скрыть меню

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у женщинCовременные стандарты ведения беременности, родов, послеродового и неонатального периодов

Ю.В. Давыдова, д.м.н., заведующая акушерским отделением экстрагенитальной патологии и постнатальной реабилитации, В.И. Медведь, д.м.н., профессор, заведующий отделением внутренней патологии беременных Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины

 В.И. МедведьТромбоцитопения – это снижение числа тромбоцитов в периферической крови до <150 тыс/мл в отсутствие иных отклонений при подсчете форменных элементов и в мазке крови у больных без клинических проявлений других заболеваний или факторов, способных вызвать тромбоцитопению. К ним относятся ВИЧ-инфекция, системная красная волчанка, лимфолейкозы, миелодисплазия, агаммаглобулинемия, лечение некоторыми препаратами, посттрансфузионная тромбоцитопения, врожденная или наследственная тромбоцитопения.
По степени тяжести тромбоцитопению подразделяют на легкую (количество тромбоцитов от >100 до <150 тыс/мл), среднетяжелую (от >50 до < 100 тыс/мл) и тяжелую (<50 тыс/мл) [7, 10]. Нормальный уровень тромбоцитов при физиологически протекающей беременности составляет 225 тыс/мл с 95% доверительным интервалом 109-441 тыс/мл.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) – аутоиммунное заболевание, при котором в организме пациентки вырабатываются антитела класса Ig G к собственным мембранным гликопротеинам тромбоцитов. Для ИТП характерна деструкция тромбоцитов, происходящая в ретикулоэндотелиальной системе, преимущественно в селезенке. Распад тромбоцитов превалирует над их продукцией, и в результате тромбоцитопения нарастает. Недавние исследования позволили разработать наборы для определения гликопротеинов тромбоцитов, что сделало возможным точную диагностику ИТП практически в 60-70% случаев.
Распространенность ИТП среди взрослых и детей колеблется от 1 до 13 случаев на 100 000 человек. Хроническая форма ИТП поражает в основном женщин 20-30 лет.
Беременность может способствовать проявлению заболевания. По данным T. Gernsheimer [3], K.K. Gill, J.G. Kelton [4], примерно у 10% женщин ИТП была впервые отмечена во время беременности. У беременных имеется риск развития спонтанных геморрагий (особенно при уровне тромбоцитов <20 тыс/мл). Ниже приведены основные причины тромбоцитопений во время беременности:

 

• ИТП
• Гестационная тромбоцитопения
• Гипертензия, вызванная беременностью
• HELLP-синдром
• Инфицирование ВИЧ
• Иммунная тромбоцитопеническая пурпура
• Антифосфолипидный синдром
• Гиперспленизм
• Системная красная волчанка
• ДВС-синдром
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
• Гемолитический уремический синдром
• Наследственная тромбоцитопения
• Прием лекарственных веществ
• Дефицит фолатов
• Первичная дисфункция костного мозга:
– лейкемия
– апластическая анемия

Следует указать, что наиболее часто встречается так называемая гестационная тромбоцитопения, удельный вес которой среди всех тромбоцитопений у беременных составляет 74% [10]. Примерно в 20% случаев тромбоцитопения является следствием гипертензивных расстройств, и только 5% составляет ИТП. В таблице 1 представлены характерные лабораторные признаки и основные моменты тактики ведения беременности при наиболее частых видах тромбоцитопении. Алгоритм оценки тромбоцитопении описан в схеме.

Табл. 1

Схема
Оптимальное лечение ИТП при беременности требует взаимосотрудничества акушера, гематолога и педиатра. На сегодняшний день нет опубликованных данных проспективных или рандомизированных клинических трайлов, поэтому рекомендации по ведению беременности и родов основаны на клиническом опыте и консенсусных решениях экспертов (уровень доказательности С).
На принятие решения о лечении беременной с ИТП влияет оценка риска значительного кровотечения, с учетом того, что в ІІІ триместре беременности наблюдается физиологическое снижение уровня тромбоцитов. К моменту родоразрешения беременная должна подойти с безопасным уровнем тромбоцитов, а частота мониторинга зависит от уровня тромбоцитов, динамики снижения или повышения уровня тромбоцитов, отдаленности срока родоразрешения.
По мнению ряда авторов [1, 5, 6], во время беременности лечение не требуется в ситуациях, когда:
• число тромбоцитов >20 тыс/мл задолго до срока родов;
• число тромбоцитов >50 тыс/мл при планируемых родах через естественные родовые пути без эпидуральной анестезии и при кесаревом сечении;
• число тромбоцитов >80 тыс/мл при планируемой эпидуральной анестезии (в связи с теоретическим риском образования гематомы и неврологических осложнений).
Таким образом, точкой отсчета в ситуации родоразрешения является число тромбоцитов 50 тыс/мл. Следует подчеркнуть, что ориентироваться на эти показатели можно только в том случае, если нет других клинических и лабораторных проявлений нарушений свертывающей системы крови.
В настоящее время основным методом лечения ИТП у беременных является применение кортикостероидов и иммуноглобулинов. Стартовая терапия при ИТП – преднизолон 1-2 мг/кг/сут. Через 1 нед число тромбоцитов обычно увеличивается, через 2-3 нед лечения дозу преднизолона следует снижать на 10-20% в неделю для поддержания адекватного числа тромбоцитов. При этом у 60% пациенток отмечается положительный результат лечения, а у 25% – достигается ремиссия.
Если терапия кортикостероидами не дала положительного результата, наблюдаются побочные эффекты при проведении лечения или необходима высокая доза преднизолона, то в схему ведения пациентки следует включить внутривенное введение иммуноглобулинов. Сравнительные исследования по эффектам стероидов и иммуноглобулинов не проводились. Рекомендуется назначать иммуноглобулины в дозе 0,4 г/кг/сут в течение 5 сут.
Лечение иммуноглобулинами показано пациенткам в ситуациях, если:
• число тромбоцитов составляет <10 тыс/мл в ІІІ триместре беременности;
• число тромбоцитов составляет <30 тыс/мл и возникает геморрагический синдром;
• число тромбоцитов составляет <30 тыс/мл и имеется вероятность оперативного вмешательства.
Позитивный результат лечения обычно наступает через 6-72 ч, уровень эффективности достигает 80%, длительность эффекта – 2-3 нед, однако число тромбоцитов достигнет исходного уровня (до начала терапии) в течение 30 дней. Стоимость такого лечения значительно превышает стоимость стероидной терапии.
В случае рефрактерности к пероральным стероидам и иммуноглобулинам у женщин с выраженными симптомами ИТП проводится пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг внутривенно), иногда в комбинации с азатиоприном или иммуноглобулинами [4, 8, 9].
Переливание тромбоцитов рассматривается только в качестве экстренного мероприятия при кровотечении, угрожающем жизни, или в качестве предоперационной подготовки. Следует помнить, что перелитые тромбоциты будут поражаться антитромбоцитарными антителами и будут разрушены ими. Более того, введение донорских тромбоцитов стимулирует выработку антител, что ухудшает течение болезни в дальнейшем. Если все же такое лечение предпринимается, необходимо переливать 6-10 доз тромбоцитов, так как при меньшем введении можно не добиться увеличения числа тромбоцитов на 10 тыс/мл.
Спленэктомия позволяет достичь ремиссии примерно у 60% пациенток, но эта процедура очень сложна во время беременности и представляет высокий риск для жизни плода, особенно в III триместре. В идеале спленэктомия должна выполняться в I или II триместре у пациенток, у которых не удалось добиться успеха лечением кортикостероидами и иммуноглобулинами. Лапароскопическая спленэктомия может быть выполнена до 20 нед гестации [8, 10].
Необходимо отметить, что терапия ИТП может быть успешной в плане увеличения числа тромбоцитов у матери, однако этот успех не является надежным показателем числа тромбоцитов у плода. Сегодня недостаточно данных, подтверждающих, что эффективность лечения матери обеспечивает столь же благополучный результат у плода и новорожденного [3, 6, 8]. У 12-15% детей от матерей с ИТП число тромбоцитов снижено до <50 тыс/мл, из них у 3% – развиваются нарушения свертывания и кровоточивость, а у 1% – внутрижелудочковые кровоизлияния.
Пациенткам с ИТП необходимо учитывать специальные рекомендации относительно пренатального наблюдения: они должны воздерживаться от приема нестероидных противовоспалительных препаратов, ацетилсалициловой кислоты, а также избегать травм и внутримышечных инъекций. Если у пациентки проведена спленэктомия, целесообразно активно иммунизировать ее против гемофильной палочки, пневмо-, менингококка [5, 8].
Наибольшую опасность для новорожденного представляет поражение тромбоцитов плода антитромбоцитарными антителами матери, которые свободно проникают через плацентарный барьер. Основной механизм развития тромбоцитопений в неонатальном возрасте – иммунный: развитие заболевания связано с наличием иммунологического конфликта, обусловленного несовместимостью плода и матери по тромбоцитарным антигенам (чаще всего по PLA 1 антигенам, наследуемым от отца).
Изосенсибилизация может быть как при повторной, так и при первой беременности; встречается с частотой один случай на 5-10 тыс. новорожденных. Кроме того, описана трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура, которая развивается у 30-75% детей. Эта форма возникает в период новорожденности и имеет благоприятный исход, так как после рождения ребенка проникновение антител от матери к новорожденному прекращается, что обеспечивает циркуляцию в крови нормального числа тромбоцитов [3, 7, 9].
Развитие геморрагического синдрома при тромбоцитопениях новорожденных обусловлено нарушением ангиотрофической функции тромбоцитов. Сосудистый эндотелий, лишенный тромбоцитарной подкормки, становится порозным, повышенно проницаемым, ломким, что приводит к возникновению спонтанных геморрагий и кровотечений из микроциркулярного русла. Известно, что для поддержания трофики сосудов достаточно всего лишь 10-15% тромбоцитов от числа циркулирующих в периферической крови. Именно такого количества кровяных пластинок (а это 15-30 тыс/мл) достаточно для поддержания эффективного гемостаза. Наряду с нарушением ангиотрофической функции тромбоцитов, имеют место нарушение процессов свертывания (снижение потребления протромбина, нарушение ретракции кровяного сгустка) и активация системы фибринолиза.
В таблице 2 приведены диагностические критерии тромбоцитопении у новорожденного от матери с ИТП.
У доношенного плода при ИТП у матери значительно повышается риск внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК). Сегодня невозможно оценить риск кровотечения у плода, используя в качестве критериев лабораторные тесты матери, указание на спленэктомию в анамнезе, наличие антитромбоцитарных антител. Выполнение кордоцентеза в 1-2% случаев представляет риск проведения ургентного кесарева сечения.
В прошлом обычной практикой родоразрешения женщин с ИТП было проведение кесарева сечения с целью снижения риска ВЖК, частота которого существенно выше при родоразрешении через естественные родовые пути. Показатели перинатальной смертности составляли 12-21%. Считалось, что число тромбоцитов <50 тыс/мл у матери определяет высокий риск ВЖК у новорожденного и является показанием для проведения оперативного родоразрешения [7, 10]. В 1990 г. выполнено большое проспективное исследование, показавшее, что при ИТП у матери уровень неонатальной тромбоцитопении <50 тыс/мл регистрировали в 8,9-14,7% случаев, а ВЖК – только в 0-1,5% случаев [1, 2].
Однако впоследствии не было доказано, что частота ВЖК значительно снижается при проведении кесарева сечения. Так, при анализе результатов 474 новорожденных, чьи матери больны ИТП, было доказано, что 29% родов через естественные родовые пути и 30% операций кесарева сечения осложнялись ВЖК. Результатом исследования стало также и то, что было отмечено снижение уровня тромбоцитов у плода в течение первых дней после родов, что приводило к развитию кровотечений вне зависимости от способа родоразрешения [7, 10].
Именно поэтому на сегодняшний день рекомендуется выполнять кесарево сечение у женщин с ИТП только по акушерским показаниям, а новорожденным, родившимся от таких матерей, следует проводить мониторинг числа тромбоцитов в послеродовом периоде. Необходимо также брать во внимание несоизмеримо больший риск для матери при проведении кесарева сечения в сравнении с неосложненными родами через естественные родовые пути.
В родах нужно продолжать кортикостероидную терапию в той же дозе, что и перед родами. Не следует допускать затяжных родов, своевременно применяя стимулирующие средства. Обязательной считается профилактика кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах путем назначения средств, стимулирующих сокращение матки. В связи с возможной повышенной кровопотерей в родах необходимо иметь заранее заготовленные индивидуально подобранные эритроциты. В послеродовом периоде продолжают лечение преднизолоном в убывающих дозах.
Главная цель лечения неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении во время беременности – предотвращение развития ВЖК и их осложнений. В лечении нуждаются новорожденные с позитивным тестом на PLA 1 или те, у кого отцы являются гомозиготными по данному антигену. Установлено, что ни проведенная ранее спленэктомия, ни терапия стероидами матери не предохраняет от развития тромбоцитопении у новорожденного.
Весьма необходимо определение числа тромбоцитов в пуповинной крови после рождения ребенка. При этом следует помнить, что при сниженном уровне тромбоцитов в ней дальнейшее падение их числа произойдет между 2- и 5-м днем неонатального периода.
Внутривенное введение иммуноглобулинов, стероидная терапия и переливание тромбоцитов являются стандартной терапией.
Рекомендации по ведению детей, рожденных от матерей с ИТП, сводятся к следующему:
• вскармливание донорским молоком в течение 2-3 нед, прикладывание к груди только после контроля числа тромбоцитов у ребенка;
• внутривенное введение современного очищенного иммуноглобулина (Gamma-Venin (Германия), Sandoglobulin (Швейцария), Veinoglobuline (Франция), Gammonativ (Швеция), Polyglobin (США) в дозе 0,4 г/кг/сут в течение 2-5 сут;
• назначение преднизолона 2 мг/кг/сут не более 2 нед;
• переливание тромбоцитов только при угрожающем жизни кровотечении, снижении числа тромбоцитов менее 10 тыс/мл, увеличении длительности кровотечения в два раза и более по сравнению с нормой;
• переливаемые тромбоциты должны быть материнскими, что может снизить аллоиммунизацию; трансфузия может повторяться каждую неделю в связи с короткой продолжительностью жизни тромбоцитов;
• заменные трансфузии плазмы или плазмаферез в тяжелых случаях;
• применение ингибиторов фибринолиза (аминокапроновая кислота 0,05 г/кг) в течение 4 дней.

Выводы
• Женщины с ИТП нуждаются в проведении преконцепционного консультирования для уточнения диагноза и подтверждения состояния ремиссии, а также проведения прегравидарной подготовки с целью создания условий для вступления в беременность в благоприятной для вынашивания и родов ситуации.
• ИТП не является показанием к прерыванию беременности ни в І триместре, ни в более позднем сроке.
• Беременность, осложненная наличием ИТП у матери, всегда представляет вызов для акушера-гинеколога, поэтому на ранних сроках беременности такая пациентка должна быть обследована в лечебном учреждении высшего уровня аккредитации.
• Уменьшение числа тромбоцитов у беременной и у женщины в преконцепционном периоде может быть проявлением целого ряда заболеваний, поэтому необходимо точное установление диагноза ИТП.
• У большинства пациенток с ИТП течение заболевания во время беременности носит доброкачественный характер, однако в редких случаях заболевание может приобретать тяжелое течение с устойчивостью к терапии и даже может быть причиной материнских и перинатальных потерь.
• Четкое следование алгоритму клинической и лабораторной диагностики, эффективное консультирование специалистов способствует достижению позитивного исхода беременности и рождению детей без перинатальных осложнений.

 

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2009 Год

Содержание выпуска 9 (26), 2009

  1. Ю.А. Дубоссарская

  2. Ю.А. Дубоссарская

  3. Ю.А. Дубоссарская

  4. Ю.А. Дубоссарская

  5. Ю.А. Дубоссарская

  6. Ю.А. Дубоссарская

  7. Ю.А. Дубоссарская

  8. Ю.А. Дубоссарская

  9. Ю.А. Дубоссарская

  10. Ю.А. Дубоссарская

  11. Ю.А. Дубоссарская

  12. Ю.А. Дубоссарская

Содержание выпуска 1-2 (19), 2009

  1. О.М. Барна

  2. О.М. Барна

  3. О.М. Барна

  4. О.М. Барна

  5. О.М. Барна

  6. О.М. Барна

  7. О.М. Барна

  8. О.М. Барна

  9. О.М. Барна

  10. О.М. Барна

  11. О.М. Барна

  12. О.М. Барна

  13. О.М. Барна

  14. О.М. Барна

  15. О.М. Барна

  16. О.М. Барна

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback