Известно, что общая профилактика патологического процесса может иметь три фазы: первичную, вторичную и третичную. Первичная профилактика означает возможность избежать возникновения болезни; вторичная – подразумевает прерывание процесса болезни перед появлением клинических симптомов; третичная – включает профилактику осложнений, вызванных процессом, и, таким образом, является патогенетическим лечением заболевания.
Первичная профилактика достижима, если ясна причина возникновения патологии и есть возможность избежать ее развития или управлять причинами возникновения. Поскольку до сих пор этиология гестоза окончательно не известна, и существуют различные, подчас противоречивые, теории его развития, по сути, на сегодняшний день единственным эффективным способом первичной профилактики гестоза является контрацепция [15].
Вторичная профилактика эффективна при возможности осуществления трех условий: знания патофизиологических механизмов развития болезни; наличия методов раннего (преклинического) обнаружения патологических изменений; наличия доступных средств вмешательства и исправления патофизиологических изменений. С учетом современных знаний такая профилактика гестоза сегодня становится возможной.
Достоверно известно, что иммунная дезадаптация, неполное вторжение трофобласта в спиральные артерии, синдром системной воспалительной реакции, оксидативный стресс, накопление свободных жирных кислот ведут к развитию эндотелиальной дисфункции – ключевому механизму патогенеза гестоза [3, 7, 20]. Объем профилактических мер зависит от степени риска развития гестоза. Первым этапом профилактики является выявление групп риска развития гестоза.
При клинико-лабораторном обследовании особенно важна роль показателей системы гемостаза, поскольку доказана высокая прямая корреляционная связь между ними и маркерами эндотелиальной дисфункции. Определение многих маркеров эндотелиальной дисфункции является трудоемким и дорогостоящим процессом, однако некоторые из них, в первую очередь количество десквамированных эндотелиоцитов и фактор Виллебранда, вполне доступны для осуществления в большинстве стационаров.
К группе высокого риска развития гестоза, требующей проведения полного комплекса профилактических мероприятий, относятся пациентки с наличием:
• гестоза тяжелой степени в анамнезе;
• соматической патологии, подразумевающей наличие эндотелиальной дисфункции;
• двух и более генов предрасположенности к гестозу с неблагоприятным полиморфным вариантом;
• патологических изменений при клинико-лабораторном исследовании;
• клиники прегестоза.
Дополнительные факторы риска могут быть выявлены при исследовании генов предрасположенности к гестозу (а именно к иммунной дезадаптации, нарушению цитокинового профиля, наследственной тромбофилии, эндотелиальной дисфункции) [2, 8].
Профилактика гестоза должна начинаться в первую очередь с коррекции имеющихся у пациентки вредных привычек и соматических заболеваний. Исходя из сегодняшних знаний о патогенезе гестоза, полный комплекс профилактических мер по предупреждению эндотелиальной дисфункции включает [3, 6, 10, 11, 13, 14, 17, 18, 21, 22]:
• профилактику/коррекцию микронутриентного дефицита;
• профилактику/коррекцию гипергомоцистеинемии;
• коррекцию простациклин-тромбоксанового соотношения;
• гормональную поддержку процесса плацентации;
• формирование нормального антиоксидантного резерва организма;
• иммуномодулирующую терапию;
• антиагрегантную терапию;
• антикоагулянтную терапию.
Профилактика должна начинаться с прегравидарной подготовки и продолжаться в виде курсов указанных медикаментозных воздействий на все звенья патогенеза гестоза в течение всей беременности. Однако во избежание полипрагмазии следует применять препараты, способные осуществлять эндотелиопротекторное действие сразу по нескольким направлениям. К таким лекарственным средствам, безусловно, относятся препараты магния.
Магний является весьма важным компонентом в сбалансированной нутритивной поддержке при риске развития гестоза. В настоящее время общеизвестно, что недостаток эндогенного магния проявляется комплексом симптомов, характеризующих спазмофилию и включающих нервно-мышечные симптомы. Показатель содержания магния в плазме между 12 и 17 мг/л (1-1,4 мэкв/л или 0,5-0,7 ммоль/л) указывает на умеренный дефицит магния; содержание магния в плазме <12 мг/л (1 мэкв/л или 0,5 ммоль/л) свидетельствует о его резко выраженном дефиците. Дефицит может быть первичным – из-за врожденного нарушения метаболизма магния или вторичным – из-за недостатка поступления с пищей (тяжелое недоедание, алкоголизм, исключительно парентеральное питание), из-за плохой гастроинтестинальной абсорбции (диарея, гастроинтестинальные фистулы, гипопаратиреоидизм), чрезмерного почечного выделения (тубулопатия, полиурия, злоупотребление диуретиками, пиелонефрит, первичный гиперальдостеронизм, лечение цисплатином) [4, 12, 19].
Магний – необходимый элемент для нашего организма со средним содержанием 17 ммоль/кг. Приблизительно 99% общего количества магния находится в клетках. Его абсорбция происходит избирательно, на уровне слизистой оболочки тонкой кишки, и составляет 40-50% от поступившего в организм минерала. Около 2/3 внутриклеточного магния распределяется в костной ткани, и остальная треть – в гладкой или поперечнополосатой мускулатуре, а также в эритроцитах [23].
Какие процессы протекают с участием магния в организме? Их очень много, так как этот минерал является необходимым субстратом только для 300 ферментативных реакций, но с учетом обсуждаемой темы остановимся на некоторых из них.
Магний положительно влияет на стабилизацию клеточных мембран, обеспечивая потенциал покоя клетки следующим образом:
• осуществляет блокаду медленных кальциевых каналов;
• нормализует работу натриево-калиевого канала;
• поддерживает необходимую концентрацию калия в клетке.
Нормальная работа перечисленных механизмов препятствует ишемизации сосудов, что особенно важно для извитых сосудов, где нет мышечного слоя.
Обязательным условием для нормальной функции маточно-плацентарного кровотока является адекватная работа аденилатциклазной системы (циклические аденозинмонофосфат – цАМФ и гуанозинмонофосфат – цГМФ), которая функционирует в присутствии ионов магния Mg²⁺. Аденилатциклазная система (цАМФ и цГМФ) участвует в передаче гормональных сигналов с клеточной мембраны внутрь клетки с помощью Mg²⁺ и AТФ, а также Ca²⁺ и AТФ [8].
Эндотелиопротекторное действие магния проявляется в активации выработки простациклина и NO и подавлении тромбоксана А₂. К тому же магний опосредованно влияет на уменьшение внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, участвует в функционировании опорно-сократительной системы тромбоцита за счет активации фермента актомиозина, в ретракции тромбоцитарно-фибринового сгустка – финальном этапе гемостаза [5].
Кроме того, велика роль магния и в поддержке процесса плацентации. Было отмечено, что у 46% пациенток с угрозой прерывания беременности в I триместре впоследствии развился гестоз различной степени тяжести. Развитие беременности у этих пациенток происходит изначально на неблагоприятном фоне и часто сопровождается нарушением формирования плаценты и возникновением плацентарной недостаточности [9, 10]. Успех беременности во многом зависит от адекватной имплантации, трансформации спиральных артерий (в результате инвазии трофобласта) и плацентации с установлением полноценного кровотока в системе мать-плацента-плод. В первую очередь, конечно, обеспечивает подготовку к беременности и имплантацию оплодотворенной яйцеклетки прогестерон. Он поддерживает нормальное течение гестационного периода за счет снижения тонуса и возбудимости матки, имммуносупрессии, подавления цитотоксических реакций. Этот гормон называют еще «протектором беременности», так как его воздействие на организм женщины направлено прежде всего на обеспечение благоприятных условий для оплодотворения, имплантации и развития плодного яйца. Однако и роль магния в поддержке процесса плацентации весьма важна. Магний проходит через плаценту путем активного транспорта и депонируется в плаценте. Он улучшает маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток и способствует росту внутриутробного плода. Отмечена высокая корреляция между уровнем магния и прогестерона в сыворотке крови у здоровых женщин с нормальной массой тела во II фазу менструального цикла [9].
Препараты магния оказывают мягкое гипотензивное действие. Хотя, по данным литературы, применение гипотензивных средств не снижает частоту развития гестоза у беременных с хронической артериальной гипертензией, однако при ее недостаточной коррекции симптомы гестоза быстро прогрессируют. Магний играет важную роль в гемодинамике: снижает тонус сосудистой стенки, увеличивает ударный и минутный объем крови, снижает общее периферическое сопротивление сосудов.
В НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта накоплен большой клинический опыт по применению препаратов магния во время беременности. На основе данного опыта считаем, что наиболее эффективным препаратом для коррекции дефицита магния, необходимого компонента профилактики гестоза, является Магне-В₆. 1 таблетка препарата содержит 470 мг лактата магния (48 мг Mg²⁺) и 5 мг витамина В₆ – пиридоксина хлорида. Магне-В₆ содержит терапевтические дозы магния в составе наиболее легко усваиваемых солей лактата. В сочетании с витамином В₆ магний лучше усваивается в кишечном тракте, проникает и удерживается внутри клетки. При этом он способствует активации витамина В₆ в печени, поскольку недостаток магния в свою очередь ведет к недостатку витамина В₆.
Известно, что биохимические превращения метионина и гомоцистеина происходят в присутствии витаминов группы В и фолиевой кислоты. Магне-В₆ способствует естественному (безопасному) метаболизму гомоцистеина посредством его обратного превращения в метионин или включения гомоцистеина в каскад дальнейших превращений с образованием цистатиона. В результате происходит нейтрализация повреждающего действия гомоцистеина [2, 16, 17].
Магне-В₆ обладает также антиоксидантным действием. Доказано, что оксидативный стресс способствует развитию эндотелиальной дисфункции. Свободные перекисные радикалы повреждают капиллярную проницаемость для белков, инактивируют NO-синтетазу, способствуют повышенному тромбообразованию [1]. Компенсация этих процессов лежит в основе положительного влияния антиоксидантов на тонус-регулирующую функцию эндотелия. Антиоксиданты защищают липопротеины низкой плотности от перекисного окисления, а следовательно, и от интенсивного их захвата макрофагами, уменьшая таким образом повреждение эндотелия. Антиоксидантная система рассматривается и как система детоксикации. В клинической практике препараты магния используются также и для дезинтоксикации и снижения зависимости от алкоголя, никотина и наркотиков.
Таким образом, Магне-В₆ способствует достижению по меньшей мере пяти из восьми задач, обозначенных в комплексе мер по профилактике гестоза. Эффективность использования этого препарата для профилактики гестоза была показана в клиническом исследовании, проведенном у беременных с невынашиванием в анамнезе в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта. Отмечено, что частота гестоза коррелирует с длительностью приема Магне-В₆. Так, у беременных с невынашиванием в анамнезе, получавших терапию Магне-В₆ в виде однократного курса в течение двух недель, число случаев гестоза было достоверно ниже (7,1 ± 6,8%) по сравнению с таковым (11,4 ± 3,3%) в группе, где не проводили никакой профилактики гестоза. При профилактическом применении двух-, трехнедельных курсов Магне-В6 число случаев гестоза уменьшалось в четыре раза по сравнению с контрольной группой и в 2,5 раза по сравнению с группой, прошедшей один курс профилактики гестоза (2,9 ± 3,3%) [5].
Для профилактики гестоза рекомендуется прием Магне-В₆: 1 табл. 3 раза в день или 2 табл. 2 раза в день в течение 2 нед; два-три курса терапии во время беременности. Возможна другая схема профилактики гестоза этим препаратом: с ранних сроков беременности прием Магне-В₆ по 1 табл. в день в свободном режиме в течение всей беременности (по показаниям).

Литература

1. Айламазян Э.К., Костюшов Е.В., Джанашия М.М., Омельянюк Е.В. Антиоксиданты в физиологических и патологических процессах жизнедеятельности организма. СПб.: Петрополис, 2001. — 63 с.
2. Валленберг Х.С.С. Профилактика преэклампсии: возможно ли это? // Акушерство и гинекология. — 1998. — № 5. — С. 52-54.
3. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Введение. Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения гестоза: Материалы международного симпозиума. – М., 1998. — С. 5-7.
4. Кошелева Н.Г. Применение препаратов магния в акушерстве и гинекологии // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 2. — С. 62-64.
5. Кошелева Н.Г., Никологорская Е.В. Профилактика гипертензивных форм гестоза с помощью Магне-В6 при невынашивании беременности в анамнезе // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2005. — № 1. — С. 40-42.
6. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Пархоменко Т.В. и др. Профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике // РМЖ. — 1998. — № 1. — С.28-32.
7. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. – М.: PУССО, 2001. — 704 с.
8. Мозговая Е.В., Малышева О.В., Иващенко Т.Э., Баранов В.С. Полиморфизм генов, участвующих в регуляции функции эндотелия и его связь с развитием гестоза // Медицинская генетика. — 2003. — Т. 2. — № 7. — С. 324-330.
9. Никологорская Е.В., Кошелева Н.Г. Показатели центральной гемодинамики, уровень половых гормонов и магния в сыворотке у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе с учетом массы тела. Критические состояния в акушерстве и неонатологии. Матер. Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Республиканского перинатального центра МЗ РК. — Петрозаводск: ИнтелТек 2003. – С. 187-190.
10. Пустотина О.А. Обоснование к применению утрожестана во второй половине беременности // Трудный пациент. — 2005. — Т. 3. — № 9. — С. 12-15.
11. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза. Методические рекомендации № 99/80. — М., 1999. — 23 с.
12. Серов В.Н. Гестоз: современная лечебная тактика // Фарматека. — 2004. — № 1. — С. 67-71.
13. Системная энзимотерапия в гинекологии. Сборник. Под ред. М.А. Репиной, Г.Ю. Кнорринга. – СПб.: Человек, 2002. — 112 с.
14. Bulstra-Ramakers M.T.E.W., Huisjes H.J., Visser G.H.A. The effects of 3 g eicosapentaenoic acid daily on recurrence of intrauterine growth retardation and pregnancy induced hypertension. Br. J. Obstet. Gynaec. 1994; 102: 123-126.
15. Dekker G., Sibai B. Primary, secondary, and tertiary prevention of pre-eclampsia. Lancet. 2001; 357: 9251: 209-215.
16. Dekker G.A., Sibai B.M. Early detection of preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynec. 1991; 165: 160-172.
17. Durand P., Prost M., Blache D. Pro-thrombotic effects of a folic acid deficient diet in rat platelets and macrophages related to elevated homocysteine and decreased №-3 polyunsaturated fatty acids. Atherosclerosis. 1996; 121: 2: 231-243.
18. Morris C.D., Jacobson S-L., Ewell M.G. et al. Nutrient intake andhypertensive disorders of pregnancy: Evidence from a large prospective cohort. Am. J. Obstet. Gynec. 2001; 184: 643-651.
19. Mushambi M.C., Halligan A.W., Williamson K. Recent achievements in pathogenesis of preeclampsia. Br. J. Anaesth. 1996; 76: 133-148.
20. Ness R.B., Roberts J.M. Heterogeneous causes constituting the single syndrome of preeclampsia: A hypothesis and its implications. Am. J. Obstet. Gynec. 1996; 175: 1365-1370.
21. Onwude J.L., Lilford R.J., Hjartardottier H. et al. A randomised double blind placebo controlled trial of fish oil in high risk pregnancy. Br. J. Obstet. Gynaec. 1995; 109: 95-100.
22. Salvig J.D., Olsen S.F., Secher N.J. Effects of fish oil supplementation in late pregnancy on blood pressure: a randomised controlled trial. Br. J. Obstet. Gynaec. 1996; 103: 529-533.
23. Sibai B.M. Prevention of preeclampsia: A big disappointment. Am. J. Obstet. Gynec. 1998; 179: 5: 1275-1278.
***