Здоровое развитие – ради будущих поколений

8 октября с.г. в Киеве под эгидой Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика и представительства компании «Рихтер Гедеон» в Украине состоялась IV Международная научно-практическая конференция «Здоровое развитие – ради будущих поколений. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». Мероприятие совпало с 55-летним юбилеем присутствия на украинском фармацевтическом рынке компании «Рихтер Гедеон», крупнейшего производителя современных лекарственных средств, используемых в акушерско-гинекологической практике. Среди отечественных практикующих клиницистов «Рихтер Гедеон» давно заслужил репутацию надежного партнера в лечении гинекологических больных.
В мероприятии приняли участие свыше 1000 акушеров-гинекологов из различных регионов страны, перед которыми с многопрофильными докладами выступили ведущие украинские и российские специалисты. И несмотря на то что конференция проходила всего лишь один день, она была информационно насыщенной, представляла большой практический интерес для врачей, а также (что весьма немаловажно) была безупречно организованной.

С приветственным словом к гостям и участникам конференции обратился главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии МЗ Украины, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО им. П.Л. Шупика, профессор, д.м.н. В.В. Каминский, отметив важность и необходимость проведения этого мероприятия.
М.Ю. Сергиенко, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПО Донецкого национального медицинского университета им. Максима Горького осветила дискуссионные вопросы дисгормональных заболеваний молочных желез (ДЗМЖ).
С учетом патогенеза развития мастопатии патогенетически обоснованной является терапия этого заболевания гормональными препаратами. Рассматривая вопросы «за» и «против» применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) при мастопатии, лектор отметила, что их назначение может быть методом выбора у женщин, у которых нет противопоказаний к использованию данных препаратов. Cогласно критериям преемственности ВОЗ, применение КОК при ДЗМЖ с целью контрацепции является безопасным. Прием монофазных КОК в течение года снижает риск развития ДЗМЖ на 50-75%, причем профилактический эффект повышается с увеличением длительности их приема. Механизмы положительного влияния монофазных КОК при ДЗМЖ заключаются в блокировании гонадотропных гормонов, подавлении овуляции и устранении колебаний половых гормонов в организме женщины. Применение низкодозированных КОК снижает риск развития рака молочной железы в два раза (Савельева И.С., 1999). Синтетические прогестагены селективного типа могут влиять на пролиферацию молочной железы подобно воздействию на эндометрий – оказывать антиэстрогенный эффект за счет влияния на эстрадиолконвертирующие энзимы (Татарчук Т.Ф., 2003).
Показаниями для назначения КОК при мастопатии являются:
• отсутствие эффекта от негормональной терапии и терапии гестагенами;
• отсутствие результата от негормональной коррекции гиперандрогении;
• сочетание мастопатии с проблемами кожи;
• наличие сопутствующей гинекологической патологии, в лечении которой могут быть использованы неконтрацептивные эффекты КОК;
• операции на органах малого таза в анамнезе;
• наличие фиброаденомы молочной железы до 1 см в диаметре или с целью профилактики рецидива после ее удаления.
К КОК, назначаемым на фоне ДЗМЖ, предъявляют следующие требования. Они должны обладать низкой дозой эстрогенов, высокой селективностью гестагенного компонента, дополнительными профилактическими эффектами. Именно таким требованиям отвечает комбинированный монофазный оральный контрацептив линдинет, содержащий 20 (30) мкг этинилэстрадиола и 75 мкг высокоселективного гестагена третьего поколения – гестодена.
Мастодиния, возникающая на фоне приема КОК, носит временный характер, подтверждает наличие гормональной перестройки и редко наблюдается у пациенток, ранее принимавших эти препараты.
Доклад профессора кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии НМАПО им. П.Л. Шупика С.И. Жук о современных подходах к диагностике и лечению невоспалительных заболеваний женских половых органов вызвал огромный интерес у присутствующих.
Как известно, боль – основной симптом, характерный для большинства гинекологических заболеваний. В основе формирования хронической тазовой боли при невоспалительных заболеваниях органов малого таза лежат нарушения функции периферических и центральных отделов нервной и эндокринной систем. Основные принципы лечения хронической тазовой боли с точки зрения гинеколога основываются на патогенетической терапии и включают: нормализацию биохимических процессов в тканях, окружающих болевой рецептор; ликвидацию эндотелиальной дисфункции; устранение дисгормональных нарушений; предотвращение поступления патологической пульсации в ЦНС и нормализацию процессов в ЦНС.
Проблема хронической тазовой боли является очень актуальной для практических врачей, так как обращаемость пациенток за медицинской помощью по поводу болевого синдрома высока. Дифференциальная диагностика и самое главное – дифференциальный подход в лечении невоспалительной болезни органов малого таза позволяет избежать полипрагмазии и необоснованного назначения антибиотиков. Для достижения вышеуказанных целей может быть использована заместительная гормональная терапия, КОК (линдинет 30), антиоксидантная терапия, витамино-, энзимо-, физиотерапия, нестероидные противовоспалительные средства, антиконвульсанты и антидепрессанты (индивидуально подбираемые неврологами). Линдинет 30 не только необходимо рассматривать как препарат с контрацептивным эффектом, но и также следует учитывать его лечебные и профилактические эффекты. Линдинет 30 устраняет дисгормональные нарушения и локальную гиперэстрогенемию, а как известно, в регуляции болевой чувствительности органов малого таза принимают участие половые гормоны. Установлено, что существует прямая зависимость между состоянием нервных окончаний и уровнем локальной гормонемии (Подзолкова Н.М., 2003). При этом патогенетическое лечение должно быть индивидуальным, а диагностику хронической тазовой боли необходимо выполнять с обязательным участием смежных специалистов (урологов, неврологов, психиатров, терапевтов).
Член-корреспондент АМН Украины, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого, д.м.н., профессор Л.Б. Маркин остановился на роли оперативных методов родоразрешения в современном акушерстве.
Выступающий акцентировал внимание на причинах роста количества операций кесарева сечения, их неблагоприятных последствиях, а также на путях снижения частоты применения этого метода родоразрешения.
Гость конференции, д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Российского университета дружбы народов М.Б. Хамошина вниманию слушателей представила два доклада. Первый был посвящен диагностике и лечению миомы матки, второй – эстетическим возможностям применения КОК.
В ходе первого выступления были рассмотрены вопросы патогенеза миомы матки, ее формы, гистологическая классификация, методы обследования, клинические проявления. Особое внимание было уделено современной тактике лечения этого заболевания. Так, сегодня применяется активная тактика ведения пациенток с миомой матки, растет число органосохраняющих операций, более активно используются медикаментозные методы, внедряются малоинвазивные технологии, нанотехнологии. Современные методы лечения включают гистерэктомию, миомэктомию (гистероскопическую, лапароскопическую, абдоминальную), миолиз (термическую, криогенную, лазерную, ультразвуковую, электрическую деваскуляризацию и денервацию миоматозного узла), ультразвуковую фокусированную абляцию миоматозных узлов, эмболизацию маточных артерий, медикаментозную терапию (подразумевается органосохраняющий подход). Несмотря на обратимый эффект, последняя позволяет тормозить рост опухоли, уменьшить размеры матки, добиться регресса клинических симптомов, сохранить репродуктивную функцию, избежать операции в перименопаузе. Механизм действия фармпрепаратов, применяемых для лечения миомы матки, преимущественно заключается во временном и обратимом угнетении функции яичников. К таким препаратам относятся аналоги рилизинг-гормонов, антипрогестагены, антигонадотропины, прогестагены (используются при сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия), КОК и негормональные препараты для симптоматической терапии. Механизм действия КОК при миоме обусловлен гестагенным компонентом. Наиболее «сильным» гестагеном для медикаментозной терапии миомы (который может блокировать рецепторы к гестагену, но не вызывать пролиферацию) является дезогестрел (новинет, регулон). В зависимости от размера миоматозных узлов алгоритм медикаментозного лечения может быть следующий: при узле до 2 см возможна монотерапия новинетом; при узле размером 2-3 см на первом этапе применяются агонисты рилизинг-гормонов/антигонадотропины, а на втором – новинет; при миоме более 3 см показано оперативное лечение (миомэктомия) с последующей поддерживающей терапией новинетом или регулоном.
Во втором докладе был сделан акцент на лечебных целях применения КОК, в частности на терапии угревой болезни. Принципы подбора КОК при угревой болезни включают необходимость надежной контрацепции, отсутствие противопоказаний для приема КОК, необходимость консультации дерматолога-косметолога, гинеколога-эндокринолога, а также тщательного выбора гестагена, входящего в состав контрацептива. Механизмы действия КОК при угревой болезни заключаются: в снижении синтеза тестостерона в яичниках и надпочечниках; повышении продукции в печени глобулина, связывающего половые стероиды; снижении уровня свободного тестостерона, активности 5-α-редуктазы, продукции дигидротестостерона. По данным В.Н. Прилепской (1999), высокоэффективными и приемлемыми КОК, обладающими низкой частотой побочных эффектов, которые могут применяться с лечебной и контрацептивной целью у женщин с андрогензависимыми заболеваниями кожи, являются препараты, содержащие прогестин 3-го поколения – дезогестрел (новинет, регулон). Также необходимо учесть и лечебно-профилактические возможности новинета и регулона при наличии у пациентки риска нежелательной беременности, нерегулярных или болезненных менструаций, риска опухолей яичника, гиперпластических процессов эндометрия. При этом препараты новинет и регулон находят свою нишу в терапии угревой болезни различной степени тяжести – они более эффективны при наличии элементов с преобладанием воспалительного компонента (папулы, пустулы, узелки), чем при комедонах; могут использоваться в комплексе с местным лечением, а также в качестве системной антиандрогенной терапии.
Г.Ф. Рощина, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии НМАПО им. П.Л. Шупика представила данные доказательной медицины относительно положительных воздействий и побочных эффектов КОК.
Лечебные и профилактические эффекты этих препаратов известны всем (снижение риска развития рака эндометрия и яичников, нормализация менструального цикла и т.д.). Причиной появления побочных эффектов раньше считали высокое содержание эстрогенов (более 35 мкг), прогестины 1-го и 2-го поколения, которые обладают меньшей селективностью по сравнению с прогестинами 3-го поколения (дезогестрелом и гестоденом). Современные контрацептивы содержат 30 и 20 мкг этинилэстрадиола и прогестины последнего поколения, что повышает профиль их безопасности и обеспечивает хорошую переносимость при длительном приеме. Согласно результатам последнего Кокрановского обзора (2006), режим применения КОК влияет только на частоту некоторых нежелательных эффектов, и оба режима – циклический и пролонгированный – хорошо переносятся женщинами. Пока нет единых исследовательских критериев, нельзя сделать заключение о преимуществе одного режима над другим. Учитывая те факты, что все КОК содержат минимальное количество этинилэстрадиола, а режимы применения играют второстепенную роль в возникновении побочных эффектов, можно сделать вывод, что главная причина – это не состав и форма выпуска препаратов (режимы, в которых они назначаются, – 24 + 4, 63 + 7), а период адаптации. Период адаптации – временной промежуток, когда женский организм перестраивается на более низкие уровни гормонов.
Сегодня установлено, что низкодозированные КОК не повышают риск инсультов у некурящих женщин, не страдающих мигренями. Также в настоящее время отсутствуют данные доказательной медицины, свидетельствующие в пользу связи между приемом КОК и увеличением массы тела, а также риском депрессии у молодых женщин. На фоне применения КОК снижается риск развития миомы матки, рака эндометрия, госпитализаций по поводу дисгормональных заболеваний молочных желез, эктопической беременности, а также частота клинических проявлений дисменореи и эндометриоза. Имеются данные, что у женщин, принимающих КОК, повышен относительный риск развития рака шейки матки. Однако в настоящее время доказано, что такой риск является статистически значимым только при приеме КОК на протяжении 8 лет и более и снижается после прекращения их применения. В этих исследованиях также не учитывалось инфицирование вирусом папилломы человека, который является основной причиной развития дисплазий и рака шейки матки. Поэтому на данный момент этот вопрос требует дальнейшего изучения. В настоящее время профиль безопасности КОК достаточно высок, и нет однозначного заключения, подтверждающего связь их применения с развитием рака шейки матки. На сегодня нет отдаленных результатов (5 лет и более ) о влиянии на эпителий шейки матки гормонов с целью контрацепции, которые поступают в системный кровоток через влагалище (кольца, спреи). Это требует дальнейшего изучения, так как известно, что вирус папилломы человека в некоторых случаях активизируется в присутствии эстрогенов, с образованием из них агрессивных метаболитов. Однако не имеется достаточно данных, подтверждающих или опровергающих эти факты.
В заключение доклада лектор подчеркнула, что благодаря входящим в состав современных КОК различным типам прогестинов (с разными индексами селективности) возможен индивидуальный подбор контрацептива для женщины по принципу «рецептор-гормон», «болезнь-препарат». Так, для женщин с конституциональным типом, который больше формировался под влиянием эстрогенов, можно рекомендовать линдинет 20; для женщин до 25 и после 35 лет с конституциональным типом, который больше формировался под влиянием прогестерона/андрогенов – новинет; для женщин 25-35 лет с конституциональным типом, который больше формировался под влиянием прогестерона/андрогенов – регулон. Как правило, у пациенток с конституциональным типом, который больше формировался под влиянием эстрогенов, чаще наблюдаются эндометриоз, дисгормональные заболевания молочных желез, дисменорея с болевым синдромом или отечная форма; в таких ситуациях будут полезны лечебные и профилактические эффекты линдинета 20. У женщин с конституциональным типом, который больше формировался под влиянием прогестерона/андрогенов, чаще наблюдаются акне, себорея, склерокистоз яичников, меноррагии, ановуляторные менструальные циклы; в таких ситуациях применение новинета и регулона обеспечивает не только лечение, но и профилактику данных заболеваний.
Актуальные вопросы кандидоза гениталий в практике акушера-гинеколога затронула д.м.н., профессор кафедры клинической микологии, иммунологии и аллергологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования А.К. Мирзабалаева.
Важность проблемы генитального кандидоза обусловливается тем, что он занимает ведущее место среди вагинальных инфекций, имеет рецидивирующее течение, сочетается с инфекциями, передающимися половым путем. В развитии этого заболевания продолжает повышаться этиологическая роль не-albicans штаммов грибов рода Candida. Так, результаты проспективного исследования (Долго-Сабурова Ю.В. и др., 2005-2008) показали, что при остром кандидозе в 98% случаев возбудителем заболевания являлись грибы C. albicans (при этом резистентные к флуконазолу возбудители определялись у 1% больных), а при хроническом рецидивирующем кандидозе грибы C. albicans высевались только у 83% пациенток (при этом резистентные к флуконазолу возбудители были выявлены уже у 10% женщин). Согласно рекомендациям Infectious Diseases Society of America, для лечения острого кандидоза гениталий могут быть использованы следующие препараты: флуконазол (микосист) 150 мг однократно; итраконазол 200 мг 2 раза в течение одного дня или 100 мг в сутки в течение 3 дней; интравагинальные азольные препараты (гинофорт) или внутривлагалищные полиеновые препараты в течение 7-14 сут. С целью терапии хронического рецидивирующего кандидоза применяют флуконазол (микосист) 150 мг, затем повторно 150 мг через 72 ч; итраконазол 200 мг дважды в течение дня или 200 мг в сутки в течение 3 дней; полиены интравагинально ежедневно в течение 14 сут; азолы интравагинально ежедневно в течение 7-14 сут (Pappas P.G. et al., Guidelines for Treatment of Candidiasis, 2005).
И.В. Кузнецова, д.м.н., профессор Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова представила доклад, посвященный гиперплазии эндометрия.
Как известно, фактором патогенеза диффузных гиперплазий является гиперэстрогения. Исходя из этого, лечение гиперпластических процессов эндометрия заключается в удалении патологических изменений и последующей противорецидивной гормональной терапии, которая показана при наличии гормонального дисбаланса. Целью гормональной терапии является подавление эстрогенных влияний и «прикрытие» их избыточного действия. Для консервативного лечения заболевания могут применяться прогестагены, КОК, антигонадотропины, агонисты гонадолиберина. Для лечения простой гиперплазии эндометрия успешно используют КОК и прогестагены. В основе выбора прогестагена для лечения гиперплазий лежит необходимость восстановления фертильности и метаболическая нейтральность препарата. Целью прогестагенотерапии являются возмещение дефицита прогестерона и секреторная трансформация эндометрия. В качестве КОК могут быть выбраны низкодозированные (обеспечивают оптимальный баланс компонентов, хороший контроль цикла в репродуктивном периоде), микродозированные (снижают эстрогензависимые осложнения в пременопаузе), монофазные препараты (наличие прогестина в каждой таблетке), а также содержащие «сильный» прогестин (обладают высокой трансформирующей активностью по отношению к эндометрию и высоким сродством к рецепторам к прогестерону). Вариантами таких КОК могут быть регулон, новинет. Дополнительные показания к назначению новинета и регулона при гиперплазии: необходимость контрацепции, гиперандрогения, сопровождающиеся снижением гемоглобина кровотечения, профилактическая необходимость. При сложной гиперплазии без атипии может быть использовано два варианта лечебной тактики – «прикрытие» эстрогенных влияний (прогестины в циклическом режиме, новинет, регулон в зависимости от возраста) или подавление эстрогенных влияний (прогестины в непрерывном режиме, антигонадотропины, агонисты гонадолиберина). Единственно возможный способ консервативного лечения атипической гиперплазии эндометрия – подавление эстрогенных влияний. При сложной и атипической гиперплазии применяются агонисты гонадолиберина, прогестагены длительного действия.
Новинет и регулон – это не только лечение и профилактика гиперпластических процессов, но прежде всего профилактика абортов, а как известно, аборт является фактором риска развития рака эндометрия и рецидивов гиперпластического процесса.
Особенности течения и лечения рецидивирующего вульвовагинального кандидоза как оппортунистической инфекции в своем докладе осветила доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии НМПАО им. П.Л. Шупика, к.м.н. Л.С. Осипова.
Грибы рода Candida относятся к оппортунистическим микроорганизмам, успешная жизнедеятельность которых возможна только при иммунодефиците у человека. При этом оппортунистическая инфекция усугубляет имеющийся вторичный иммунодефицит. Примененная нами для лечения хронического кандидозного вульвовагинита этиотропная терапия (микосист 150 мг 2 раза через 48 ч, с 5-го дня лечения по 50 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней) и патогенетическая иммуномодулирующая терапия (гропринозин по 50 мг/кг/сут в 3-4 приема в течение 10-15 сут) показала высокую результативность. Кроме того, такое комплексное лечение обеспечило более эффективную элиминацию возбудителя из организма, улучшило клиническое течение заболевания и позволило предупредить новые рецидивы. При этом курсы лечения гропринозином повторяли 3-4 раза в год (1 раз в 3-4 мес).
Таким образом, состоявшаяся конференция отличалась информационной насыщенностью и высоким научным уровнем. Гости и участники мероприятия в очередной раз убедились в высоком профиле эффективности и безопасности современных КОК компании «Рихтер Гедеон» (линдинет, новинет, регулон), а также ряда других препаратов (микосист, гинофорт, гропринозин), благодаря применению которых обеспечивается одна из основных целей акушерства, гинекологии, репродуктологии и других сфер медицины – сохранение репродуктивного здоровья женщины и снижение частоты гинекологической патологии. С более подробными версиями представленных докладов читатели смогут ознакомиться на страницах нашего журнала в последующих номерах.

Подготовила Ирина Зарецкая

***