Остеоартроз и питание

Остеоартроз (ОА) – хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание суставов, характеризующееся деградацией суставного хряща с последующими изменениями в субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, приводящее к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (синовиальной оболочки, связок). По влиянию на состояние здоровья ОА в Западной Европе занимает четвертое место среди всех заболеваний у женщин и восьмое – у мужчин как наиболее распространенная форма суставной патологии.
Важным фактором риска развития ОА является несбалансированное питание, приводящее к ожирению, и как следствие к избыточной нагрузке на сустав и прогрессированию заболевания. Поэтому рациональное питание рассматривается как активный лечебно-профилактический метод, который способствует снижению риска ОА и его прогрессирования. В настоящее время роль питания в развитии ОА изучается. Исследовано влияние как некоторых нутриентов (полиненасыщенных жирных кислот, витаминов А, С, D, Е и др.), пищевых продуктов (молока, сои, авокадо и др.), растительных экстрактов (из коры ивы, плодов шиповника и др.), так и отдельных биологически активных добавок (БАД), содержащих некоторые фитоэкстракты, глюкозамин (ГК), хондроитин и другие компоненты. В этой статье представлены данные проведенных двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследований (РИ) и результаты собственных испытаний относительно влияния тех или иных пищевых компонентов на развитие и прогрессирование ОА.

Липиды и их компоненты
Общеизвестно, что несбалансированное питание с высоким содержанием жиров способствует развитию ожирения – одного из главных факторов риска ОА, а снижение массы тела за счет использования низкокалорийных диет – важное направление в лечении заболевания. Одним из основных компонентов жиров, влияющих на частоту развития ОА, являются жирные кислоты.
Жирные кислоты подразделяются на насыщенные, моно- и полиненасыщенные. Последние классифицированы как ω-3, ω-6 или ω-9 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) в зависимости от позиции первой двойной связи вдоль жирной кислотной цепи. Насыщенные жирные кислоты обычно считают вредными, поскольку они являются основной причиной повышения уровня холестерина в крови.
Продукты, богатые насыщенными жирами, обычно остаются твердыми при комнатной температуре, а богатые мононенасыщенными жирными кислотами – при комнатной температуре жидкими, а при охлаждении полутвердыми (оливковое масло). Полиненасыщенные жиры при комнатной температуре сохраняют жидкое состояние. Рекомендованное суточное потребление ПНЖК составляет 3-6 г, однако в настоящее время рационы питания в странах Запада характеризуются низким уровнем потребления ω-3 ПНЖК и высоким содержанием ω-6 ПНЖК по сравнению с рационами питания в странах Востока; коэффициент ω-6/ ω-3 ПНЖК составляет 25:1 и 2:1 соответственно.
Основные пищевые источники различных жирных кислот представлены в таблице 1. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что повышенное содержание в биологических жидкостях и тканях ω-3 ПНЖК сопровождается снижением синтеза биологически активных веществ с провоспалительными свойствами – лейкотриенов, простагландинов, интерлейкинов, в частности интерлейкина 1-го типа (ИЛ-1), туморнекротического фактора β (TНФ-β) и др. Следует отметить, что ω-3 ПНЖК являются предшественниками преимущественно эйкозаноидов и других биологически активных веществ с противовоспалительными свойствами.
В экспериментальных исследованиях доказано, что в суставном хряще содержание арахидоновой кислоты, ω-6-предшественника провоспалительного эйкозаноида простагландина E₂, коррелирует с частотой OA. ПНЖК ω-3 и ω-6 метаболизируются в эйкозаноиды, при этом ω-6-производные обладают провоспалительным эффектом, тогда как ω-3-производные – противовоспалительным. Введение липидов в диетическое питание животных модифицирует содержание ПНЖК в суставном хряще, подтверждая мнение о том, что высокое содержание ω-3 ПНЖК может влиять на метаболизм хряща. Однако слишком низкий уровень соотношения ω-6/ ω3 ПНЖК коэффициента может также отрицательно влиять на гомеостаз хрящевой ткани. Установлено, что использование диеты с очень низким содержанием w-ПНЖК приводит к истощению синтеза протеогликанов.
Несмотря на убедительные экспериментальные данные, в 24-недельном двойном слепом плацебо-контролируемом РИ, в котором оценивали эффект приема 10 мл/сут масла печени трески, содержащей 786 мг эйкозапентаеновой кислоты, на фоне лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) у пациентов с ОА, не выявлено ни уменьшения выраженности боли, ни снижения степени нетрудоспособности пациентов (Stammers T. et al., 1992).
В отделе клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии АМН Украины совместно с лабораторией гигиены питания (Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., 2002; 2004) изучено состояние фактического питания у женщин постменопаузального периода в зависимости от наличия и стадии ОА коленных суставов. При анализе полученных результатов нами не обнаружено достоверных отличий в содержании ненасыщенных жирных кислот, в том числе и линолевой и линоленовой, в рационе питания женщин в зависимости от наличия гонартроза. При квартильном анализе относительно содержания ПНЖК в дневном рационе частота ОА в І квартиле составила 43,8%, во ІІ – 40, в ІІІ – 43,8 и в ІV – 47%.

Фитокомпоненты и растительные экстракты
Фитокомпоненты и растительные экстракты входят в состав различных БАД и лекарственных препаратов и на сегодняшний день широко применяются в лечении ОА.
Авокадо (Persea Americana) (рис. 1) называют по-разному: «аллигаторова груша» за темно-зеленый (крокодиловый) цвет плода; «масло гардемаринов», потому что моряки намазывали пюре из авокадо на хлеб в дальних плаваниях; в Индии авокадо называют «коровой бедняка», поскольку считают, что оно может полностью заменить человеку пищу. Родина этого растения – Центральная и Южная Америка, где авокадо имеет примерно такое же значение, как в развитых странах мясо. Авокадо – вечнозеленое дерево семейства лавровых – растет очень быстро и достигает более 20 м в высоту. Следует отметить, что плоды авокадо чрезвычайно калорийны (245 ккал на 100 г) и по калорийности они превосходят мясо и яйца, поэтому их потребление людьми, склонными к ожирению, должно быть весьма ограничено. Около 30% веса авокадо приходится на жиры, из которых насыщенные жиры составляют не более 20%; моно- и полиненасыщенные жиры – 80%. На каждые 100 г веса плода приходится 1,5-1,7 г белков, а также много различных витаминов (групп А, В, С, D, Е, К, Р) и микроэлементов (калий, кальций, натрий, фосфор, магний) (Кант К., 2005).
Соя щетинистая (Glycine hispida [Моench] Maxim) (рис. 2) – однолетнее стручковое масличное растение из семейства бобовых – является одним из наиболее ценных культурных растений в мире. Это единственное растение, снабжающее человека высококачественным белком, наиболее приближенным по своему составу к белкам животного происхождения. Сухое зерно сои содержит около 35% белка, в то время как мясные продукты лишь 15-20%. Кроме того, соевый жир по сравнению с жирами животного происхождения более богат ПНЖК, которых в нем имеется более половины. Соя также содержит значительное количество клетчатки и является ценным источником минеральных элементов (магния, кальция, цинка, фосфора, калия), а также витаминов групп В, С и лецитина. Потребление с пищей соевых продуктов снижает уровень холестерина (предупреждая развитие ишемической болезни сердца), уменьшает свертываемость крови (снижая частоту инсультов и инфарктов миокарда), положительно влияет на метаболизм костной ткани (предотвращая развитие остеопороза), снижает риск заболевания раком молочной железы у женщин, а также раком простаты и толстой кишки у мужчин.
В исследованиях in vitro доказано, что гидролизаты авокадо и сои (ГАС) обладают анаболическим, антикатаболическим и противовоспалительным эффектами в хондроцитах.
Наиболее тщательно смесь авокадо и сои изучена в пиаскледине – лекарственном препарате, содержащем одну треть авокадо и две третьих соевых бобов, действующим началом которого являются негидролизирующиеся соединения, полученные с помощью особой технологии. Согласно рекомендациям Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (European League Against Rheumatism, EULAR) по лечению пациентов с коксартрозом, пиаскледин наряду с ГК, хондроитином, диацереином относят к симптоматическим медленно действующим средствам (Symptomatic Slow-Acting Drugs in Osteoarthritis, SYSADOA). Препарат является высокоэффективным и низкотоксичным – коэффициент эффективности лечения, рассчитанный группой экспертов EULAR, составил 0,35 по уменьшению выраженности боли и 0,55 по функциональным улучшениям.
В РИ, проводившемся в течение 3 мес с участием больных ОА коленного и тазобедренного суставов (Appelboom T. et al., 2001), показано, что прием пиаскледина в дозе 300 мг/сут позволяет снизить потребность в НПВП; при этом достоверных различий эффективности между приемом 300 и 600 мг/сут препарата не выявлено. На 90-е сутки исследования потребление НПВП снижалось более чем наполовину у 71% больных, принимавших пиаскледин, по сравнению с 36% пациентов, получавших плацебо (p < 0,01). Прием пиаскледина в течение 6 мес в дозе 300 мг/сут пациентами с гон- и коксартрозом достоверно улучшал показатели альгофункционального индекса Лекена по сравнению с плацебо (Lequesne M. et al., 2002). В 8-месячном РИ (6 мес лечения и 2 мес наблюдения) (Maheu E. et al., 1998) выявлено, что через 6 мес лечения индекс Лекена и выраженность боли, оцененная по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), были достоверно ниже (соответственно p < 0,001 и p < 0,003) в группе лиц, принимавших пиаскледин. Согласно показателю успешности лечения (определенному как снижение на ≥ 30% от базового показателя индекса Лекена и на ≥ 50% от исходного показателя интенсивности боли по ВАШ), 39% больных, принимавших пиаскледин, успешно завершили лечение по сравнению с 18% пациентов плацебо-группы на 6-м месяце (p < 0,01) и 48 и 22% соответственно (p = 0,001) на 8-м месяце. Однако в двухлетнем РИ, проведенном у пациентов с коксартрозом, пиаскледин не вызывал достоверных различий в показателе высоты суставной щели.
Таким образом, проведенные на сегодняшний день исследования доказывают выраженное симптоматическое действие препарата, однако малочисленными являются данные, подтверждающие его структурно-модифицирующий эффект. По безопасности ни в одном из исследований ГАС не отличались от плацебо.
Некоторые исследователи сравнивали эффект различных соотношений авокадо (А) и сои (С) в лечении ОА. Изучено влияние только экстрактов А, С и трех смесей ГАС – A1С2 (пиаскледин), A2С1 и A1С1 с соответствующими коэффициентами ГАС – 1:2, 2:1 и 1:1 (Henrotin Y.E. et al., 1998; Henrotin Y.E. et al., 2003). В результате проведенного исследования выявлено, что все смеси значительно снижали продукцию ИЛ-6, ИЛ-8, простагландина E2, матричной металлопротеиназы-3 и коллагеназ, однако в клинике наиболее эффективным оказалось соотношение авокадо и сои 1:2, что соответствует пиаскледину.
Имбирь и куркума (Zingiber и Curcumа, семейство имбирных [Zingiberaceae]. Имбирь (рис. 3) является очень популярной специей с мировым производством 100 000 т в год. Используется в некоторых лекарственных формах в Японии и Китае как противовоспалительное средство для лечения мышечной и суставной боли. Куркума (рис. 4) – многолетнее травянистое растение с подземными клубневидными корневищами, культивирующееся в тропических странах. Корневища куркумы содержат эфирное масло (3-5%), хорошо растворяющийся в жире оранжевый краситель куркумин (0,3-0,5%), крахмал, смолу и другие компоненты. Куркума обладает желчегонным, противовоспалительным, антиаллергическим действиями, усиливает желудочную секрецию.
В 6-недельном РИ с участием пациентов с гонартрозом прием 255 мг экстракта корневищ имбиря 2 раза в сутки был более эффективным, чем плацебо, в уменьшении болевого синдрома в коленном суставе при вставании (по данным опроса больных) (Altman R.D. et al., 2001). Однако 3-месячное тройное перекрестное РИ, в котором оценивали эффективность имбирного экстракта по сравнению с ибупрофеном и плацебо при гон- и коксартрозе, не продемонстрировало различий между плацебо и имбирным экстрактом в уменьшении выраженности болевого синдрома (по ВАШ) и альгофункционального индекса Лекена (Bliddal H. et al., 2000). В 6-месячном перекрестном плацебо-контролируемом РИ у больных с гонартрозом, получавших 250 мг экстракта имбиря 4 раза в день, выраженность болевого синдрома также уменьшалась более значительно, чем в группе плацебо (Wigler I. et al., 2003). Однако в двух других РИ по изучению действия экстракта имбиря показано большее высокое количество его неблагоприятных эффектов по сравнению с плацебо (Altman R.D. et al., 2003), поэтому вопрос о безопасности применяемых доз остается открытым.
Шиповник (Rosa canina). По данным некоторых исследований, порошок, изготовленный из семян и шелухи плодов шиповника (рис. 5), обладает симптоматическим эффектом при ОА. Установлено, что ежедневное потребление 45 г порошка стеблей шиповника снижает хемотаксис нейтрофилов периферической крови и уровень С-реактивного протеина в сыворотке здоровых лиц и больных.
Положительный эффект применения экстракта шиповника в лечении ОА подтвержден в нескольких РИ. Так, в 3-месячном перекрестном РИ при приеме 2500 мг порошка шиповника 2 раза в сутки уменьшалась боль более эффективно по сравнению с плацебо в том случае, если плацебо применяли первым, но не наоборот (Rein E. et al., 2004). В перекрестном РИ у больных с ОА коленного и тазобедренного суставов, которое включало 3-недельный «период отмывки», прием шиповника 2,5 мг 2 раза в день был более эффективным по сравнению с плацебо в уменьшении боли согласно подшкале WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) после 3-недельного лечения, однако через 3 мес лечения статистически достоверных различий выявлено не было (Winther K. et al., 2005). Отсутствие эффекта через 3 мес авторы объясняют следствием сниженного потребления парацетамола во время лечения. Через 3 мес лечения экстрактом шиповника у пациентов с ОА отмечено более выраженное уменьшение величин отдельных подшкал WOMAC, характеризующих функцию сустава и скованность, чем при приеме плацебо. Противоречивые результаты об эффективности данного экстракта требуют проведения дальнейших исследований. Каких-либо побочных эффектов при его применении ни в одном из исследований не обнаружено.
Ивовая кора (Salix sp.) обладает противовоспалительным, жаропонижающим и болеутоляющим эффектами, известными с древности. Кора ивы содержит салицин, который быстро метаболизируется в салициловую кислоту. Ацетилированное производное салициловой кислоты – ацетилсалициловая кислота. Экстракты из коры ивы обычно стандартизируют, основываясь на содержании салицина в сырье. В 2-недельном РИ у пациентов с гон- и коксартрозом экстракт, содержащий 240 мг/сут салицина, был более эффективным (но незначительно) по сравнению с плацебо в уменьшении боли согласно подшкале WOMAC (Schmid B. et al., 2001). Вместе с тем в другом 6-недельном РИ, в котором сравнивали эффекты экстракта коры ивы в той же дозе с плацебо и диклофенаком (50 мг 2 раза в день) при гон- и коксартрозе, подтверждена эффективность диклофенака. Однако различий в уменьшении выраженности боли по подшкале WOMAC между показателями в группах пациентов, принимающих экстракт коры ивы или плацебо, не выявлено (Biegert C. et al., 2004). Отсутствие симптоматического эффекта этого экстракта демонстрируют и другие испытания (Mills S.Y. et al., 1996), что требует проведения дальнейших РИ. Кожные аллергические реакции, связанные с приемом Salix sp., выявлены у 3-11% пациентов (Chrubasik S. et al., 2001).
Флавоноиды (Flavonoids) – группа полифенолов, широко представленных в растительном мире. Доказано, что именно соевые протеины, относящиеся к этой фитогруппе, повышают уровень инсулиноподобного фактора роста-1, который является анаболическим фактором для хондроцитов. Однако в 3-месячном РИ, в котором изучали эффект изофлавонов у пациентов с гонартрозом, установлено, что ежедневный прием 40 г соевого белка, содержащего в общем 88 мг соевых изофлавонов, способствовал снижению выраженности болевого синдрома и улучшению качества жизни не более эффективно, чем белковое плацебо, полученное из молока (Arjmandi B.H. et al., 2004).
Бромелаин (Bromelain) является водным экстрактом, полученным со стеблей и незрелых фруктов ананаса (Ananas comosus Merr (рис. 6), главным образом var Cayenne из семейства бромелиевых), который содержит множество протеолитических энзимов. В проведенных исследованиях выявлено, что бромелаин обладает противовоспалительным, болеутоляющим, противоотечным, антитромботическим и фибринолитическим эффектами, хотя во многих исследованиях отмечено, что эти свойства выражены в слабой степени.
В литературных источниках существует достаточно много РИ, в которых изучали эффективность бромелаина (в дозе от 270 до 1,89 мг/сут) в комбинации с различными ферментами у больных с ОА и оценивали его симптоматическое действие, однако все исследования были непродолжительными (от 3 до 6 нед). В семи РИ эффективность бромелаина сравнивали с действием 100-150 мг/сут диклофенака или плацебо; в двух из них она не была доказана (Singer F. et al., 2000).
Мартиния душистая («коготь дьявола») (Harpagophytum procumbens) – растет в Южной Африке (рис. 7). В качестве медицинского продукта используются клубни корней для создания порошков или экстрактов. Основная составляющая «когтя дьявола» – harpagoside – иридоидный гликозид, широко известный своим противовоспалительным и анальгетическим действиями.
В 2-месячном РИ у больных с ОА коленного сустава при приеме 670 мг порошка 3 раза в сутки по сравнению с плацебо эффективнее уменьшалась выраженность боли в суставе (по ВАШ) (Lecomte A. Costa J.P., 1992). В диацереин-контролируемом РИ, проводившемся в течение 4 мес с участием больных с обострением кокс- и гонартроза, установлено, что при применении 2,6 г/сут порошка мартинии душистой не менее эффективно уменьшалась выраженность болевого синдрома, чем при использовании 200 мг/сут диацереина (Chantre P. et al., 2000; Leblan D. et al., 2000). При этом мартиния душистая переносится лучше, чем диацереин. Существующие на сегодняшний день результаты исследования у больных гон- и коксартрозом свидетельствуют о слабом действии данного спиртового экстракта при приеме в дозе < 30 мг/сут действующего вещества и об умеренном – при применении в дозе 60 мг/сут (Gagnier J.J. et al., 2004). Однако данные относительно эффективности Harpagophytum procumbens малочисленны и противоречивы, что требует проведения дальнейших испытаний; побочные реакции при его использовании ни в одном исследовании не зарегистрированы.
Кошачий коготь (Uncaria tomentosa и Uncaria guianensis) – растение из бассейна реки Амазонки (рис. 8). Существует два вида этого растения – U. tomentosa и U. guianensis – традиционно используемые в Южной Америке благодаря противовоспалительным свойствам. Из коры и корня готовятся экстракты, а стандартизация продукта основана на содержании алкалоидов.
В небольшом РИ у больных с гонартрозом прием 100 мг/сут экстракта из U. guianensis был более эффективным по сравнению с плацебо в уменьшении выраженности боли в суставе при движении, но не влиял на выраженность боли в покое, а также ночной боли (Piscoya J. et al., 2001). Кроме того, в этом исследовании не выявлено статистически достоверного различия между группами в количестве зарегистрированных неблагоприятных эффектов, хотя известно нефротоксическое действие кошачьего когтя. Однако РИ, подтверждающие симптоматическое его действие, немногочисленны, поэтому эта область требует дальнейшего изучения.

Витамины и минералы
Существует мнение, что некоторые витамины благодаря своим антиокислительным свойствам могли бы положительно влиять на течение ОА. Антиоксиданты нейтрализуют наиболее активные кислородные радикалы с помощью ферментов, называемых супероксиддисмутазами, каталазами и пероксидазами, или с помощью небольших антиокислительных молекул. При OA в повышенных количествах продуцируется активный кислород, а антиоксидантная способность клеток и тканей оказывается недостаточной для нейтрализации его избытка. Это способствует деструкции хряща посредством ингибирования матричного синтеза в связи с непосредственным влиянием на деградацию матричных молекул или активации активности матричных металлопротеиназ.
Суточная потребность взрослого человека в витаминах представлена в таблице 2.
Витамин D. Патофизиологические изменения при ОА происходят не только в суставном хряще, но и в субхондральной кости, поскольку метаболизм костной ткани невозможен без витамина D. Следовательно, неадекватные уровни потребления витамина D могут влиять на метаболизм костной ткани и предрасполагать к развитию OA. Кроме того, в хондроцитах человека выявлена экспрессия рецепторов витамина D. Анализ Фремингемского исследования (Framingham Study) свидетельствует о троекратном повышении риска гонартроза у пациентов, у которых концентрация 25-гидроксикальциферола в сыворотке крови находилась в средней и нижней тертиле. Низкие уровни витамина D в сыворотке крови являются предикторами уменьшения высоты межсуставной щели и роста остеофитов. Исследованием Study of Osteoporotic Fractures установлено, что риск развития ОА тазобедренных суставов, подтвержденный выявлением сужения межсуставной щели, повышается у женщин, находившихся в средней и нижней тертиле по содержанию витамина D₃ в сыворотке крови. Однако поскольку на сегодняшний день нет РИ, в которых бы изучали эффективность витамина D в лечении ОА, это требует дальнейших исследований.
Витамин C представляет собой аскорбиновую кислоту и ее соли (натриевые, калиевые и кальциевые). L-аскорбиновая кислота составляет 80-90% витамина С пищевых продуктов. Большое ее количество имеется в черной смородине, цитрусовых, однако она может синтезироваться в организме из глюкозы.
Суставной хрящ накапливает аскорбиновую кислоту. Последняя является кофактором пролил- и лизилгидроксилазы – энзимов, необходимых для синтеза коллагена, однако может влиять на синтез коллагена и другие белки и неэнзимным путем, способствуя образованию конечных продуктов гликолиза. Метаболиты аскорбиновой кислоты повышают содержание этих продуктов в суставном хряще in vitro, что способствует повышению прочности волокон коллагена и гипотетично уменьшает развитие OA. Таким образом, антиоксидантные свойства и способность стимулировать синтез коллагена свидетельствуют о том, что витамин С может предупреждать развитие ОА.
Анализ Фремингемского исследования показал троекратное снижение риска прогрессирования ОА у пациентов, уровень потребления витамина C в рационе питания которых был в средней и высокой тертиле. В данном испытании выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем потребления витамина C и степенью потери суставного хряща, но не обнаружено связи между потреблением витамина C и ростом остеофитов или фактом развития и прогрессирования заболевания.
В 2-недельном двойном слепом РИ у пациентов с ОА коленного и тазобедренного суставов установлено, что при приеме 1 г кальция аскорбата дважды в день эффективнее по сравнению с плацебо уменьшалась выраженность болевого синдрома по ВАШ (Jensen N.H., 2003), однако она была незначительной (снижение 4,6 мм со стартового уровня, который составлял 50 мм), а использованная доза довольно высокая (рекомендованный уровень потребления для взрослых не превышает 200 мг/сут). Долгосрочная безопасность и эффективность таких высоких доз витамина С у пациентов с ОА на сегодняшний день не изучены, поэтому требуются дальнейшие исследования.
В испытании на морских свинках доказано, что мегадозы (150 мг/сут) аскорбиновой кислоты снижали частоту индуцированного хирургическим путем ОА коленного сустава, но повышали частоту спонтанного OA (Kraus V.B. et al., 2004), несмотря на способность аскорбиновой кислоты повышать содержание коллагена в хряще. В другом исследовании, проведенном на морских свинках, наоборот, выявлено, что при пятикратном повышении содержания аскорбиновой кислоты в питьевой воде (эквивалент 1 г/л) получен легкий хондропротекторный эффект при развитии спонтанных повреждений сустава, но не при хирургически индуцированном ОА (Meacock S.C. et al., 1990). Наличие противоречивых результатов и отсутствие достоверного подтверждения эффективности витамина С на пациентах свидетельствует о том, что в этой области необходимы дальнейшие исследования.
Витамин E включает восемь различных форм (α-, β-, γ- и δ-токоферол и α-, β-, γ- и δ-токотриенол), которые являются натуральными и содержатся в растительных продуктах. Богатыми источниками витамина E служат растительные масла. В настоящее время синтезированы синтетические α-токоферолы (восемь других стереоизомеров натурального) и их эстерифицированные формы (α-токоферилсукцинат и α-токоферилацетат). В лекарственных формах часто используется α-токоферилацетат, поскольку эстерификация витамина E защищает их от окисления. В организме человека эстерифицированные формы быстро превращаются в натуральный витамин E.
Сегодня эффективность витамина Е у больных ОА оценена в нескольких краткосрочных РИ, однако полученные результаты были неоднозначны. Так, в двух исследованиях доказано, что витамин E является более эффективным по сравнению с плацебо в уменьшении болевого синдрома у пациентов с ОА (Machtey I., Ouaknine L., 1978). В одном из РИ у пациентов с OA применение 400 МЕ α-токоферилацетата 1 раз в день превосходило эффект плацебо по шкале боли, оцененной пациентами и врачами (Blankenhorn G., 1986). Еще в одном РИ установлено, что при приеме витамина E не менее эффективно уменьшался болевой синдром, чем при приеме диклофенака. А в РИ по изучению выраженности болевого синдрома между приемом 544 мг a-токоферилацетата 3 раза в сутки и 50 мг диклофенака 3 раза в сутки у пациентов с OA в снижении боли достоверной разницы не обнаружено (Scherak O. et al., 1990).
Тем не менее в двух последних исследованиях не выявлено преимуществ приема витамина Е по сравнению с плацебо при гонартрозе. В 6-месячном РИ прием 500 МЕ/сут витамина E не был эффективнее чем плацебо в снижении суммарного индекса шкалы WOMAC (Brand C. et al., 2001), а другое РИ, проводившееся в течение двух лет, показало, что прием 500 МЕ/сут витамина E по сравнению с плацебо не оказывает ни симптоматического эффекта по результатам WOMAC, ни структурно-модифицирующего эффекта по данным магнитного резонанса (Wluka A.E. et al., 2002). Таким образом, эффективность симптоматического действия витамина Е находится под сомнением при малочисленных данных об отсутствии структурно-модифицирующего эффекта. Побочных действий при использовании витамина Е при лечении ОА ни в одном из исследований не установлено.
Витамины группы B. В 3-месячном исследовании доказано, что прием мегадоз (500 мг 6 раз в сутки) ниацина (витамин B₃) является более эффективным по сравнению с плацебо в уменьшении потребления лекарственных препаратов, но не в снижении выраженности болевого синдрома у пациентов с ОА (Jonas W.B. et al., 1996), однако указанная доза в два раза превышает средний уровень потребления этого витамина (McKenney J.M. et al., 1994), что ставит под сомнение возможность его применения у больных с ОА. В 2-месячном РИ у больных OA кисти при сравнении 6,4 мкг фолата с или без 20 мкг кобаламина (витамина B₁₂) ежедневно с плацебо не установлено достоверных различий показателя количества сжимания/разжимания кистей рук (Flynn M.A., et al., 1994).
Комплексы витаминов и селена. Согласно литературным данным, существуют исследования, в которых изучали влияние различных комплексов витаминов и селена в терапии ОА. Включение в витаминные комплексы селена обосновано тем, что последний является компонентом антиоксидантного энзима глутатионпероксидазы. В исследовании на мышах выявлено, что при применении витаминов A, C, E, B₂, B₆ и селена снижаются частота и выраженность гонартроза, что, возможно, связано с их антиоксидантным эффектом. Следствием этого является повышение в хряще активности двух антиоксидантных энзимов – глютатионпероксидазы и супероксиддисмутазы. Однако в небольшом 6-месячном РИ обнаружено, что комплекс витаминов A, C, и E и 144 мкг/сут селена не обладают положительным эффектом по сравнению с плацебо в снижении выраженности болевого синдрома или уменьшении утренней скованности при ОА (Hill J., Bird H.A., 1990).
Бор. Установлено, что костная ткань у больных с коксартрозом содержит меньше бора по сравнению с костной тканью здоровых пациентов. Следовательно, бор может обладать положительным эффектом у больных с ОА. В небольшом 8-недельном РИ выявлено, что прием 6 мг/сут натрия тетраборат-дегидрата был более эффективным по сравнению с плацебо в уменьшении выраженности симптомов ОА, оцененных по шкале пациентами (Newnham R.E., 1994). Однако существующие исследования малочисленны, а полученные результаты требуют дальнейшего подтверждения.
Медь играет важную роль в поддержании целостности хряща, участвуя в синтезе коллагена и эластина. Кроме того, она является важным компонентом антиоксидантной системы как компонент энзимного антиоксиданта супероксиддисмутазы. Доказано, что в условиях дефицита меди у молодых собак коллаген хряща был более растворим по сравнению с коллагеном у животных контрольной группы, а протеогликаны менее полидисперсны. Соотношение содержания галактозамина/ГКа в протеогликанах эпифизарного хряща ростовой пластины было выше, а показатель кератансульфата ниже по сравнению с показателями контрольной группы. Однако в настоящее время не существует клинических исследований, свидетельствующих о положительной роли меди в лечении ОА.
Марганец. Как и медь, марганец является важной составляющей энзимной антиоксидантной системы как компонент энзимных антиоксидантов супероксиддисмутазы. Кроме того, марганец присутствует в нескольких энзимных системах, принимающих участие в синтезе сульфата хондроитина, являясь важным компонентом соединительной ткани. Данные экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что он нормализует синтез гликозоаминогликанов, необходимых для формирования костной и хрящевой ткани.
В экспериментальных исследованиях, проведенных на курах, доказана невозможность синтеза хондроитина при дефиците марганца (Leach R.M. et al., 1969), однако убедительных клинических данных относительно его эффективности в лечении больных ОА в литературных источниках не выявлено.
Проведенный нами анализ особенностей потребления витаминов женщинами постменопаузального возраста с ОА коленных суставов показал достоверное снижение у них уровня потребления витамина D (соответственно 0,53 ± 0,06 и 0,33 ± 0,04 мкг/сут; F = 6,51; р = 0,01) (Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., 2004). Не обнаружено достоверных различий в уровнях содержания витамина С (F = 1,96; р = 0,16), А (F = 0,05; р = 0,83), Е (F = 0,85; р = 0,36) в рационах питания обследованных. Достоверная связь между наличием ОА и суточным потреблением витаминов была характерна только для витамина D (коэффициент корреляции Спирмена составил 2,28; р = 0,02).
При проведении квартильного анализа установлено снижение частоты гонартроза у женщин в постменопаузальном периоде с высоким содержанием витамина D в пищевом рационе (частота ОА в I квартилe составила 58,3, в IV – 31,4%) (рис. 9), однако не обнаружено снижения частоты ОА при высоком уровне потребления витаминов С (І квартиль – 50%, II – 39, III – 37,5, IV – 47,6%) и Е (I квартиль – 50%, II – 40,8, III – 36,7, IV – 64,7%). Выявлено некоторое снижение частоты гонартроза при увеличении потребления витаминов А (I квартиль – 46,2%, II – 50, III – 42,9, IV – 28,5%) и В₆ (I квартиль – 71,4%, II – 36,7, III – 48,1, IV – 41,7%). Достоверных различий в содержании макро- и микроэлементов в рационе питания женщин постменопаузального периода в зависимости от наличия и стадии ОА нами не обнаружено (Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., 2004).
Дисперсионный анализ витаминного и микроэлементного составов пищевого рациона женщин в постменопаузальном периоде с гон- и коксартрозом не показал достоверных отличий по сравнению со здоровыми пациентками.

Обычное молоко и молоко иммунизированное
Одномоментные эпидемиологические испытания свидетельствуют о том, что частота симптоматического OA коленных суставов ниже у людей, потребляющих молочные продукты в достаточном количестве. И хотя в настоящее время не существует исследований, в которых бы определяли влияние регулярного приема молока на развитие и прогрессирование ОА, в одном испытании у собак и двух РИ у людей изучен эффект иммунизированного молока на течение ОА. Иммунизированное молоко – это молоко скота, который иммунизирован антигенами интестинальных бактерий. Оно обогащено высокомолекулярными иммуноглобулинами (Ig G) и содержит противовоспалительные низкомолекулярные компоненты. J.L. Zenk и соавт. (2002) установлено, что потребление иммунизированного молока в течение 6-недельного тройного РИ по 2 г 2 раза в день не менее эффективно, чем прием 500 мг 3 раза в сутки глюкозамина сульфата в уменьшении суммарного показателя шкалы WOMAC. Вместе с тем в другом 6-недельном РИ показано, что использование 355 мл/сут фруктового напитка, фортифицированного иммунным молоком, витаминами B₁₂, C, E, железом и цинком в снижении суммарного индекса WOMAC не было более эффективным по сравнению с плацебо (Colker C.M. et al., 2002). Однако поскольку в этих исследованиях в качестве плацебо не использовалось обычное молоко, то неизвестно, насколько целесообразным является применение иммунизированного молока у пациентов с ОА.
На сегодняшний день наиболее изученными в лечении ОА являются ГК и хондроитин – естественные компоненты хряща, которые в одних странах используются в качестве БАД, а в других – входят в состав лекарственных препаратов.
Глюкозамин является фундаментальным строительным блоком, необходимым для биосинтеза таких соединений, как гликолипиды, гликопротеины, гликозаминогликаны, гиалуронат и протеогликаны. Он является важным компонентом клеточных мембран и клеточных белков, а также промежуточных структурных молекул, соединяющих клетки. Непосредственно или косвенно ГК играет роль в формировании суставных поверхностей, сухожилий, связок, синовиальной жидкости, кожи, костной ткани, ногтей, клапанов сердца, кровеносных сосудов и слизистой, секреции пищеварительных, дыхательных и мочевых трактов. Первичная биологическая роль ГК в прекращении или предупреждении дегенерации сустава непосредственно обусловлена его способностью действовать в качестве эссенциального субстрата для стимулирования биосинтеза гликозаминогликанов и гиалуроновой кислоты, необходимых для формирования протеогликанов, находящихся в структурной матрице сустава.
Хондроитина сульфат – важный класс гликозаминогликанов, необходимых для формирования протеогликанов суставного хряща. Абсорбируется ли хондроитина сульфат неповрежденным или в виде компонентов, он обеспечивает дополнительный субстрат для формирования здоровой суставной матрицы.
ГК и хондроитин на сегодняшний день занимают важное место в лечении дегенеративных болезней суставов. В ряде исследований продемонстрирована их высокая терапевтическая эффективность в лечении гон- и коксартроза.
В трехлетнем исследовании (Richy F. et al., 2003) у пациентов с ОА коленных суставов изучали симптоматический и структурно-модифицирующий эффекты ГК. Через три года в группе пациентов, получавших плацебо, отмечено существенное ухудшение клинико-рентгенологических признаков, в то время как в группе лиц, принимавших глюкозамина сульфат, наблюдалось достоверное снижение выраженности болевого синдрома по шкале WOMAC. Измерение величины межсуставной щели показало прогрессивное ее сужение (на 0,31 мм) в группе плацебо и отсутствие изменений в группе больных, принимавших глюкозамина сульфат (0,06 мм).
В метаанализе (Towheed T.E. et al., 2005) 20 контролируемых РИ, включавших 2570 пациентов с ОА коленных суставов, у которых проведено сравнение ГК с плацебо, показано снижение выраженности боли на 28% (величина терапевтического эффекта составила 0,61) и улучшение функциональной способности суставов на 21% (величина терапевтического эффекта для индекса Лекена 0,51).
В 6-месячном многоцентровом проспективном двойном слепом плацебо-контролируемом РИ Glucosamine Unum In Die Efficacy (GUIDE), в котором изучали эффективность глюкозамина сульфата по сравнению с парацетамолом или плацебо у больных гонартрозом, получено достоверное снижение индекса WOMAC в группе пациентов, получавших глюкозамина сульфат, по сравнению с плацебо как для общего значения индекса (p = 0,039), так и для шкалы функции (р = 0,022). В то же время в группе больных, принимавших парацетамол, получена пограничная статистическая значимость различий с плацебо только для шкалы функции WOMAC (p = 0,049). Число ответивших на терапию по критерию OMERACT-OARSI в группе лиц, принимавших ГК, было выше, чем в группах плацебо и парацетамола (р = 0,047). При анализе минимального клинически значимого улучшения глюкозамина сульфат оказался лучше плацебо как в отношении боли (р = 0,023), так и в отношении функции (р = 0,008), а парацетамол – только в отношении функции (р = 0,025).
В другом многоцентровом проспективном двойном слепом плацебо-контролируемом РИ Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT) сравнивали эффективность применения глюкозамина гидрохлорида, хондроитина сульфата и их комбинации с плацебо; определяли, является ли комбинация более эффективной по сравнению с монотерапией для уменьшения выраженности боли и улучшения функции при ОА коленных суставов, а также оценивали структурно-модифицирующие свойства препаратов. Было доказано, что комбинация ГК и хондроитина более эффективна по сравнению с плацебо, однако степень улучшения зависит от выраженности боли (наилучшие результаты продемонстрированы при умеренной или тяжелой выраженности боли, обусловленной ОА). Показатель улучшения на 20% от исходной боли по WOMAC на 24-й неделе составил 60,1% для пациентов, получавших плацебо. В то же время для группы лиц, принимавших ГК, этот показатель был выше на 3,9% (р = 0,3); для пациентов, получавших хондроитин, – на 5,3% (р = 0,17); для комбинации глюкозамина и хондроитина – на 6,5% (р = 0,09). 79,2% пациентов с умеренной и выраженной болью в коленных суставах, обусловленной ОА, отмечали ее уменьшение при применении данной комбинации, тогда как уменьшение выраженности боли наблюдали у 69,4% больных, принимавших целекоксиб, у 65,7% – глюкозамина гидрохлорид, у 61,4% – хондроитина сульфат и у 54,3% – плацебо (Clegg D.O., 2006; Hochberg M.C., 2006).
ГК и хондроитин хорошо переносятся при приеме внутрь, о каких-либо побочных эффектах или признаках их токсичности не сообщалось. Приблизительно 3% лиц указывают на небольшие диспептические признаки или тошноту после приема внутрь хондроитина сульфата. Важно отметить, что в разных странах одни и те же пищевые компоненты могут быть элементами функциональной пищи, производиться в виде БАД (нутрицевтики, парафармацевтики) или лекарственных препаратов.
Таким образом, существуют многочисленные данные, свидетельствующие о том, что рациональное питание может быть эффективным в уменьшении симптомов установленного ОА. Тем не менее роль тех или иных нутриентов в предупреждении развития и прогрессировании ОА ученые продолжают исследовать. Множество исследований, в которых изучали симптоматическое действие различных нутриентов, часто противоречат друг другу, а те, в которых изучали их структурно-модифицирующее действие, к сожалению, не подтверждают его для отдельных нутриентов (витаминов, микроэлементов) и фитокомпонентов (кошачьего когтя, «когтя дьявола» и т.д.) пищи. Однако в отношении БАД, содержащих ГК и хондроитин, подтверждают его. К сожалению, к настоящему времени изучены немногочисленные пищевые компоненты, а проведенный анализ относился в большинстве случаев к отдельному нутриенту, а не пищевому продукту в целом, поэтому эта область нуждается в дальнейшем изучении.

Список литературы находится в редакции