Методы диагностики и лечения гиперактивного мочевого пузыря

Нейрогенные расстройства мочеиспускания, возникающие при заболеваниях головного и спинного мозга, нервных рецепторов, периферических нервов и интрамуральных нервных сплетений, участвующих в регуляции функции нижних мочевыводящих путей, на сегодняшний день вызывают особый интерес. Для этой патологии характерно разнообразие этиологических факторов, полиморфизм патогенеза, который зависит от локализации патологического процесса в структурных образованиях, участвующих в иннервации мочевыводящих путей, а также разнообразие клинических проявлений (Пирогов В.А., Сеймивский Д.А., 2003) [1, 2].
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – это клинический синдром, проявляющийся ургентными позывами к мочеиспусканию с наличием/отсутствием ургентного недержания мочи и, как правило, встречается в сочетании с частым мочеиспусканием (более восьми раз в сутки) и ноктурией (два и более ночных пробуждения для мочеиспускания) [3]. В Европе диагностируется у 17% взрослого населения старше 40 лет [4, 5]. При этом частота появления симптомов повышается до 30% у лиц старше 65 лет и до 50% – старше 70 лет [6].
В Украине анализ влияния симптомов ГАМП на социальную активность людей показал, что около 28% женщин в возрасте 40-65 лет имеют расстройства мочеиспускания различной степени. Из них 49% – значительно теряют работоспособность, 26% – жалуются на ухудшение отношений в семье (Пирогов В.А., 2006) [7].
В мире симптомы ГАМП диагностируются примерно у 100 млн человек [8, 9]. В США ГАМП включен в число десяти наиболее распространенных заболеваний [10, 11]. Наличие данной патологии регистрируется у 16,9% женщин и 16% мужчин (Stewart W., 2001).
В России за период 1995-2000 гг. распространенность симптомов ГАМП среди зарегистрированных случаев заболеваний нижних мочевыводящих путей составила 16-19% (Пушкарь Д., 2003) [4].
У нас в стране ведущим центром по изучению ГАМП является Институт урологии АМН Украины, где исследования в этом направлении проводятся с 1965 г. В результате этого разработаны подходы к лечению данной патологии у взрослых [12] и детей (Возианов А.Ф., Сеймивский Д.А., 2006) [13-16].
Термин «гиперактивный мочевой пузырь» начали использовать около 10 лет назад. До этого времени существовали выражения «незаторможенный, гиперрефлекторный, нестабильный, раздраженный мочевой пузырь». Однако в современной зарубежной и отечественной научной литературе термин ГАМП считается более обоснованно характеризующим нарушения функции нижних мочевых путей у больных этой патологией.
Процесс накопления мочи в мочевом пузыре является результатом адаптационной способности – способности детрузора поддерживать низкое давление в полости мочевого пузыря вне зависимости от увеличения количества мочи. Это обеспечивается тесным взаимодействием между симпатическим, парасимпатическим и соматическим отделами центральной и периферической нервной систем. Нарушение функции любого из этих отделов может проявиться в неспособности мочевого пузыря поддерживать постоянное низкое давление для накопления физиологического объема мочи. При этом могут возникать самопроизвольные спонтанные или спровоцированные сокращения детрузора (детрузорная гиперактивность). Преобладание тонуса детрузора при ГАМП характеризуется значительным повышением внутрипузырного давления при заполнении пузыря небольшим количеством мочи.
Для проявления нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа характерно снижение его емкости, малое количество или отсутствие остаточной мочи, спонтанные сокращения детрузора, высокое давление внутри пузыря во время мочеиспускания.
J.G. Blaivas и соавт. (1998) выделяют нейрогенные, идиопатические причины ургентного недержания мочи при гиперактивности детрузора. Соответствующие жалобы у пациента могут возникать при инфекциях мочеполовых органов, опухолях мочевого пузыря, обструкции мочевыводящих путей [17].
Лица с ГАМП должны пройти урологическое и неврологическое обследования для установления возможной неврологической патологии. Особое внимание при неврологическом осмотре уделяется оценке чувствительности сакральных сегментов, анального и бульбокавернозного рефлексов [18, 19]. Женщины должны пройти осмотр гинеколога [20].
Урологическое обследование включает тщательный сбор анамнеза [21, 22] и анализ симптомов заболевания с изучением дневников мочеиспускания и специальных опросников [23-27], изучение эпизодов ургентности [28], лабораторное обследование [29], ультразвуковое сканирование [30], рентгенконтрастное исследование [31], цистоскопию для изучения функционально-анатомического состояния мочевыводящих путей. Основным методом функциональной диагностики и объективного оценивания состояния нижних мочевых путей является комбинированное уродинамическое исследование [32-34], включающее урофлоуметрию, цистоманометрию, профилометрию, электромиографию (ЭМГ). Цель обследования – установление формы и стадии нейрогенных расстройств, определение степени дезадаптации детрузора и прогнозирование развития заболевания и эффективности лечения [35].
Урофлоуграмма позволяет оценить функциональную активность детрузора и проходимость уретры при мочеиспускании [36, 37]. Исследуемые показатели урофлоуграммы включают время мочеиспускания (Т), максимальную объемную скорость (Q_max), среднюю скорость мочеиспускания (Q_mid), время достижения максимальной скорости (TQ_max), суммарный объем мочеиспускания (V), время ожидания начала мочеиспускания (Tw). Показатели нормы урофлоуметрии колеблются в зависимости от возраста и пола пациентов [38].
С помощью цистометрии регистрируют взаимосвязь давления и объема во время наполнения мочевого пузыря. Этот метод позволяет оценить аккомодационную способность мочевого пузыря к увеличению его объема, выявить нарушения регуляции ЦНС детрузорного рефлекса и определить сенсорные свойства мочевого пузыря [39].
По данным профилометрии уретры оценивают функциональное состояние замыкательного аппарата мочевого пузыря по профилю давления, определяемого по мере выведения двухпросветного уретрального катетера из мочевого пузыря с постоянным поступлением по нему уроантисептического раствора [38].
ЭМГ – это графическая регистрация биоэлектрической активности мышц для качественной и количественной оценки функции мышц, которые обеспечивают динамичную активность нижних мочевых путей. Для этого в урологический практике используют ЭМГ анального сфинктера, мышц тазового дна, мочевого пузыря и сфинктера уретры. Количественную оценку функции мышц по данным ЭМГ выполняют соответственно показателям среднего значения суммарной биоэлектрической активности и частоты прохождения импульсов. Величины этих показателей у здоровых взрослых следующие (Пирогов В.О., 1989) [15]:
• среднее значение суммарной биоэлектрической активности для мужчин: детрузора 40 ± 1,2 мкВ, сфинктера уретры 62,5 ± 0,4 мкВ;
• среднее значение суммарной биоэлектрической активности для женщин: детрузора 35,5 ± 0,8 мкВ, сфинктера уретры 41,6 ± 1,6 мкВ;
• частота прохождения импульсов для мужчин: детрузора 296 ± 2,1 мкВ, сфинктера уретры 356 ± 2,3 мкВ;
• частота прохождения импульсов для женщин: детрузора 283 ± 1,3 мкВ, сфинктера уретры 345 ± 6,2 мкВ.
Целью лечения пациентов с ГАМП является восстановление утраченного контроля над накопительной способностью мочевого пузыря, снижение его гиперактивности путем как консервативных методов, так и оперативных [8].
К оперативным методам относят денервацию мочевого пузыря (основная задача – снижение детрузорной гиперактивности) [8, 40], кишечную пластику мочевого пузыря (создание резервуара с низким давлением, что позволяет снизить внутрипузырное давление при непроизвольном сокращении детрузора и предотвратить ургентное мочеиспускание) (Goodwin W., Winter Z., 1952) [41-57]. Прибегать к ним следует только после длительного медикаментозного лечения в сочетании с электростимуляцией. Только в этом случае комплексное лечение будет эффективным [1].
Главное направление медикаментозной терапии – воздействие на центры мочеиспускания в головном и спинном мозге, а также на мочевой пузырь, уретру, периферические нервы и ганглии [58].
Среди лекарственных средств, используемых для лечения ГАМП, выделяют четыре группы препаратов [59, 60]:
1. Снижающие эфферентную стимуляцию – М-холинолитики, β₁-адреноблокаторы.
2. Повышающие ингибирующий контроль – антидепрессанты.
3. Снижающие чувствительность мочевого пузыря – токсины.
4. Уменьшающие мочеобразование – вазопрессин.
Терапия ГАМП направлена на:
• увеличение интервалов между мочеиспусканиями;
• снижение интенсивности (исчезновение) императивных позывов;
• исчезновение недержания мочи [61, 62].
Электрофизиологические методы основаны на принципах нейростимуляции и нейромодуляции (Chancellor M., 2000; van Kerrebroeck P., 2001). Суть нейростимуляции заключается в стимуляции электрическим током малой силы эфферентных двигательных корешков S1-S3 и периферических нервов (n. suralis, n. pudendalis) для улучшения двигательной иннервации детрузора (Пирогов В.О. и др., 1999; Chancellor М., 2002). Электростимуляция или нейромодуляция – процесс формирования утраченного механизма мочеиспускания посредством стимуляции нервных волокон слабым электрическим током. Это приводит к торможению повышенной сократительной активности мочевого пузыря [63-65]. В основе нейромодуляции лежит смена эфферентной иннервации за счет воздействия на афферентные нервные окончания (Shaker H., 1998; van Kerrebroeck P., 2002).
Электрическое раздражение некоторых рефлексогенных зон может привести не к сокращению, а к торможению функции детрузора, что необходимо при гиперрефлекторном мочевом пузыре. Электростимуляция при ГАМП направлена на снижение чувствительности мочевого пузыря и увеличение его емкости [8, 58].
В настоящее время во всем мире наибольший интерес урологов вызывает метод постоянной сакральной нейромодуляции. Он сводится к прямой стимуляции третьего сакрального сегмента через электроды, имплантированные в область третьего крестцового сегмента спинного мозга (S3). Основой для развития метода послужили исследования, проведенные E. Tonagho и R. Schmidt в 70-80-х годах прошлого века, которые доказали эффективность сакральной нейромодуляции в коррекции нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, изучили оптимальные параметры электростимуляции сакральных сегментов для восстановления координированного акта мочеиспускания. Стимуляция сакрального сегмента слабым электрическим током высокой частоты вызывает сокращение наружного сфинктера уретры, оказывает ингибирующее действие на выделение медиаторов в преганглионарных нейронах, подавляет афферентную импульсацию в понтийный центр мочеиспускания. (Thon W. и соавт., 1991; W. de Groat и соавт., 1997; Chancellor М., Leng W., 2002).
Противопоказаниями к этому методу являются инфравезикальная обструкция нижних мочевых путей, стрессовое недержание мочи, емкость мочевого пузыря менее 100-150 мл, рак нижних мочевыводящих путей, детский или подростковый возраст (период роста костей скелета), беременность, психические расстройства, рассеянный склероз, диабетическая нейропатия, паркинсонизм, отсутствие эффекта от тестовой стимуляции [71]. Тестовая стимуляция проводится в течение 3-7 дней, иногда срок может быть увеличен до 14 дней (Мазо Е.Б., Кривобородов Р.Р., 2003). Положительный результат считается достигнутым, если удается добиться исчезновения симптомов нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или уменьшения их проявлений на 50% и более. При этом пациенту рекомендуется имплантация системы. Эффективность применения постоянной сакральной электростимуляции при ГАМП была доказана путем проведения широкого исследования в медицинских центрах Европы и США.
Одним из видов нейромодуляции является стимуляция тибиального нерва, которая в последние годы все чаще применяется в лечении симптомов ГАМП [72].
S. Lindstrom и соавт. [73] установили, что эфферентная активность тазового нерва, ответственного за сокращение мочевого пузыря, контролируется афферентными импульсами, которые в свою очередь, с одной стороны, действуют через центральные структуры на подчревный нерв, а с другой – через интернейроны сакрального отдела спинного мозга – непосредственно на тазовый нерв. Нарушение центрального механизма подавления эфферентной активности тазового нерва может быть компенсировано стимуляцией А-дельта миелинизированных афферентных волокон посредством раздражения мышц тазового дна, стимуляцией дорсального нерва полового члена или клиторного нерва, а также электрической стимуляцией пудендального или сакрального нерва [74].
Тибиальный нерв удобен для нейромодуляции при дисфункции нижних мочевых путей в связи с тем, что он формируется из I , II и III сакральных нервов и часть нейронов этого нерва располагается в непосредственной близости от сакрального центра мочеиспускания, а также вследствие его анатомического положения [75].
Одним из методов электростимуляциии является наружная электростимуляция мочевого пузыря, которая применяется для преимущественного воздействия на детрузор, используется при гиперрефлекторном мочевом пузыре [75, 76].
Достаточно хорошо зарекомендовала себя электростимуляция мышц промежности, которая обеспечивает усиление тонуса сфинктера, тренирует мышцы – леваторы шейки мочевого пузыря и периуретральные поперечнополосатые мышцы [77-83]. Активация крестцовых автономных и соматических нервов приводит к ингибированию тазового нерва и обеспечивает увеличение функционального объема мочевого пузыря. Это подтверждается исследованиями Е.А. Tanago, Nissenkorn De Jong, R. Schmidt [84-86], которые указывают на то, что функция мочевого пузыря и активность мышц тазового дна взаимосвязаны ингибирующим путем и что электростимуляция тазового дна существенно снижает проявления ургентности при ГАМП [33, 69, 71-74].
Среди методов электростимуляции особого интереса заслуживает стимуляция анального сфинктера. Метод достаточно эффективен и прост в техническом исполнении. Противопоказанием для проведения этого метода являются заболевания прямой кишки (трещины, полип, геморрой, инфекционные заболевания и др.) [87].
Электростимуляция анального сфинктера диадинамическими токами (электрические токи постоянной полярности, следующие отдельными порциями (импульсами) с частотой 50 и 100 Гц в чередовании с паузами) была предложена 3.П. Кузнецовой для лечения энуреза. Автор отмечала, что в этих случаях восстановление управляемого акта мочеиспускания происходит благодаря нормализации нервно-мышечных структур сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. Позднее С. Goedec и A. Cass (1976) установили, что при электростимуляции анального сфинктера происходит возбуждение соответствующего спинального центра и сопряженное торможение парасимпатического центра мочевого пузыря с восстановлением адаптационной функции детрузора и пузырного рефлекса.
Внутриуретральная электростимуляция применяется с конца прошлого века [44]. В настоящее время широко известны работы И.А. Гаврилюк, Г.А. Гаврилюк (1978), когда эндоуретральный зонд устанавливают на уровне так называемой зоны Циммерманна. Параметры стимуляции: длительность импульса 5-10 мс, частота 20-180 Гц, напряжение тока 0,5-15 В. В течение одного сеанса электрический ток подают 5-7 раз по 30-40 с, с перерывом в 30-60 с. Стимуляцию проводят каждые два дня от 5 до 15 раз. Применение данного метода наиболее эффективно при снижении сократительной активности сфинктерного аппарата и повышенной активности детрузора. Поэтому для повышения эффективности внутриуретральной стимуляции большое значение имеет отбор больных, который должен осуществляться по результатам ретроградной цистометрии и профиля уретрального давления [88].
Одним из методов немедикаментозного лечения пациентов с ГАМП является электростимуляция уретеровезикального соустья (место вхождения основных нервов мочевого пузыря). При этом происходит активация детрузор-стабилизирующих рефлексов с уменьшением всех проявлений гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря. Причем стимуляция соустья эффективна у больных, когда имеются противопоказания к воздействию импульсного тока на анальный сфинктер и мышцы тазового дна [88].
У женщин достаточно широко используется интравагинальный метод электростимуляции. С патофизиологической точки зрения вследствие родов, недостаточности эстрогенов в период постменопаузы [89], тяжелой физической нагрузки отмечаются нарушения иннервации и нейротрофические изменения в пузырно-уретральных и мышечно-фасциальных поддерживающих структурах тазового дна. Это приводит к снижению их биоэлектрической активности, что является следствием слабости сфинктерного аппарата шейки мочевого пузыря и уретры, мышц тазового дна и гиперактивности детрузора [90, 91].
Поведенческая терапия проводится под контролем врача с предварительным обучением упражнениям и составлением дневника мочеиспусканий с последующей оценкой результатов [92, 93]. Это приводит к уменьшению эпизодов недержания мочи, улучшению качества жизни. Необходимо обратить внимание на содержание в рационе большого количества клетчатки, ограничить потребление газированных и кофеинсодержащих напитков (чая, кофе), алкоголя, цитрусовых и соков из них, острой пищи, искусственных заменителей сахара, шоколада, контролировать массу тела, отказаться от курения. При тренировке мочевого пузыря (Frewen W., 1979) рекомендуют: ведение дневника мочеиспусканий; полное опорожнение мочевого пузыря каждые несколько часов в течение суток, за исключением времени сна; соблюдение режима мочеиспускания – при появлении позыва попытаться сдержать его до наступления запланированного для очередного мочеиспускания времени посредством сильного сокращения мышц тазового дна [94].
Для лечения пациентов с ГАМП также применяется метод биологической обратной связи [95, 96]. Во время уродинамических исследований сигнал от датчика в момент сокращений мочевого пузыря преобразуется в визуальный или звуковой сигнал и передается больному. В ответ на этот сигнал он должен постараться подавить сокращения детрузора. Идея методики состоит в том, чтобы пациент научился сознательно подавлять сокращения детрузора посредством сокращений мышц тазового дна. Этот метод применяется отдельно или в сочетании с медикаментозной терапией и дает наилучшие результаты у женщин молодого возраста с легкой степенью недержания мочи. Целью терапии является сокращение частоты мочеиспусканий до одного раза в 3-4 ч.
Снижают гиперактивность детрузора физические упражнения для укрепления мышц тазового дна. Впервые научное обоснование этому методу дал в 1948 г. известный американский врач-гинеколог Арнольд Кегель [97]. В результате его работ упражнения для тазовых мышц получили широкое распространение [78]. Механизм действия объясняется тем, что укрепление мышц предотвращает проникновение мочи в уретру, рефлекторно вызывающее сокращение детрузора [15, 16, 98]. К тому же упражнения для мышц тазового дна способствуют повышению максимального уретрального давления и тем самым снижают недержание, даже на фоне сокращений детрузора. Слабость мышц тазового дна вызывают врожденные или посттравматические (хирургические вмешательства на тазовых органах, роды), гормональные, неврологические факторы.
У пациентов с ГАМП, находившихся под нашим наблюдением, как сопутствующий признак отмечался солевой диатез. В таких случаях как средство лечения назначали комбинированный препарат растительного происхождения Канефрон Н (Бионорика АГ, Германия), кратность приема которого составила 50 капель 3 раза в день в течение 1 мес. Данной дозировкой и продолжительностью приема достигался значительный положительный эффект при контрольном обследовании. После наступления улучшения было рекомендовано продолжить лечение в течение 2-4 нед или более длительно.
Следует отметить, что в оценке эффективности лечения ГАМП одни авторы больше ориентируются на динамику симптомов, другие – на уродинамические показатели [99, 100]. Но поскольку ГАМП влияет на качество жизни, то при определении результатов лечения следует уделять внимание самооценке пациентом динамики мочеиспускания [101].
Общая оценка эффективности лечения проводится на основании рекомендаций Комитета стандартизации Международного общества по удержанию мочи (2002):
• выздоровление – уменьшение клинических проявлений (исчезновение императивного недержания мочи, императивных позывов, энуреза, нормализация пузырного рефлекса) более чем на 90%;
• улучшение – уменьшение клинических проявлений дисфункции мочевого пузыря более чем на 50%;
• без эффекта – уменьшение клинических проявлений дисфункции мочевого пузыря менее чем на 50%.

Список литературы находится в редакции

***