Данное руководство разработано с целью ознакомления всех специалистов здравоохранения с наиболее оптимальной по параметру цена/эффективность стратегией выявления и тестирования генитального хламидиоза на популяционном уровне и содержит наилучшие практические рекомендации по ведению пациентов с этим заболеванием.
Уровни доказательности рекомендаций, представленные в данном руководстве:
А – утверждения основаны на результатах как минимум одного метаанализа, систематического обзора или рандомизированного контролируемого испытания с низким риском ошибки.
В – рекомендации основаны на данных систематических обзоров высокого качества проведенных испытаний случай-контроль или когортных исследований с низким уровнем погрешности и высокой вероятностью выявленных причинных связей.
С – хорошо организованные когортные исследования и испытания случай-контроль с низким уровнем погрешности и выявленными причинно-следственными связями умеренной силы.
D – неаналитические исследования, такие как отдельные сообщения или данные о нескольких клинических случаях, а также мнение ведущих специалистов в данной области.

Лабораторная диагностика

Выбор теста
Все шотландские микробиологические лаборатории для диагностики хламидийной инфекции используют методы амплификации нуклеиновых кислот (nucleic acid amplification assays, NAATs). Преимуществом NAATs является их чувствительность и пригодность для исследования самостоятельно собранных образцов мочи и выделений из влагалища.
В настоящее время в Шотландии доступны 5 разновидностей NAAT платформ:
• стандартная полимеразная цепная реакция (sPCR);
• полимеразная цепная реакция в реальном времени (rtPCR);
• амплификация ДНК с вытеснением синтезируемой цепи по механизму «катящегося кольца» (SDA);
• амплификация посредством транскрипции и гибридизации (TMA);
• амплификация нуклеиновых кислот (NASBA).
Ограниченное количество данных не позволяет сделать выводы о том, какой тест на хламидиоз предпочтительнее, и поэтому требуется проведение сравнительных перекрестных исследований.
Данные систематических обзоров позволяют сделать вывод, что тесты SDA и TMA в одинаковой степени высокочувствительны и специфичны для диагностики генитальной хламидийной инфекции. Данное заключение было сформулировано по результатам сравнительных исследований образцов первой порции мочи.

Тесты TMA и SDA рекомендованы для выявления хламидийной инфекции (С). В качестве альтернативы тестам TMA и SDA может быть использована rtPCR (D).

Новый штамм Chlamydia trachomatis
Новый вариант C. trachomatis был идентифицирован в Швеции в 2005 г. и с тех пор определялся в Норвегии, Дании, Ирландии и Шотландии. Этот штамм характеризовался делецией фрагмента криптической плазмиды, часть которого амплифицировалась используемой тест-системой и приводила к ложноотрицательным результатам. Доказано, что тесты TMA, rtPCR и SDA лишены подобных диагностических недостатков в случае диагностики нового варианта C. trachomatis.
Выбор образца для исследования
Образцы, используемые для исследования на хламидиоз, включают материал, полученный при взятии мазка из шейки матки, влагалища (как на приеме у врача, так и самостоятельно пациенткой), уретры, прямой кишки или глотки, а также первую порцию мочи. В двух систематических обзорах было отмечено, что исследование материала из эндоцервикса дает большую чувствительность по сравнению с первой порцией мочи при использовании тестов sPCR и SDA. Результаты исследования вагинального и цервикального материалов показали одинаковую эффективность обнаружения C. trachomatis. Также не было существенной разницы выявления возбудителя хламидиоза в вагинальном мазке, взятом самостоятельно пациенткой, и в материале, отобранном врачом.

Если пациентке проводится гинекологическое обследование с помощью зеркал, для исследования на хламидиоз может быть использован мазок из эндоцервикса или влагалища (D). Женщинам, которым не проводится осмотр с помощью зеркал, в качестве материала для исследования на хламидиоз следует предложить на выбор самостоятельное взятие мазка из нижнего отдела влагалища или сдачу на анализ первой порции мочи (D). Для мужчин материалом для исследования на хламидиоз является первая порция мочи (D).

Тестирование на генитальную хламидийную инфекцию
Тестирование на C. trachomatis актуально для следующих групп:
• лицам с симптомами и/или признаками, позволяющими предположить наличие генитального хламидиоза;
• популяционным группам, у которых существует риск асимптоматического течения болезни.

Исследование на хламидиоз следует проводить у пациентов, имеющих любой из перечисленных ниже симптомов и признаков (С). У женщин: • вагинальные выделения; • посткоитальные/межменструальные или кровотечения «отмены»; • воспаленная/рыхлая шейка матки (которая может кровоточить при контакте); • уретриты; • воспалительные заболевания органов малого таза; • боль в нижней части живота у сексуально активных лиц; • реактивные артриты у сексуально активных лиц. У мужчин: • выделения из уретры; • дизурия; • уретриты; • эпидидимо-орхиты у сексуально активных лиц; • реактивные артриты у сексуально активных лиц.

Пациенты с симптомами генитального хламидиоза
У женщин симптомы хламидийной инфекции включают увеличение вагинальных выделений, посткоитальные и/или межменструальные кровотечения, боль в нижней части живота, дизурию. Признаками наличия C. trachomatis являются слизисто-гнойные выделения из шейки матки, ее рыхлость, а также болезненность придатков при вагинальном исследовании.
Реактивный артрит при хламидиозе развивается приблизительно у 1% мужчин и еще реже у женщин. Эта инфекция может проявляться болью в правом подреберье вследствие развившегося перигепатита.
Пациенты группы риска асимптоматического течения хламидиоза
У большинства мужчин и женщин течение генитального хламидиоза асимптоматическое. Конечной целью скрининговых программ на выявление хламидиоза является снижение заболеваемости и смертности вследствие развивающихся осложнений верхних отделов генитального тракта и/или случаев и распространенности заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). В широкомасштабном популяционном исследовании (Low N. et al., 2007) в Великобритании было установлено, что общая распространенность хламидиоза среди лиц в возрасте 16-39 лет составляет 2,8% у мужчин и 3,6% у женщин. У пациентов моложе 25 лет эти показатели выше: 5,1% у женщин и 6,2% у мужчин.
Даже при отсутствии точных данных об уровне заболеваемости нельзя считать, что хламидийная инфекция всегда безопасна. У инфицированных лиц могут наблюдаться как немедленно развившиеся, так и продленные по времени неблагоприятные последствия.

• В первую очередь тестирование на хламидиоз должно быть рекомендовано лицам, среди которых это заболевание наиболее распространено: женщинам в возрасте 15-19 и 20-24 лет, мужчинам моложе 25 лет (D). • Сексуальные партнеры пациентов с позитивным результатом на хламидиоз должны пройти аналогичное тестирование (С). • Сексуальные партнеры вышеуказанных лиц с подозрением на заболевание, но не диагностированной хламидийной инфекцией (с клиническими проявлениями воспалительных заболеваний органов малого таза или эпидидимо-орхита) также должны пройти специфическую диагностику на хламидиоз (D). • Пациентам, у которых генитальный хламидиоз был выявлен в прошедшие 12 мес, желательно пройти тестирование повторно (D). • Всем пациентам, находящимся на лечении по поводу заболеваний мочеполовой сферы, рекомендовано прицельное обследование на наличие C. trachomatis. Больным, которые получают терапию в связи с патологией других органов и систем, следует настоятельно рекомендовать обследование на хламидиоз при наличии у них двух и более сексуальных партнеров за последние 12 мес (D). • Всех женщин, у которых в анамнезе был выкидыш, в обязательном порядке необходимо обследовать на наличие C. trachomatis (А). • При отсутствии симптомов всем пациентам, желающим пройти обследование на наличие ЗППП, следует предложить отдельное тестирование на хламидиоз даже при отсутствии факторов риска (D).

Антимикробная терапия

Ведение подтвержденной хламидийной инфекции включает назначение соответствующей антимикробной терапии, информирование полового партнера, воздержание от половой жизни (включая оральный и анальный секс) до тех пор, пока обратившийся за медицинской помощью пациент и его половой партнер (партнеры) не будут пролечены. Затем следует проводить терапию еще в течение одной недели, даже в том случае, если оба партнера получали терапию одновременно.

У пациентов с характерной клинической картиной хламидиоза лечение лучше начинать во время первой консультации, не дожидаясь лабораторного подтверждения инфекции. Доказано, что откладывание начала терапии повышает риск снижения фертильности. Лечение половых партнеров также назначают без ожидания лабораторного подтверждения инфекции (С).

Выбор антибиотика
При выборе антибиотика (АБ) учитывают его эффективность, возможные побочные эффекты, стоимость и приверженность терапии. Ниже представлены АБ, эквивалентные по эффективности и дающие 90% излечивания при приеме внутрь, предназначенные для амбулаторного лечения.
Приверженность оральной терапии при лечении ЗППП продолжительностью более нескольких дней ухудшается, особенно с повышением ежедневной частоты приема АБ. Кроме того, комплайенс снижается по разным причинам: при асимптоматическом течении заболевания, наличии побочных эффектов и т.д.
Неосложненная инфекция
В одном метаанализе показано, что прием доксициклина в дозе 100 мг два раза в день в течение 7 дней и азитромицина 1 г однократно имеют одинаковую эффективность при лечении генитального хламидиоза (Lau C.Y. et al., 2002). Не было выявлено различий также при сравнении побочных эффектов.

При неосложненной хламидийной генитальной инфекции может быть назначен либо азитромицин в дозе 1 г перорально, либо доксициклин в дозе 100 мг два раза в день в течение 7 дней (А). Для более оптимального комплайенса неосложненную генитальную хламидийную инфекцию следует лечить азитромицином в дозе 1 г однократно внутрь (В).

Неосложненная инфекция при беременности
У беременных женщин пероральный прием азитромицина в дозе 1 г однократно, амоксициллина 500 мг три раза в день в течение семи дней и эритромицина по 500 мг 4 раза в день в течение семи дней в исследованиях показал одинаковую эффективность с уровнем излеченности более 90%.
Азитромицин хорошо переносится, а необходимая доза может быть принята пациенткой прямо на приеме у врача. Данные относительно безопасности приема азитромицина обнадеживающие, однако недостаточно сравнительных исследований с амоксициллином и эритромицином. Амоксициллин и эритромицин недорогие и эффективные АБ, хотя хуже переносятся, что приводит к преждевременному прерыванию лечения (в особенности при приеме эритромицина из-за частых побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта).

Терапия неосложненной генитальной хламидийной инфекции у беременных: • азитромицин 1 г перорально однократно или • эритромицин  по 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7 сут или • амоксициллин по 500 мг перорально три раза в день в течение 7 сут (А).

Учитывая комплайенс, переносимость и эффективность препарата азитромицин в дозе 1 г перорально однократно рекомендован для лечения неосложненной генитальной хламидийной инфекции у беременных, исходя из соотношения польза/риск (В).

Рекомендовано продолжать исследования относительно безопасности приема азитромицина при беременности.
По результатам исследований in vitro было сделано предположение, что амоксициллин не всегда приводит к полной эрадикации хламидийной инфекции, переводя инфекционный процесс в латентное состояние. В небольшом исследовании установлено, что у некоторых детей, несмотря на предположительно успешное лечение матери, развилась хламидийная инфекция.

Последующее наблюдение и тестирование на эффективность лечения

Количества доступных доказательств эффективности курса выполненной терапии хламидиоза и роли тестирования на излеченность недостаточно. Это объясняется тем, что многие пациенты не приходят на повторный осмотр и не могут быть включены в соответствующие исследования.
В руководстве British Association for Sexual Health and HIV рекомендовано проведение повторного опроса пациенток для подтверждения комплайенса лечения, предупреждения реинфекции и выявления всех партнеров, с которыми были половые контакты.

Все пациенты, проходившие лечение по поводу хламидиоза, должны быть повторно опрошены в течение 2-4 нед с момента лечения. При этом в качестве альтернативы визиту можно проводить опрос пациента по телефону. Во время диалога желательно обсудить вопросы приверженности терапии и риска реинфицирования. Тест на эрадикацию возбудителя не следует проводить пациентам, прошедшим терапию и выполнявшим указания врача в полном объеме, а также лицам с отсутствием риска повторного инфицирования (D). При беременности тест на излеченность является рутинной процедурой. Тестирование на эффективность лечения/повторное инфицирование следует проводить не ранее чем через 5 нед от начала терапии (6 нед при приеме азитромицина) во избежание ложноположительных результатов (D). Тестирование для выявления повторного инфицирования желательно выполнять каждые 3-12 мес или раньше в случае смены полового партнера (D).