]. Доказано, что риск развития КВВ изменяется в соответствии с фазами менструального цикла, причем пик заболеваемости приходится на вторую фазу цикла. Это связано с повышением содержания гликогена в эпителиоцитах, сдвигом рН и угнетением механизмов иммунной защиты.
Согласно общемировой статистике, 75-80% женщин переносят в течение жизни хотя бы один эпизод КВВ. Чаще всего им страдают пациентки репродуктивного возраста, что представляет собой значительную социальную проблему, существенно снижает качество жизни женщины, может привести к осложнениям беременности. В большинстве случаев КВВ вызывается избыточным ростом дрожжевого гриба Candida albicans, который в норме находится в вагинальной флоре. C. albicans является единственной причиной КВВ приблизительно у 54-76% пациенток, в других случаях обнаруживают C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, C. kefir [5, 6].
C. albicans – нормальный компонент флоры влагалища, кожи и кишечника. Более 40% женщин имеют C. albicans в составе вагинальной флоры без симптомов болезни. В нормальных условиях Candida не вызывает заболевания. Тем не менее все виды C. albicans – оппортунистические патогены, и при определенных условиях под действием экзогенных и/или эндогенных факторов происходит трансформация сапрофитной формы грибов в вирулентную, и развивается заболевание.
Существуют три основных фактора защиты макроорганизма, препятствующих развитию КВВ [3, 7]:
1. Нормальный состав микрофлоры влагалища. Среднее количество аэробных и анаэробных микроорганизмов во влагалищном отделяемом в норме составляет 10⁵-10⁸ КОЕ/мл, а их соотношение – 10:1. В микробиоценозе влагалища женщин репродуктивного возраста преобладают пероксипродуцирующие лактобациллы (95-98%), которые участвуют в формировании экологического барьера, их кислотообразующая способность обеспечивает резистентность вагинального биотопа. В норме рН среды влагалища составляет 3,8-4,5. Кроме того, защитные свойства лактобацилл реализуются за счет антагонистической активности, адгезивных свойств, способности продуцировать лизоцим, перекись водорода.
2. Местные противогрибковые и противомикробные факторы, синтезируемые слизистой влагалища: трансферрин, лактоферрин, лизоцим, церулоплазмин, белки острой фазы и др. Недостаток некоторых из них, в частности трансферрина, предрасполагает к развитию кандидоза.
3. Иммунная система – наиболее действенный механизм защиты от любых патогенных агентов, который обеспечивается:
• фагоцитозом, осуществляемым макрофагами и нейтрофилами;
• Т-лимфоцитами разных популяций;
• антителами – иммуноглобулинами всех классов.
При этом основная роль антител в защите от инфекции заключается в блокировании Candida-рецепторов и литических ферментов возбудителя.
В то же время грибы рода Candida обладают рядом свойств, позволяющих преодолевать существующие механизмы защиты макроорганизма, к которым относятся [3]:
• смена фаз роста;
• возможность существования при различной температуре и рН среды;
• динамическая структура клеточной стенки, которая позволяет избежать многих противогрибковых факторов и противостоять конкуренции бактериальной микрофлоры;
• протеиназы грибов, расщепляющие иммуноглобулины, и факторы комплемента, противостоящие фунгицидным факторам макрофагов;
• каталаза грибов, способная предотвращать действие системы перекиси водорода, являющейся одним из наиболее активных фунгицидных факторов.
Одной из основных особенностей течения генитального кандидоза является не редкое сочетание кандида-инфекции с бактериальной условно-патогенной флорой, обладающей высокой ферментативной и литической активностью, что создает благоприятные условия для внедрения грибов в ткани.

Клиника
Клинические проявления кандидоза разнообразны и зависят от характера предшествующих заболеваний, стадии патологического процесса, сопутствующей микробной флоры и т.д.
Выделяют три формы КВВ [3].
• Кандиданосительство. Жалобы и выраженная клиническая картина заболевания отсутствуют. При микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживают в небольшом количестве почкующиеся формы дрожжеподобных грибов при отсутствии в большинстве случаев псевдомицелия. Кандиданосительство может переходить в клинически выраженную форму.
• Острая форма КВВ. Длительность заболевания не превышает 2 мес. В клинической картине преобладают выраженные признаки местного воспаления вульвы: гиперемия; отек; высыпания в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища; обильные или умеренные творожистые выделения; зуд и жжение, усиливающиеся во второй половине дня, во время сна, после водных процедур, полового акта, длительной ходьбы, во время менструации; неприятный запах, усиливающийся после половых контактов.
• Хроническая форма КВВ. Длительность заболевания составляет более 2 мес, при этом на слизистых оболочках вульвы и влагалища преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофии тканей.
Системный или висцеральный кандидоз встречается редко, чаще всего у больных с иммунодефицитом, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями.

Диагностика
Микроскопия является одним из наиболее доступных и простых методов выявления гриба, его мицелия и спор. Исследование проводят в нативных и окрашенных по Граму препаратах. Микроскопия мазка позволяет оценить сопутствующую грибам микрофлору (облигатные анаэробы или лактобациллы), от вида которой должен зависеть выбор рациональной этиотропной терапии.
Культуральное исследование дает возможность определить этиологию заболевания, видовую принадлежность, количество возбудителя, а также чувствительность к антифунгальным препаратам.
Кольпоскопический метод диагностики не является специфическим и не позволяет определить этиологию заболевания. При кольпоскопическом исследовании при КВВ выявляются изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса: отек шейки матки, рыхлая ткань экзоцервикса с легко кровоточащими сосудами, нередко увеличенными. При пробе Шиллера наблюдаются мелкоточечные вкрапления в виде манной крупы, часто с выраженным сосудистым рисунком, а также «немые» йоднегативные участки. При кольпоскопическом исследовании представляется возможным также диагностировать бессимптомные формы кольпита.
В последние годы с большим успехом применяют методы экспресс-диагностики, которые позволяют выявить штаммы гриба в минимально короткие сроки с довольно высокой точностью при помощи сред, благоприятных для роста гриба. Рост на питательной среде учитывают через 24 ч выдержки в термостате при температуре 37 °С или через трое суток при комнатной температуре.
Кроме того, необходимо провести дополнительные исследования: клинический анализ крови и мочи; исследование крови на ВИЧ; обследование на сопутствующие инфекции, имеющие сходные клинические проявления (сифилис, генитальный герпес и др.). Для исключения фоновых заболеваний назначают консультации смежных специалистов (эндокринолога, гастроэнтеролога, инфекциониста).

Лечение
Несмотря на то что генитальный кандидоз не относится к инфекциям, передающимся половым путем, являясь заболеванием, часто ассоциированным с ними, при половой жизни в период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется использование презервативов.
Лечение показано при наличии клинической картины заболевания, подтвержденной микроскопически и/или культурально. Вопрос о необходимости фармакотерапии при бессимптомном носительстве сегодня до конца не решен.
В настоящее время принято считать, что бессимптомное кандиданосительство не является показанием к назначению антимикотической терапии. Показаниями к назначению антимикотиков при кандиданосительстве служат планируемые инструментальные и хирургические вмешательства, аборты, беременность, предрасполагающие к переходу кандиданосительства в клинически выраженную форму заболевания и способствующие развитию осложнений, ассоциированных с генитальным кандидозом.
Терапия КВВ должна быть комплексной, поэтапной и включать не только этиотропные средства, но и ликвидацию предрасполагающих факторов и сопутствующих заболеваний. Для лечения используют как специфические, так и неспецифические методы.
Лекарственное средство должно удовлетворять ряд требований:
• обладать высокой эффективностью;
• отвечать требованиям безопасности;
• быть удобным в применении;
• иметь оптимальное соотношение цена/качество.
Основные принципы терапии при неосложненном течении острого КВВ [1, 8]:
• для лечения острых форм заболевания обычно применяется местная терапия в виде вагинальных кремов, таблеток и свечей (клотримазол, эконазол, фентиконазол, изоконазол, миконазол, нистатин). Препараты локального действия чаще всего используют в течение 3-6-14 сут;
• альтернативой местному лечению может служить краткосрочное использование препаратов системного действия – флуконазол (Дифлазон) в дозе 150 мг однократно, итраконазол по 200 мг два раза в течение одного дня.
При наличии определенных преимуществ местных антимикотических лекарственных средств, основным из которых является возможность использования при беременности, они обладают рядом недостатков:
• при проведении местной терапии отмечается неравномерное распределение препарата по поверхности слизистой оболочки, что создает благоприятные условия для сохранения резервуаров инфекции;
• невозможность обеспечения системной элиминации кандидозной инфекции в других резервуарах (кишечнике, ротовой полости), что приводит к ее рецидивированию;
• неудобство применения, что снижает комплайенс и соответственно эффективность лечения.
Кроме того, при использовании эконазола, фентиконазола и миконазола существует вероятность потери контрацептивной эффективности презерватива и шеечной дифрагмы, а влияние клотримазола и изоконазола на данные средства контрацепции не изучено [8].
При лечении хронического рецидивирующего КВВ необходимо соблюдение ряда условий: увеличение продолжительности курса лечения, проведение профилактической терапии после обострения и обязательной коррекции предрасполагающих состояний. В противном случае женщина должна принимать противогрибковые препараты в течение длительного периода времени. При лечении рецидивирующего КВВ эффективно сочетание флуконазола и местных противогрибковых препаратов. В этих случаях рекомендуется выполнить начальный курс системной терапии, а затем поддерживающий курс для предотвращения рецидива. При лечении хронического рецидивирующего КВВ различные авторы рекомендуют применение флуконазола по следующим схемам [1, 4, 8].
• Проведение основного курса терапии:
 – 150 мг однократно и через 72 ч повторный прием препарата в дозе 150 мг;
 – 50 мг/сут в течение 14 дней;
 – 150 мг 1 раз в 3 дня; всего три приема.
 • Поддерживающая терапия:
 – 150 мг с интервалом от 1 нед до 1 мес;
 – 150 мг однократно 1 раз в неделю в течение 6 мес.
После проведенного курса лечения согласно этим схемам у большинства пациенток значительно снижается частота рецидивов.
Механизм действия Дифлазона обусловлен ингибированием синтеза эргостерола, входящего в состав клеточной мембраны грибов. Флуконазол оказывает высокоспецифичное действие на грибковые ферменты, зависимые от цитохрома Р⁴⁵⁰, активен в отношении Candida spp., Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Microsporum, Trichophyton. Преимуществами Дифлазона являются:
• широкий спектр противогрибковой активности;
• высокая эффективность при лечении различных форм КВВ;
• хорошая переносимость пациентами;
• минимальная продолжительность лечения при неосложненных формах КВВ;
• удобство применения;
• доступная цена.
Кроме того, благодаря длительному периоду полувыведения препарата из организма возможны однократное его применение при остром КВВ и излечение заболевания в кратчайшие сроки. Как и все системные антимикотики, препарат противопоказан при беременности. Благодаря особенностям фармакокинетики флуконазол практически лишен недостатков, присущих другим системным противогрибковым препаратам. Для Дифлазона характерны:
• высокая биодоступность (количество препарата, попадающего в системный кровоток) – более 90%;
• связь с белками плазмы не более 12%, что уменьшает количество взаимодействий с другими препаратами на этом уровне;
• гидрофильность, что не требует для всасывания препарата наличия жиров и кислой среды, т.е. флуконазол можно принимать вне зависимости от приема пищи и кислотности желудочного сока;
• период полувыведения – 30 ч, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки;
• отсутствие влияния на метаболизм половых стероидов.
Лечение Дифлазоном можно начинать при первых признаках заболевания до получения результатов бактериологического исследования. Однако схема терапии должна быть установлена индивидуально для каждой конкретной пациентки, тем более что КВВ нередко сочетается с другими инфекционно-воспалительными заболеваниями половой сферы.

Список литературы находится в редакции

Мария Арефьева
***