скрыть меню

Остеоартроз и питание

Н.В. Григорьева, д.м.н., профессор Институт геронтологии АМН УкраиныУкраинский научно-медицинский центр проблем остеопороза, г. Киев

Н.В. ГригорьеваОстеоартроз (ОА) – хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание суставов, характеризующееся деградацией суставного хряща с последующими изменениями в субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, приводящее к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (синовиальной оболочки, связок). По влиянию на состояние здоровья ОА в Западной Европе занимает четвертое место среди всех заболеваний у женщин и восьмое – у мужчин как наиболее распространенная форма суставной патологии.
Важным фактором риска развития ОА является несбалансированное питание, приводящее к ожирению, и как следствие к избыточной нагрузке на сустав и прогрессированию заболевания. Поэтому рациональное питание рассматривается как активный лечебно-профилактический метод, который способствует снижению риска ОА и его прогрессирования. В настоящее время роль питания в развитии ОА изучается. Исследовано влияние как некоторых нутриентов (полиненасыщенных жирных кислот, витаминов А, С, D, Е и др.), пищевых продуктов (молока, сои, авокадо и др.), растительных экстрактов (из коры ивы, плодов шиповника и др.), так и отдельных биологически активных добавок (БАД), содержащих некоторые фитоэкстракты, глюкозамин (ГК), хондроитин и другие компоненты. В этой статье представлены данные проведенных двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследований (РИ) и результаты собственных испытаний относительно влияния тех или иных пищевых компонентов на развитие и прогрессирование ОА.

Липиды и их компоненты
Общеизвестно, что несбалансированное питание с высоким содержанием жиров способствует развитию ожирения – одного из главных факторов риска ОА, а снижение массы тела за счет использования низкокалорийных диет – важное направление в лечении заболевания. Одним из основных компонентов жиров, влияющих на частоту развития ОА, являются жирные кислоты.
Жирные кислоты подразделяются на насыщенные, моно- и полиненасыщенные. Последние классифицированы как ω-3, ω-6 или ω-9 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) в зависимости от позиции первой двойной связи вдоль жирной кислотной цепи. Насыщенные жирные кислоты обычно считают вредными, поскольку они являются основной причиной повышения уровня холестерина в крови.
Продукты, богатые насыщенными жирами, обычно остаются твердыми при комнатной температуре, а богатые мононенасыщенными жирными кислотами – при комнатной температуре жидкими, а при охлаждении полутвердыми (оливковое масло). Полиненасыщенные жиры при комнатной температуре сохраняют жидкое состояние. Рекомендованное суточное потребление ПНЖК составляет 3-6 г, однако в настоящее время рационы питания в странах Запада характеризуются низким уровнем потребления ω-3 ПНЖК и высоким содержанием ω-6 ПНЖК по сравнению с рационами питания в странах Востока; коэффициент ω-6/ ω-3 ПНЖК составляет 25:1 и 2:1 соответственно.
Основные пищевые источники различных жирных кислот представлены в таблице 1. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что повышенное содержание в биологических жидкостях и тканях ω-3 ПНЖК сопровождается снижением синтеза биологически активных веществ с провоспалительными свойствами – лейкотриенов, простагландинов, интерлейкинов, в частности интерлейкина 1-го типа (ИЛ-1), туморнекротического фактора β (TНФ-β) и др. Следует отметить, что ω-3 ПНЖК являются предшественниками преимущественно эйкозаноидов и других биологически активных веществ с противовоспалительными свойствами.
В экспериментальных исследованиях доказано, что в суставном хряще содержание арахидоновой кислоты, ω-6-предшественника провоспалительного эйкозаноида простагландина E2, коррелирует с частотой OA. ПНЖК ω-3 и ω-6 метаболизируются в эйкозаноиды, при этом ω-6-производные обладают провоспалительным эффектом, тогда как ω-3-производные – противовоспалительным. Введение липидов в диетическое питание животных модифицирует содержание ПНЖК в суставном хряще, подтверждая мнение о том, что высокое содержание ω-3 ПНЖК может влиять на метаболизм хряща. Однако слишком низкий уровень соотношения ω-6/ ω3 ПНЖК коэффициента может также отрицательно влиять на гомеостаз хрящевой ткани. Установлено, что использование диеты с очень низким содержанием w-ПНЖК приводит к истощению синтеза протеогликанов.
Несмотря на убедительные экспериментальные данные, в 24-недельном двойном слепом плацебо-контролируемом РИ, в котором оценивали эффект приема 10 мл/сут масла печени трески, содержащей 786 мг эйкозапентаеновой кислоты, на фоне лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) у пациентов с ОА, не выявлено ни уменьшения выраженности боли, ни снижения степени нетрудоспособности пациентов (Stammers T. et al., 1992).
В отделе клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии АМН Украины совместно с лабораторией гигиены питания (Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., 2002; 2004) изучено состояние фактического питания у женщин постменопаузального периода в зависимости от наличия и стадии ОА коленных суставов. При анализе полученных результатов нами не обнаружено достоверных отличий в содержании ненасыщенных жирных кислот, в том числе и линолевой и линоленовой, в рационе питания женщин в зависимости от наличия гонартроза. При квартильном анализе относительно содержания ПНЖК в дневном рационе частота ОА в І квартиле составила 43,8%, во ІІ – 40, в ІІІ – 43,8 и в ІV – 47%.

Фитокомпоненты и растительные экстракты
Фитокомпоненты и растительные экстракты входят в состав различных БАД и лекарственных препаратов и на сегодняшний день широко применяются в лечении ОА.
Авокадо (Persea Americana) (рис. 1) называют по-разному: «аллигаторова груша» за темно-зеленый (крокодиловый) цвет плода; «масло гардемаринов», потому что моряки намазывали пюре из авокадо на хлеб в дальних плаваниях; в Индии авокадо называют «коровой бедняка», поскольку считают, что оно может полностью заменить человеку пищу. Родина этого растения – Центральная и Южная Америка, где авокадо имеет примерно такое же значение, как в развитых странах мясо. Авокадо – вечнозеленое дерево семейства лавровых – растет очень быстро и достигает более 20 м в высоту. Следует отметить, что плоды авокадо чрезвычайно калорийны (245 ккал на 100 г) и по калорийности они превосходят мясо и яйца, поэтому их потребление людьми, склонными к ожирению, должно быть весьма ограничено. Около 30% веса авокадо приходится на жиры, из которых насыщенные жиры составляют не более 20%; моно- и полиненасыщенные жиры – 80%. На каждые 100 г веса плода приходится 1,5-1,7 г белков, а также много различных витаминов (групп А, В, С, D, Е, К, Р) и микроэлементов (калий, кальций, натрий, фосфор, магний) (Кант К., 2005).
Соя щетинистая (Glycine hispida [Моench] Maxim) (рис. 2) – однолетнее стручковое масличное растение из семейства бобовых – является одним из наиболее ценных культурных растений в мире. Это единственное растение, снабжающее человека высококачественным белком, наиболее приближенным по своему составу к белкам животного происхождения. Сухое зерно сои содержит около 35% белка, в то время как мясные продукты лишь 15-20%. Кроме того, соевый жир по сравнению с жирами животного происхождения более богат ПНЖК, которых в нем имеется более половины. Соя также содержит значительное количество клетчатки и является ценным источником минеральных элементов (магния, кальция, цинка, фосфора, калия), а также витаминов групп В, С и лецитина. Потребление с пищей соевых продуктов снижает уровень холестерина (предупреждая развитие ишемической болезни сердца), уменьшает свертываемость крови (снижая частоту инсультов и инфарктов миокарда), положительно влияет на метаболизм костной ткани (предотвращая развитие остеопороза), снижает риск заболевания раком молочной железы у женщин, а также раком простаты и толстой кишки у мужчин.
В исследованиях in vitro доказано, что гидролизаты авокадо и сои (ГАС) обладают анаболическим, антикатаболическим и противовоспалительным эффектами в хондроцитах.
Наиболее тщательно смесь авокадо и сои изучена в пиаскледине – лекарственном препарате, содержащем одну треть авокадо и две третьих соевых бобов, действующим началом которого являются негидролизирующиеся соединения, полученные с помощью особой технологии. Согласно рекомендациям Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (European League Against Rheumatism, EULAR) по лечению пациентов с коксартрозом, пиаскледин наряду с ГК, хондроитином, диацереином относят к симптоматическим медленно действующим средствам (Symptomatic Slow-Acting Drugs in Osteoarthritis, SYSADOA). Препарат является высокоэффективным и низкотоксичным – коэффициент эффективности лечения, рассчитанный группой экспертов EULAR, составил 0,35 по уменьшению выраженности боли и 0,55 по функциональным улучшениям.
В РИ, проводившемся в течение 3 мес с участием больных ОА коленного и тазобедренного суставов (Appelboom T. et al., 2001), показано, что прием пиаскледина в дозе 300 мг/сут позволяет снизить потребность в НПВП; при этом достоверных различий эффективности между приемом 300 и 600 мг/сут препарата не выявлено. На 90-е сутки исследования потребление НПВП снижалось более чем наполовину у 71% больных, принимавших пиаскледин, по сравнению с 36% пациентов, получавших плацебо (p < 0,01). Прием пиаскледина в течение 6 мес в дозе 300 мг/сут пациентами с гон- и коксартрозом достоверно улучшал показатели альгофункционального индекса Лекена по сравнению с плацебо (Lequesne M. et al., 2002). В 8-месячном РИ (6 мес лечения и 2 мес наблюдения) (Maheu E. et al., 1998) выявлено, что через 6 мес лечения индекс Лекена и выраженность боли, оцененная по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), были достоверно ниже (соответственно p < 0,001 и p < 0,003) в группе лиц, принимавших пиаскледин. Согласно показателю успешности лечения (определенному как снижение на ≥ 30% от базового показателя индекса Лекена и на ≥ 50% от исходного показателя интенсивности боли по ВАШ), 39% больных, принимавших пиаскледин, успешно завершили лечение по сравнению с 18% пациентов плацебо-группы на 6-м месяце (p < 0,01) и 48 и 22% соответственно (p = 0,001) на 8-м месяце. Однако в двухлетнем РИ, проведенном у пациентов с коксартрозом, пиаскледин не вызывал достоверных различий в показателе высоты суставной щели.
Таким образом, проведенные на сегодняшний день исследования доказывают выраженное симптоматическое действие препарата, однако малочисленными являются данные, подтверждающие его структурно-модифицирующий эффект. По безопасности ни в одном из исследований ГАС не отличались от плацебо.
Некоторые исследователи сравнивали эффект различных соотношений авокадо (А) и сои (С) в лечении ОА. Изучено влияние только экстрактов А, С и трех смесей ГАС – A1С2 (пиаскледин), A2С1 и A1С1 с соответствующими коэффициентами ГАС – 1:2, 2:1 и 1:1 (Henrotin Y.E. et al., 1998; Henrotin Y.E. et al., 2003). В результате проведенного исследования выявлено, что все смеси значительно снижали продукцию ИЛ-6, ИЛ-8, простагландина E2, матричной металлопротеиназы-3 и коллагеназ, однако в клинике наиболее эффективным оказалось соотношение авокадо и сои 1:2, что соответствует пиаскледину.
Имбирь и куркума (Zingiber и Curcumа, семейство имбирных [Zingiberaceae]. Имбирь (рис. 3) является очень популярной специей с мировым производством 100 000 т в год. Используется в некоторых лекарственных формах в Японии и Китае как противовоспалительное средство для лечения мышечной и суставной боли. Куркума (рис. 4) – многолетнее травянистое растение с подземными клубневидными корневищами, культивирующееся в тропических странах. Корневища куркумы содержат эфирное масло (3-5%), хорошо растворяющийся в жире оранжевый краситель куркумин (0,3-0,5%), крахмал, смолу и другие компоненты. Куркума обладает желчегонным, противовоспалительным, антиаллергическим действиями, усиливает желудочную секрецию.
В 6-недельном РИ с участием пациентов с гонартрозом прием 255 мг экстракта корневищ имбиря 2 раза в сутки был более эффективным, чем плацебо, в уменьшении болевого синдрома в коленном суставе при вставании (по данным опроса больных) (Altman R.D. et al., 2001). Однако 3-месячное тройное перекрестное РИ, в котором оценивали эффективность имбирного экстракта по сравнению с ибупрофеном и плацебо при гон- и коксартрозе, не продемонстрировало различий между плацебо и имбирным экстрактом в уменьшении выраженности болевого синдрома (по ВАШ) и альгофункционального индекса Лекена (Bliddal H. et al., 2000). В 6-месячном перекрестном плацебо-контролируемом РИ у больных с гонартрозом, получавших 250 мг экстракта имбиря 4 раза в день, выраженность болевого синдрома также уменьшалась более значительно, чем в группе плацебо (Wigler I. et al., 2003). Однако в двух других РИ по изучению действия экстракта имбиря показано большее высокое количество его неблагоприятных эффектов по сравнению с плацебо (Altman R.D. et al., 2003), поэтому вопрос о безопасности применяемых доз остается открытым.
Шиповник (Rosa canina). По данным некоторых исследований, порошок, изготовленный из семян и шелухи плодов шиповника (рис. 5), обладает симптоматическим эффектом при ОА. Установлено, что ежедневное потребление 45 г порошка стеблей шиповника снижает хемотаксис нейтрофилов периферической крови и уровень С-реактивного протеина в сыворотке здоровых лиц и больных.
Положительный эффект применения экстракта шиповника в лечении ОА подтвержден в нескольких РИ. Так, в 3-месячном перекрестном РИ при приеме 2500 мг порошка шиповника 2 раза в сутки уменьшалась боль более эффективно по сравнению с плацебо в том случае, если плацебо применяли первым, но не наоборот (Rein E. et al., 2004). В перекрестном РИ у больных с ОА коленного и тазобедренного суставов, которое включало 3-недельный «период отмывки», прием шиповника 2,5 мг 2 раза в день был более эффективным по сравнению с плацебо в уменьшении боли согласно подшкале WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) после 3-недельного лечения, однако через 3 мес лечения статистически достоверных различий выявлено не было (Winther K. et al., 2005). Отсутствие эффекта через 3 мес авторы объясняют следствием сниженного потребления парацетамола во время лечения. Через 3 мес лечения экстрактом шиповника у пациентов с ОА отмечено более выраженное уменьшение величин отдельных подшкал WOMAC, характеризующих функцию сустава и скованность, чем при приеме плацебо. Противоречивые результаты об эффективности данного экстракта требуют проведения дальнейших исследований. Каких-либо побочных эффектов при его применении ни в одном из исследований не обнаружено.
Ивовая кора (Salix sp.) обладает противовоспалительным, жаропонижающим и болеутоляющим эффектами, известными с древности. Кора ивы содержит салицин, который быстро метаболизируется в салициловую кислоту. Ацетилированное производное салициловой кислоты – ацетилсалициловая кислота. Экстракты из коры ивы обычно стандартизируют, основываясь на содержании салицина в сырье. В 2-недельном РИ у пациентов с гон- и коксартрозом экстракт, содержащий 240 мг/сут салицина, был более эффективным (но незначительно) по сравнению с плацебо в уменьшении боли согласно подшкале WOMAC (Schmid B. et al., 2001). Вместе с тем в другом 6-недельном РИ, в котором сравнивали эффекты экстракта коры ивы в той же дозе с плацебо и диклофенаком (50 мг 2 раза в день) при гон- и коксартрозе, подтверждена эффективность диклофенака. Однако различий в уменьшении выраженности боли по подшкале WOMAC между показателями в группах пациентов, принимающих экстракт коры ивы или плацебо, не выявлено (Biegert C. et al., 2004). Отсутствие симптоматического эффекта этого экстракта демонстрируют и другие испытания (Mills S.Y. et al., 1996), что требует проведения дальнейших РИ. Кожные аллергические реакции, связанные с приемом Salix sp., выявлены у 3-11% пациентов (Chrubasik S. et al., 2001).
Флавоноиды (Flavonoids) – группа полифенолов, широко представленных в растительном мире. Доказано, что именно соевые протеины, относящиеся к этой фитогруппе, повышают уровень инсулиноподобного фактора роста-1, который является анаболическим фактором для хондроцитов. Однако в 3-месячном РИ, в котором изучали эффект изофлавонов у пациентов с гонартрозом, установлено, что ежедневный прием 40 г соевого белка, содержащего в общем 88 мг соевых изофлавонов, способствовал снижению выраженности болевого синдрома и улучшению качества жизни не более эффективно, чем белковое плацебо, полученное из молока (Arjmandi B.H. et al., 2004).
Бромелаин (Bromelain) является водным экстрактом, полученным со стеблей и незрелых фруктов ананаса (Ananas comosus Merr (рис. 6), главным образом var Cayenne из семейства бромелиевых), который содержит множество протеолитических энзимов. В проведенных исследованиях выявлено, что бромелаин обладает противовоспалительным, болеутоляющим, противоотечным, антитромботическим и фибринолитическим эффектами, хотя во многих исследованиях отмечено, что эти свойства выражены в слабой степени.
В литературных источниках существует достаточно много РИ, в которых изучали эффективность бромелаина (в дозе от 270 до 1,89 мг/сут) в комбинации с различными ферментами у больных с ОА и оценивали его симптоматическое действие, однако все исследования были непродолжительными (от 3 до 6 нед). В семи РИ эффективность бромелаина сравнивали с действием 100-150 мг/сут диклофенака или плацебо; в двух из них она не была доказана (Singer F. et al., 2000).
Мартиния душистая («коготь дьявола») (Harpagophytum procumbens) – растет в Южной Африке (рис. 7). В качестве медицинского продукта используются клубни корней для создания порошков или экстрактов. Основная составляющая «когтя дьявола» – harpagoside – иридоидный гликозид, широко известный своим противовоспалительным и анальгетическим действиями.
В 2-месячном РИ у больных с ОА коленного сустава при приеме 670 мг порошка 3 раза в сутки по сравнению с плацебо эффективнее уменьшалась выраженность боли в суставе (по ВАШ) (Lecomte A. Costa J.P., 1992). В диацереин-контролируемом РИ, проводившемся в течение 4 мес с участием больных с обострением кокс- и гонартроза, установлено, что при применении 2,6 г/сут порошка мартинии душистой не менее эффективно уменьшалась выраженность болевого синдрома, чем при использовании 200 мг/сут диацереина (Chantre P. et al., 2000; Leblan D. et al., 2000). При этом мартиния душистая переносится лучше, чем диацереин. Существующие на сегодняшний день результаты исследования у больных гон- и коксартрозом свидетельствуют о слабом действии данного спиртового экстракта при приеме в дозе < 30 мг/сут действующего вещества и об умеренном – при применении в дозе 60 мг/сут (Gagnier J.J. et al., 2004). Однако данные относительно эффективности Harpagophytum procumbens малочисленны и противоречивы, что требует проведения дальнейших испытаний; побочные реакции при его использовании ни в одном исследовании не зарегистрированы.
Кошачий коготь (Uncaria tomentosa и Uncaria guianensis) – растение из бассейна реки Амазонки (рис. 8). Существует два вида этого растения – U. tomentosa и U. guianensis – традиционно используемые в Южной Америке благодаря противовоспалительным свойствам. Из коры и корня готовятся экстракты, а стандартизация продукта основана на содержании алкалоидов.
В небольшом РИ у больных с гонартрозом прием 100 мг/сут экстракта из U. guianensis был более эффективным по сравнению с плацебо в уменьшении выраженности боли в суставе при движении, но не влиял на выраженность боли в покое, а также ночной боли (Piscoya J. et al., 2001). Кроме того, в этом исследовании не выявлено статистически достоверного различия между группами в количестве зарегистрированных неблагоприятных эффектов, хотя известно нефротоксическое действие кошачьего когтя. Однако РИ, подтверждающие симптоматическое его действие, немногочисленны, поэтому эта область требует дальнейшего изучения.

Витамины и минералы
Существует мнение, что некоторые витамины благодаря своим антиокислительным свойствам могли бы положительно влиять на течение ОА. Антиоксиданты нейтрализуют наиболее активные кислородные радикалы с помощью ферментов, называемых супероксиддисмутазами, каталазами и пероксидазами, или с помощью небольших антиокислительных молекул. При OA в повышенных количествах продуцируется активный кислород, а антиоксидантная способность клеток и тканей оказывается недостаточной для нейтрализации его избытка. Это способствует деструкции хряща посредством ингибирования матричного синтеза в связи с непосредственным влиянием на деградацию матричных молекул или активации активности матричных металлопротеиназ.
Суточная потребность взрослого человека в витаминах представлена в таблице 2.
Витамин D. Патофизиологические изменения при ОА происходят не только в суставном хряще, но и в субхондральной кости, поскольку метаболизм костной ткани невозможен без витамина D. Следовательно, неадекватные уровни потребления витамина D могут влиять на метаболизм костной ткани и предрасполагать к развитию OA. Кроме того, в хондроцитах человека выявлена экспрессия рецепторов витамина D. Анализ Фремингемского исследования (Framingham Study) свидетельствует о троекратном повышении риска гонартроза у пациентов, у которых концентрация 25-гидроксикальциферола в сыворотке крови находилась в средней и нижней тертиле. Низкие уровни витамина D в сыворотке крови являются предикторами уменьшения высоты межсуставной щели и роста остеофитов. Исследованием Study of Osteoporotic Fractures установлено, что риск развития ОА тазобедренных суставов, подтвержденный выявлением сужения межсуставной щели, повышается у женщин, находившихся в средней и нижней тертиле по содержанию витамина D3 в сыворотке крови. Однако поскольку на сегодняшний день нет РИ, в которых бы изучали эффективность витамина D в лечении ОА, это требует дальнейших исследований.
Витамин C представляет собой аскорбиновую кислоту и ее соли (натриевые, калиевые и кальциевые). L-аскорбиновая кислота составляет 80-90% витамина С пищевых продуктов. Большое ее количество имеется в черной смородине, цитрусовых, однако она может синтезироваться в организме из глюкозы.
Суставной хрящ накапливает аскорбиновую кислоту. Последняя является кофактором пролил- и лизилгидроксилазы – энзимов, необходимых для синтеза коллагена, однако может влиять на синтез коллагена и другие белки и неэнзимным путем, способствуя образованию конечных продуктов гликолиза. Метаболиты аскорбиновой кислоты повышают содержание этих продуктов в суставном хряще in vitro, что способствует повышению прочности волокон коллагена и гипотетично уменьшает развитие OA. Таким образом, антиоксидантные свойства и способность стимулировать синтез коллагена свидетельствуют о том, что витамин С может предупреждать развитие ОА.
Анализ Фремингемского исследования показал троекратное снижение риска прогрессирования ОА у пациентов, уровень потребления витамина C в рационе питания которых был в средней и высокой тертиле. В данном испытании выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем потребления витамина C и степенью потери суставного хряща, но не обнаружено связи между потреблением витамина C и ростом остеофитов или фактом развития и прогрессирования заболевания.
В 2-недельном двойном слепом РИ у пациентов с ОА коленного и тазобедренного суставов установлено, что при приеме 1 г кальция аскорбата дважды в день эффективнее по сравнению с плацебо уменьшалась выраженность болевого синдрома по ВАШ (Jensen N.H., 2003), однако она была незначительной (снижение 4,6 мм со стартового уровня, который составлял 50 мм), а использованная доза довольно высокая (рекомендованный уровень потребления для взрослых не превышает 200 мг/сут). Долгосрочная безопасность и эффективность таких высоких доз витамина С у пациентов с ОА на сегодняшний день не изучены, поэтому требуются дальнейшие исследования.
В испытании на морских свинках доказано, что мегадозы (150 мг/сут) аскорбиновой кислоты снижали частоту индуцированного хирургическим путем ОА коленного сустава, но повышали частоту спонтанного OA (Kraus V.B. et al., 2004), несмотря на способность аскорбиновой кислоты повышать содержание коллагена в хряще. В другом исследовании, проведенном на морских свинках, наоборот, выявлено, что при пятикратном повышении содержания аскорбиновой кислоты в питьевой воде (эквивалент 1 г/л) получен легкий хондропротекторный эффект при развитии спонтанных повреждений сустава, но не при хирургически индуцированном ОА (Meacock S.C. et al., 1990). Наличие противоречивых результатов и отсутствие достоверного подтверждения эффективности витамина С на пациентах свидетельствует о том, что в этой области необходимы дальнейшие исследования.
Витамин E включает восемь различных форм (α-, β-, γ- и δ-токоферол и α-, β-, γ- и δ-токотриенол), которые являются натуральными и содержатся в растительных продуктах. Богатыми источниками витамина E служат растительные масла. В настоящее время синтезированы синтетические α-токоферолы (восемь других стереоизомеров натурального) и их эстерифицированные формы (α-токоферилсукцинат и α-токоферилацетат). В лекарственных формах часто используется α-токоферилацетат, поскольку эстерификация витамина E защищает их от окисления. В организме человека эстерифицированные формы быстро превращаются в натуральный витамин E.
Сегодня эффективность витамина Е у больных ОА оценена в нескольких краткосрочных РИ, однако полученные результаты были неоднозначны. Так, в двух исследованиях доказано, что витамин E является более эффективным по сравнению с плацебо в уменьшении болевого синдрома у пациентов с ОА (Machtey I., Ouaknine L., 1978). В одном из РИ у пациентов с OA применение 400 МЕ α-токоферилацетата 1 раз в день превосходило эффект плацебо по шкале боли, оцененной пациентами и врачами (Blankenhorn G., 1986). Еще в одном РИ установлено, что при приеме витамина E не менее эффективно уменьшался болевой синдром, чем при приеме диклофенака. А в РИ по изучению выраженности болевого синдрома между приемом 544 мг a-токоферилацетата 3 раза в сутки и 50 мг диклофенака 3 раза в сутки у пациентов с OA в снижении боли достоверной разницы не обнаружено (Scherak O. et al., 1990).
Тем не менее в двух последних исследованиях не выявлено преимуществ приема витамина Е по сравнению с плацебо при гонартрозе. В 6-месячном РИ прием 500 МЕ/сут витамина E не был эффективнее чем плацебо в снижении суммарного индекса шкалы WOMAC (Brand C. et al., 2001), а другое РИ, проводившееся в течение двух лет, показало, что прием 500 МЕ/сут витамина E по сравнению с плацебо не оказывает ни симптоматического эффекта по результатам WOMAC, ни структурно-модифицирующего эффекта по данным магнитного резонанса (Wluka A.E. et al., 2002). Таким образом, эффективность симптоматического действия витамина Е находится под сомнением при малочисленных данных об отсутствии структурно-модифицирующего эффекта. Побочных действий при использовании витамина Е при лечении ОА ни в одном из исследований не установлено.
Витамины группы B. В 3-месячном исследовании доказано, что прием мегадоз (500 мг 6 раз в сутки) ниацина (витамин B3) является более эффективным по сравнению с плацебо в уменьшении потребления лекарственных препаратов, но не в снижении выраженности болевого синдрома у пациентов с ОА (Jonas W.B. et al., 1996), однако указанная доза в два раза превышает средний уровень потребления этого витамина (McKenney J.M. et al., 1994), что ставит под сомнение возможность его применения у больных с ОА. В 2-месячном РИ у больных OA кисти при сравнении 6,4 мкг фолата с или без 20 мкг кобаламина (витамина B12) ежедневно с плацебо не установлено достоверных различий показателя количества сжимания/разжимания кистей рук (Flynn M.A., et al., 1994).
Комплексы витаминов и селена. Согласно литературным данным, существуют исследования, в которых изучали влияние различных комплексов витаминов и селена в терапии ОА. Включение в витаминные комплексы селена обосновано тем, что последний является компонентом антиоксидантного энзима глутатионпероксидазы. В исследовании на мышах выявлено, что при применении витаминов A, C, E, B2, B6 и селена снижаются частота и выраженность гонартроза, что, возможно, связано с их антиоксидантным эффектом. Следствием этого является повышение в хряще активности двух антиоксидантных энзимов – глютатионпероксидазы и супероксиддисмутазы. Однако в небольшом 6-месячном РИ обнаружено, что комплекс витаминов A, C, и E и 144 мкг/сут селена не обладают положительным эффектом по сравнению с плацебо в снижении выраженности болевого синдрома или уменьшении утренней скованности при ОА (Hill J., Bird H.A., 1990).
Бор. Установлено, что костная ткань у больных с коксартрозом содержит меньше бора по сравнению с костной тканью здоровых пациентов. Следовательно, бор может обладать положительным эффектом у больных с ОА. В небольшом 8-недельном РИ выявлено, что прием 6 мг/сут натрия тетраборат-дегидрата был более эффективным по сравнению с плацебо в уменьшении выраженности симптомов ОА, оцененных по шкале пациентами (Newnham R.E., 1994). Однако существующие исследования малочисленны, а полученные результаты требуют дальнейшего подтверждения.
Медь играет важную роль в поддержании целостности хряща, участвуя в синтезе коллагена и эластина. Кроме того, она является важным компонентом антиоксидантной системы как компонент энзимного антиоксиданта супероксиддисмутазы. Доказано, что в условиях дефицита меди у молодых собак коллаген хряща был более растворим по сравнению с коллагеном у животных контрольной группы, а протеогликаны менее полидисперсны. Соотношение содержания галактозамина/ГКа в протеогликанах эпифизарного хряща ростовой пластины было выше, а показатель кератансульфата ниже по сравнению с показателями контрольной группы. Однако в настоящее время не существует клинических исследований, свидетельствующих о положительной роли меди в лечении ОА.
Марганец. Как и медь, марганец является важной составляющей энзимной антиоксидантной системы как компонент энзимных антиоксидантов супероксиддисмутазы. Кроме того, марганец присутствует в нескольких энзимных системах, принимающих участие в синтезе сульфата хондроитина, являясь важным компонентом соединительной ткани. Данные экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что он нормализует синтез гликозоаминогликанов, необходимых для формирования костной и хрящевой ткани.
В экспериментальных исследованиях, проведенных на курах, доказана невозможность синтеза хондроитина при дефиците марганца (Leach R.M. et al., 1969), однако убедительных клинических данных относительно его эффективности в лечении больных ОА в литературных источниках не выявлено.
Проведенный нами анализ особенностей потребления витаминов женщинами постменопаузального возраста с ОА коленных суставов показал достоверное снижение у них уровня потребления витамина D (соответственно 0,53 ± 0,06 и 0,33 ± 0,04 мкг/сут; F = 6,51; р = 0,01) (Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., 2004). Не обнаружено достоверных различий в уровнях содержания витамина С (F = 1,96; р = 0,16), А (F = 0,05; р = 0,83), Е (F = 0,85; р = 0,36) в рационах питания обследованных. Достоверная связь между наличием ОА и суточным потреблением витаминов была характерна только для витамина D (коэффициент корреляции Спирмена составил 2,28; р = 0,02).
При проведении квартильного анализа установлено снижение частоты гонартроза у женщин в постменопаузальном периоде с высоким содержанием витамина D в пищевом рационе (частота ОА в I квартилe составила 58,3, в IV – 31,4%) (рис. 9), однако не обнаружено снижения частоты ОА при высоком уровне потребления витаминов С (І квартиль – 50%, II – 39, III – 37,5, IV – 47,6%) и Е (I квартиль – 50%, II – 40,8, III – 36,7, IV – 64,7%). Выявлено некоторое снижение частоты гонартроза при увеличении потребления витаминов А (I квартиль – 46,2%, II – 50, III – 42,9, IV – 28,5%) и В6 (I квартиль – 71,4%, II – 36,7, III – 48,1, IV – 41,7%). Достоверных различий в содержании макро- и микроэлементов в рационе питания женщин постменопаузального периода в зависимости от наличия и стадии ОА нами не обнаружено (Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., 2004).
Дисперсионный анализ витаминного и микроэлементного составов пищевого рациона женщин в постменопаузальном периоде с гон- и коксартрозом не показал достоверных отличий по сравнению со здоровыми пациентками.

Обычное молоко и молоко иммунизированное
Одномоментные эпидемиологические испытания свидетельствуют о том, что частота симптоматического OA коленных суставов ниже у людей, потребляющих молочные продукты в достаточном количестве. И хотя в настоящее время не существует исследований, в которых бы определяли влияние регулярного приема молока на развитие и прогрессирование ОА, в одном испытании у собак и двух РИ у людей изучен эффект иммунизированного молока на течение ОА. Иммунизированное молоко – это молоко скота, который иммунизирован антигенами интестинальных бактерий. Оно обогащено высокомолекулярными иммуноглобулинами (Ig G) и содержит противовоспалительные низкомолекулярные компоненты. J.L. Zenk и соавт. (2002) установлено, что потребление иммунизированного молока в течение 6-недельного тройного РИ по 2 г 2 раза в день не менее эффективно, чем прием 500 мг 3 раза в сутки глюкозамина сульфата в уменьшении суммарного показателя шкалы WOMAC. Вместе с тем в другом 6-недельном РИ показано, что использование 355 мл/сут фруктового напитка, фортифицированного иммунным молоком, витаминами B12, C, E, железом и цинком в снижении суммарного индекса WOMAC не было более эффективным по сравнению с плацебо (Colker C.M. et al., 2002). Однако поскольку в этих исследованиях в качестве плацебо не использовалось обычное молоко, то неизвестно, насколько целесообразным является применение иммунизированного молока у пациентов с ОА.
На сегодняшний день наиболее изученными в лечении ОА являются ГК и хондроитин – естественные компоненты хряща, которые в одних странах используются в качестве БАД, а в других – входят в состав лекарственных препаратов.
Глюкозамин является фундаментальным строительным блоком, необходимым для биосинтеза таких соединений, как гликолипиды, гликопротеины, гликозаминогликаны, гиалуронат и протеогликаны. Он является важным компонентом клеточных мембран и клеточных белков, а также промежуточных структурных молекул, соединяющих клетки. Непосредственно или косвенно ГК играет роль в формировании суставных поверхностей, сухожилий, связок, синовиальной жидкости, кожи, костной ткани, ногтей, клапанов сердца, кровеносных сосудов и слизистой, секреции пищеварительных, дыхательных и мочевых трактов. Первичная биологическая роль ГК в прекращении или предупреждении дегенерации сустава непосредственно обусловлена его способностью действовать в качестве эссенциального субстрата для стимулирования биосинтеза гликозаминогликанов и гиалуроновой кислоты, необходимых для формирования протеогликанов, находящихся в структурной матрице сустава.
Хондроитина сульфат – важный класс гликозаминогликанов, необходимых для формирования протеогликанов суставного хряща. Абсорбируется ли хондроитина сульфат неповрежденным или в виде компонентов, он обеспечивает дополнительный субстрат для формирования здоровой суставной матрицы.
ГК и хондроитин на сегодняшний день занимают важное место в лечении дегенеративных болезней суставов. В ряде исследований продемонстрирована их высокая терапевтическая эффективность в лечении гон- и коксартроза.
В трехлетнем исследовании (Richy F. et al., 2003) у пациентов с ОА коленных суставов изучали симптоматический и структурно-модифицирующий эффекты ГК. Через три года в группе пациентов, получавших плацебо, отмечено существенное ухудшение клинико-рентгенологических признаков, в то время как в группе лиц, принимавших глюкозамина сульфат, наблюдалось достоверное снижение выраженности болевого синдрома по шкале WOMAC. Измерение величины межсуставной щели показало прогрессивное ее сужение (на 0,31 мм) в группе плацебо и отсутствие изменений в группе больных, принимавших глюкозамина сульфат (0,06 мм).
В метаанализе (Towheed T.E. et al., 2005) 20 контролируемых РИ, включавших 2570 пациентов с ОА коленных суставов, у которых проведено сравнение ГК с плацебо, показано снижение выраженности боли на 28% (величина терапевтического эффекта составила 0,61) и улучшение функциональной способности суставов на 21% (величина терапевтического эффекта для индекса Лекена 0,51).
В 6-месячном многоцентровом проспективном двойном слепом плацебо-контролируемом РИ Glucosamine Unum In Die Efficacy (GUIDE), в котором изучали эффективность глюкозамина сульфата по сравнению с парацетамолом или плацебо у больных гонартрозом, получено достоверное снижение индекса WOMAC в группе пациентов, получавших глюкозамина сульфат, по сравнению с плацебо как для общего значения индекса (p = 0,039), так и для шкалы функции (р = 0,022). В то же время в группе больных, принимавших парацетамол, получена пограничная статистическая значимость различий с плацебо только для шкалы функции WOMAC (p = 0,049). Число ответивших на терапию по критерию OMERACT-OARSI в группе лиц, принимавших ГК, было выше, чем в группах плацебо и парацетамола (р = 0,047). При анализе минимального клинически значимого улучшения глюкозамина сульфат оказался лучше плацебо как в отношении боли (р = 0,023), так и в отношении функции (р = 0,008), а парацетамол – только в отношении функции (р = 0,025).
В другом многоцентровом проспективном двойном слепом плацебо-контролируемом РИ Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT) сравнивали эффективность применения глюкозамина гидрохлорида, хондроитина сульфата и их комбинации с плацебо; определяли, является ли комбинация более эффективной по сравнению с монотерапией для уменьшения выраженности боли и улучшения функции при ОА коленных суставов, а также оценивали структурно-модифицирующие свойства препаратов. Было доказано, что комбинация ГК и хондроитина более эффективна по сравнению с плацебо, однако степень улучшения зависит от выраженности боли (наилучшие результаты продемонстрированы при умеренной или тяжелой выраженности боли, обусловленной ОА). Показатель улучшения на 20% от исходной боли по WOMAC на 24-й неделе составил 60,1% для пациентов, получавших плацебо. В то же время для группы лиц, принимавших ГК, этот показатель был выше на 3,9% (р = 0,3); для пациентов, получавших хондроитин, – на 5,3% (р = 0,17); для комбинации глюкозамина и хондроитина – на 6,5% (р = 0,09). 79,2% пациентов с умеренной и выраженной болью в коленных суставах, обусловленной ОА, отмечали ее уменьшение при применении данной комбинации, тогда как уменьшение выраженности боли наблюдали у 69,4% больных, принимавших целекоксиб, у 65,7% – глюкозамина гидрохлорид, у 61,4% – хондроитина сульфат и у 54,3% – плацебо (Clegg D.O., 2006; Hochberg M.C., 2006).
ГК и хондроитин хорошо переносятся при приеме внутрь, о каких-либо побочных эффектах или признаках их токсичности не сообщалось. Приблизительно 3% лиц указывают на небольшие диспептические признаки или тошноту после приема внутрь хондроитина сульфата. Важно отметить, что в разных странах одни и те же пищевые компоненты могут быть элементами функциональной пищи, производиться в виде БАД (нутрицевтики, парафармацевтики) или лекарственных препаратов.
Таким образом, существуют многочисленные данные, свидетельствующие о том, что рациональное питание может быть эффективным в уменьшении симптомов установленного ОА. Тем не менее роль тех или иных нутриентов в предупреждении развития и прогрессировании ОА ученые продолжают исследовать. Множество исследований, в которых изучали симптоматическое действие различных нутриентов, часто противоречат друг другу, а те, в которых изучали их структурно-модифицирующее действие, к сожалению, не подтверждают его для отдельных нутриентов (витаминов, микроэлементов) и фитокомпонентов (кошачьего когтя, «когтя дьявола» и т.д.) пищи. Однако в отношении БАД, содержащих ГК и хондроитин, подтверждают его. К сожалению, к настоящему времени изучены немногочисленные пищевые компоненты, а проведенный анализ относился в большинстве случаев к отдельному нутриенту, а не пищевому продукту в целом, поэтому эта область нуждается в дальнейшем изучении.

Список литературы находится в редакции

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2009 Год

Содержание выпуска 9 (26), 2009

  1. Ю.А. Дубоссарская

  2. Ю.А. Дубоссарская

  3. Ю.А. Дубоссарская

  4. Ю.А. Дубоссарская

  5. Ю.А. Дубоссарская

  6. Ю.А. Дубоссарская

  7. Ю.А. Дубоссарская

  8. Ю.А. Дубоссарская

  9. Ю.А. Дубоссарская

  10. Ю.А. Дубоссарская

  11. Ю.А. Дубоссарская

  12. Ю.А. Дубоссарская

Содержание выпуска 1-2 (19), 2009

  1. О.М. Барна

  2. О.М. Барна

  3. О.М. Барна

  4. О.М. Барна

  5. О.М. Барна

  6. О.М. Барна

  7. О.М. Барна

  8. О.М. Барна

  9. О.М. Барна

  10. О.М. Барна

  11. О.М. Барна

  12. О.М. Барна

  13. О.М. Барна

  14. О.М. Барна

  15. О.М. Барна

  16. О.М. Барна

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback