Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у женщинCовременные стандарты ведения беременности, родов, послеродового и неонатального периодов

 Тромбоцитопения – это снижение числа тромбоцитов в периферической крови до <150 тыс/мл в отсутствие иных отклонений при подсчете форменных элементов и в мазке крови у больных без клинических проявлений других заболеваний или факторов, способных вызвать тромбоцитопению. К ним относятся ВИЧ-инфекция, системная красная волчанка, лимфолейкозы, миелодисплазия, агаммаглобулинемия, лечение некоторыми препаратами, посттрансфузионная тромбоцитопения, врожденная или наследственная тромбоцитопения.
По степени тяжести тромбоцитопению подразделяют на легкую (количество тромбоцитов от >100 до <150 тыс/мл), среднетяжелую (от >50 до < 100 тыс/мл) и тяжелую (<50 тыс/мл) [7, 10]. Нормальный уровень тромбоцитов при физиологически протекающей беременности составляет 225 тыс/мл с 95% доверительным интервалом 109-441 тыс/мл.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) – аутоиммунное заболевание, при котором в организме пациентки вырабатываются антитела класса Ig G к собственным мембранным гликопротеинам тромбоцитов. Для ИТП характерна деструкция тромбоцитов, происходящая в ретикулоэндотелиальной системе, преимущественно в селезенке. Распад тромбоцитов превалирует над их продукцией, и в результате тромбоцитопения нарастает. Недавние исследования позволили разработать наборы для определения гликопротеинов тромбоцитов, что сделало возможным точную диагностику ИТП практически в 60-70% случаев.
Распространенность ИТП среди взрослых и детей колеблется от 1 до 13 случаев на 100 000 человек. Хроническая форма ИТП поражает в основном женщин 20-30 лет.
Беременность может способствовать проявлению заболевания. По данным T. Gernsheimer [3], K.K. Gill, J.G. Kelton [4], примерно у 10% женщин ИТП была впервые отмечена во время беременности. У беременных имеется риск развития спонтанных геморрагий (особенно при уровне тромбоцитов <20 тыс/мл). Ниже приведены основные причины тромбоцитопений во время беременности:

Следует указать, что наиболее часто встречается так называемая гестационная тромбоцитопения, удельный вес которой среди всех тромбоцитопений у беременных составляет 74% [10]. Примерно в 20% случаев тромбоцитопения является следствием гипертензивных расстройств, и только 5% составляет ИТП. В таблице 1 представлены характерные лабораторные признаки и основные моменты тактики ведения беременности при наиболее частых видах тромбоцитопении. Алгоритм оценки тромбоцитопении описан в схеме.

Оптимальное лечение ИТП при беременности требует взаимосотрудничества акушера, гематолога и педиатра. На сегодняшний день нет опубликованных данных проспективных или рандомизированных клинических трайлов, поэтому рекомендации по ведению беременности и родов основаны на клиническом опыте и консенсусных решениях экспертов (уровень доказательности С).
На принятие решения о лечении беременной с ИТП влияет оценка риска значительного кровотечения, с учетом того, что в ІІІ триместре беременности наблюдается физиологическое снижение уровня тромбоцитов. К моменту родоразрешения беременная должна подойти с безопасным уровнем тромбоцитов, а частота мониторинга зависит от уровня тромбоцитов, динамики снижения или повышения уровня тромбоцитов, отдаленности срока родоразрешения.
По мнению ряда авторов [1, 5, 6], во время беременности лечение не требуется в ситуациях, когда:
• число тромбоцитов >20 тыс/мл задолго до срока родов;
• число тромбоцитов >50 тыс/мл при планируемых родах через естественные родовые пути без эпидуральной анестезии и при кесаревом сечении;
• число тромбоцитов >80 тыс/мл при планируемой эпидуральной анестезии (в связи с теоретическим риском образования гематомы и неврологических осложнений).
Таким образом, точкой отсчета в ситуации родоразрешения является число тромбоцитов 50 тыс/мл. Следует подчеркнуть, что ориентироваться на эти показатели можно только в том случае, если нет других клинических и лабораторных проявлений нарушений свертывающей системы крови.
В настоящее время основным методом лечения ИТП у беременных является применение кортикостероидов и иммуноглобулинов. Стартовая терапия при ИТП – преднизолон 1-2 мг/кг/сут. Через 1 нед число тромбоцитов обычно увеличивается, через 2-3 нед лечения дозу преднизолона следует снижать на 10-20% в неделю для поддержания адекватного числа тромбоцитов. При этом у 60% пациенток отмечается положительный результат лечения, а у 25% – достигается ремиссия.
Если терапия кортикостероидами не дала положительного результата, наблюдаются побочные эффекты при проведении лечения или необходима высокая доза преднизолона, то в схему ведения пациентки следует включить внутривенное введение иммуноглобулинов. Сравнительные исследования по эффектам стероидов и иммуноглобулинов не проводились. Рекомендуется назначать иммуноглобулины в дозе 0,4 г/кг/сут в течение 5 сут.
Лечение иммуноглобулинами показано пациенткам в ситуациях, если:
• число тромбоцитов составляет <10 тыс/мл в ІІІ триместре беременности;
• число тромбоцитов составляет <30 тыс/мл и возникает геморрагический синдром;
• число тромбоцитов составляет <30 тыс/мл и имеется вероятность оперативного вмешательства.
Позитивный результат лечения обычно наступает через 6-72 ч, уровень эффективности достигает 80%, длительность эффекта – 2-3 нед, однако число тромбоцитов достигнет исходного уровня (до начала терапии) в течение 30 дней. Стоимость такого лечения значительно превышает стоимость стероидной терапии.
В случае рефрактерности к пероральным стероидам и иммуноглобулинам у женщин с выраженными симптомами ИТП проводится пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг внутривенно), иногда в комбинации с азатиоприном или иммуноглобулинами [4, 8, 9].
Переливание тромбоцитов рассматривается только в качестве экстренного мероприятия при кровотечении, угрожающем жизни, или в качестве предоперационной подготовки. Следует помнить, что перелитые тромбоциты будут поражаться антитромбоцитарными антителами и будут разрушены ими. Более того, введение донорских тромбоцитов стимулирует выработку антител, что ухудшает течение болезни в дальнейшем. Если все же такое лечение предпринимается, необходимо переливать 6-10 доз тромбоцитов, так как при меньшем введении можно не добиться увеличения числа тромбоцитов на 10 тыс/мл.
Спленэктомия позволяет достичь ремиссии примерно у 60% пациенток, но эта процедура очень сложна во время беременности и представляет высокий риск для жизни плода, особенно в III триместре. В идеале спленэктомия должна выполняться в I или II триместре у пациенток, у которых не удалось добиться успеха лечением кортикостероидами и иммуноглобулинами. Лапароскопическая спленэктомия может быть выполнена до 20 нед гестации [8, 10].
Необходимо отметить, что терапия ИТП может быть успешной в плане увеличения числа тромбоцитов у матери, однако этот успех не является надежным показателем числа тромбоцитов у плода. Сегодня недостаточно данных, подтверждающих, что эффективность лечения матери обеспечивает столь же благополучный результат у плода и новорожденного [3, 6, 8]. У 12-15% детей от матерей с ИТП число тромбоцитов снижено до <50 тыс/мл, из них у 3% – развиваются нарушения свертывания и кровоточивость, а у 1% – внутрижелудочковые кровоизлияния.
Пациенткам с ИТП необходимо учитывать специальные рекомендации относительно пренатального наблюдения: они должны воздерживаться от приема нестероидных противовоспалительных препаратов, ацетилсалициловой кислоты, а также избегать травм и внутримышечных инъекций. Если у пациентки проведена спленэктомия, целесообразно активно иммунизировать ее против гемофильной палочки, пневмо-, менингококка [5, 8].
Наибольшую опасность для новорожденного представляет поражение тромбоцитов плода антитромбоцитарными антителами матери, которые свободно проникают через плацентарный барьер. Основной механизм развития тромбоцитопений в неонатальном возрасте – иммунный: развитие заболевания связано с наличием иммунологического конфликта, обусловленного несовместимостью плода и матери по тромбоцитарным антигенам (чаще всего по PLA 1 антигенам, наследуемым от отца).
Изосенсибилизация может быть как при повторной, так и при первой беременности; встречается с частотой один случай на 5-10 тыс. новорожденных. Кроме того, описана трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура, которая развивается у 30-75% детей. Эта форма возникает в период новорожденности и имеет благоприятный исход, так как после рождения ребенка проникновение антител от матери к новорожденному прекращается, что обеспечивает циркуляцию в крови нормального числа тромбоцитов [3, 7, 9].
Развитие геморрагического синдрома при тромбоцитопениях новорожденных обусловлено нарушением ангиотрофической функции тромбоцитов. Сосудистый эндотелий, лишенный тромбоцитарной подкормки, становится порозным, повышенно проницаемым, ломким, что приводит к возникновению спонтанных геморрагий и кровотечений из микроциркулярного русла. Известно, что для поддержания трофики сосудов достаточно всего лишь 10-15% тромбоцитов от числа циркулирующих в периферической крови. Именно такого количества кровяных пластинок (а это 15-30 тыс/мл) достаточно для поддержания эффективного гемостаза. Наряду с нарушением ангиотрофической функции тромбоцитов, имеют место нарушение процессов свертывания (снижение потребления протромбина, нарушение ретракции кровяного сгустка) и активация системы фибринолиза.
В таблице 2 приведены диагностические критерии тромбоцитопении у новорожденного от матери с ИТП.
У доношенного плода при ИТП у матери значительно повышается риск внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК). Сегодня невозможно оценить риск кровотечения у плода, используя в качестве критериев лабораторные тесты матери, указание на спленэктомию в анамнезе, наличие антитромбоцитарных антител. Выполнение кордоцентеза в 1-2% случаев представляет риск проведения ургентного кесарева сечения.
В прошлом обычной практикой родоразрешения женщин с ИТП было проведение кесарева сечения с целью снижения риска ВЖК, частота которого существенно выше при родоразрешении через естественные родовые пути. Показатели перинатальной смертности составляли 12-21%. Считалось, что число тромбоцитов <50 тыс/мл у матери определяет высокий риск ВЖК у новорожденного и является показанием для проведения оперативного родоразрешения [7, 10]. В 1990 г. выполнено большое проспективное исследование, показавшее, что при ИТП у матери уровень неонатальной тромбоцитопении <50 тыс/мл регистрировали в 8,9-14,7% случаев, а ВЖК – только в 0-1,5% случаев [1, 2].
Однако впоследствии не было доказано, что частота ВЖК значительно снижается при проведении кесарева сечения. Так, при анализе результатов 474 новорожденных, чьи матери больны ИТП, было доказано, что 29% родов через естественные родовые пути и 30% операций кесарева сечения осложнялись ВЖК. Результатом исследования стало также и то, что было отмечено снижение уровня тромбоцитов у плода в течение первых дней после родов, что приводило к развитию кровотечений вне зависимости от способа родоразрешения [7, 10].
Именно поэтому на сегодняшний день рекомендуется выполнять кесарево сечение у женщин с ИТП только по акушерским показаниям, а новорожденным, родившимся от таких матерей, следует проводить мониторинг числа тромбоцитов в послеродовом периоде. Необходимо также брать во внимание несоизмеримо больший риск для матери при проведении кесарева сечения в сравнении с неосложненными родами через естественные родовые пути.
В родах нужно продолжать кортикостероидную терапию в той же дозе, что и перед родами. Не следует допускать затяжных родов, своевременно применяя стимулирующие средства. Обязательной считается профилактика кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах путем назначения средств, стимулирующих сокращение матки. В связи с возможной повышенной кровопотерей в родах необходимо иметь заранее заготовленные индивидуально подобранные эритроциты. В послеродовом периоде продолжают лечение преднизолоном в убывающих дозах.
Главная цель лечения неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении во время беременности – предотвращение развития ВЖК и их осложнений. В лечении нуждаются новорожденные с позитивным тестом на PLA 1 или те, у кого отцы являются гомозиготными по данному антигену. Установлено, что ни проведенная ранее спленэктомия, ни терапия стероидами матери не предохраняет от развития тромбоцитопении у новорожденного.
Весьма необходимо определение числа тромбоцитов в пуповинной крови после рождения ребенка. При этом следует помнить, что при сниженном уровне тромбоцитов в ней дальнейшее падение их числа произойдет между 2- и 5-м днем неонатального периода.
Внутривенное введение иммуноглобулинов, стероидная терапия и переливание тромбоцитов являются стандартной терапией.
Рекомендации по ведению детей, рожденных от матерей с ИТП, сводятся к следующему:
• вскармливание донорским молоком в течение 2-3 нед, прикладывание к груди только после контроля числа тромбоцитов у ребенка;
• внутривенное введение современного очищенного иммуноглобулина (Gamma-Venin (Германия), Sandoglobulin (Швейцария), Veinoglobuline (Франция), Gammonativ (Швеция), Polyglobin (США) в дозе 0,4 г/кг/сут в течение 2-5 сут;
• назначение преднизолона 2 мг/кг/сут не более 2 нед;
• переливание тромбоцитов только при угрожающем жизни кровотечении, снижении числа тромбоцитов менее 10 тыс/мл, увеличении длительности кровотечения в два раза и более по сравнению с нормой;
• переливаемые тромбоциты должны быть материнскими, что может снизить аллоиммунизацию; трансфузия может повторяться каждую неделю в связи с короткой продолжительностью жизни тромбоцитов;
• заменные трансфузии плазмы или плазмаферез в тяжелых случаях;
• применение ингибиторов фибринолиза (аминокапроновая кислота 0,05 г/кг) в течение 4 дней.

Выводы
• Женщины с ИТП нуждаются в проведении преконцепционного консультирования для уточнения диагноза и подтверждения состояния ремиссии, а также проведения прегравидарной подготовки с целью создания условий для вступления в беременность в благоприятной для вынашивания и родов ситуации.
• ИТП не является показанием к прерыванию беременности ни в І триместре, ни в более позднем сроке.
• Беременность, осложненная наличием ИТП у матери, всегда представляет вызов для акушера-гинеколога, поэтому на ранних сроках беременности такая пациентка должна быть обследована в лечебном учреждении высшего уровня аккредитации.
• Уменьшение числа тромбоцитов у беременной и у женщины в преконцепционном периоде может быть проявлением целого ряда заболеваний, поэтому необходимо точное установление диагноза ИТП.
• У большинства пациенток с ИТП течение заболевания во время беременности носит доброкачественный характер, однако в редких случаях заболевание может приобретать тяжелое течение с устойчивостью к терапии и даже может быть причиной материнских и перинатальных потерь.
• Четкое следование алгоритму клинической и лабораторной диагностики, эффективное консультирование специалистов способствует достижению позитивного исхода беременности и рождению детей без перинатальных осложнений.