Общие положения
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) обычно являются результатом восходящей инфекции из эндоцервикса, которая может привести к развитию эндометрита, сальпингита, параметрита, оофорита, тубоовариальных абсцессов и пельвиоперитонита. Причины ВЗОМТ – возбудители инфекций, передающихся половым путем (ИППП), такие как Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, а также Mycoplasma genitalium, анаэробы и другие микроорганизмы.
ВЗОМТ – общая причина заболеваемости женщин. Они выявляются у одной пациентки из 60 в возрасте до 45 лет при осмотре врачом общей практики. Лечение, начатое с опозданием всего лишь на несколько дней, существенно повышает риск осложнений (бесплодие, эктопическую беременность и хроническую тазовую боль), которые обусловливают значительные затраты на лечение.
Данное руководство предназначено для врачей поликлиник и больниц, содержит рекомендации по амбулаторному и стационарному лечению женщин, у которых диагностированы или предполагаются острые ВЗОМТ. В представленных рекомендациях указаны различные режимы антимикробной терапии ВЗОМТ, в том числе отражены спорные вопросы лечения.
 Уровни доказательности указаны в приложении.

Определение и оценка доказательности
В базе данных Medline в период с 1963 по 2007 г. выполнен поиск публикаций, у которых в названии встречались термины: «ВЗОМТ», «аднексит», «оофорит», «параметрит», «сальпингит» или «воспаление придатков». Всего было найдено 7211 источников. Обзор Кокрановской базы данных по аналогичным ключевым словам включает 356 контролируемых исследований. Кроме того, Руководство также основано на результатах обзора рекомендаций по лечению заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП) Центров по контролю за заболеваемостью США за 2006 г., данных исследовательской группы по ВЗОМТ RCOG (1996), Национального руководства Великобритании по ЗППП (2005) и Европейского руководства по ведению пациентов с воспалительными заболеваниями таза (2007).
Представленные рекомендации основываются на данных доказательной медицины. Уровни доказательности и класс рекомендаций указаны в приложении.

Диагностика ВЗОМТ
Клинические проявления
вI При недостатке окончательных клинических диагностических критериев рекомендуется эмпирическое лечение ВЗОМТ, из-за высокой вероятности нежелательных последствий нелеченных ВЗОМТ. При тяжелом течении заболевания следует провести дополнительные исследования и госпитализировать больную.
О наличии ВЗОМТ свидетельствуют следующие клинические признаки:
• билатеральная болезненность внизу живота (боль иногда иррадиирует в нижние конечности);
• патологические вагинальные или цервикальные выделения;
• лихорадка (температура тела выше 38° С);
• патологическое вагинальное кровотечение (межменструальное, посткоитальное или кровотечение прорыва);
• выраженная диспареуния;
• чувствительность или болезненность шейки матки при бимануальном вагинальном обследовании;
• чувствительность придатков матки при бимануальном вагинальном обследовании (с или без пальпируемых уплотнений).
3I Клиническая симптоматика ВЗОМТ не специфична. Предварительно установленный диагноз на основании клинических проявлений достоверен в 65-90% случаев по сравнению с лапароскопической диагностикой; однако лапароскопия также может иметь недостаточную чувствительность. Повышенный уровень лейкоцитов при микроскопии вагинального мазка ассоциируется с ВЗОМТ, но также может наблюдаться и у женщин с изолированной инфекцией нижних половых путей.
Инструментальная диагностика
3I Диагностическая лапароскопия позволяет взять материал с фаллопиевых труб и кармана Дугласа, что дает возможность оценить тяжесть состояния. Хотя этот метод был признан «золотым стандартом» диагностики ВЗОМТ, в 15-30% предполагаемых случаев заболевания лапароскопически признаки острой инфекции не обнаруживаются, несмотря на последующее выявление микроорганизмов в материале, взятом из фаллопиевых труб. Тем не менее, когда возникают подобные сомнения, лапароскопия может быть полезной для исключения другой патологии.
Трансвагинальное УЗИ может быть полезным при дифференциальной диагностике. С помощью допплер-сканирования можно выявить воспаленные и дилатированные маточные трубы и тубоовариальные образования. Так, в некоторых случаях таким образом можно дифференцировать ВЗОМТ от острого аппендицита, однако недостаточно доказательств в пользу того, что данный метод может использоваться в качестве рутинной процедуры. Компьютерная и магнито-резонансная томография может помочь в диагностике ВЗОМТ, вместе с тем данных доказательной медицины в пользу целесообразности их применения мало. Лейкоцитоз в анализе крови, повышенные скорость оседания эритроцитов и/или уровень С-реактивного белка также свидетельствуют в пользу диагноза и могут быть показателем степени тяжести заболевания, но не являются специфическими признаками ВЗОМТ. Также недостаточно данных в пользу эндометриальной биопсии как рутинного метода диагностики ВЗОМТ.
Дифференциальную диагностику боли внизу живота у молодых женщин следует проводить с такими заболеваниями как:
• эктопическая беременность;
• острый аппендицит;
• эндометриоз;
• синдром раздраженного кишечника и другие желудочно-кишечные расстройства;
• осложнения овариальных кист, например перекрут или разрыв;
• инфекции мочевыводящего тракта;
• функциональная боль (боль неизвестного происхождения).
Микробиологическая диагностика
I При подозрении у женщины наличия ВЗОМТ следует провести диагностику гонореи и хламидиоза. Положительный результат свидетельствует в пользу ВЗОМТ. При этом необходимо назначить лечение половому партнеру (партнерам) пациентки. Отсутствие указанных инфекций не исключает ВЗОМТ.
Для диагностики на гонорею материал отбирают из цервикального канала и исследуют живую культуру клеток (путем непосредственного отбора материала на культуральную пластину или же материал на тампоне транспортируют в лабораторию в течение 24 ч после его забора) либо с помощью амплификационного тестирования нуклеиновой кислоты (nucleic acid amplification test, NAAT). Если гонорея выявлена с помощью NAAT, следует взять дополнительный материал из канала шейки матки для выделения чистой культуры гонококка с целью определения его чувствительности к антибактериальным препаратам, которые будут назначены для терапии. У женщины с высоким риском гонореи (например, если у ее партнера обнаружена гонорея; при тяжелом течении ВЗОМТ; если имелись случаи сексуальных контактов за границей) материал на культуральное исследование гонококка необходимо взять при первом гинекологическом обследовании.
Для выявления хламидиоза материал также отбирают из цервикального канала. Для диагностики преимущественно применяют методы NAAT, такие как ПЦР, технология SDA (strand displacement amplification).
Забор дополнительного материала из уретры повышает результативность диагностики гонореи и хламидиоза, однако рекомендуется только в случае, если методы NAAT недоступны. Для некоторых методов NAAT в качестве диагностического материала можно использовать первую порцию мочи или самостоятельно взятый пациенткой вульвовагинальный материал.
Отсутствие в материале цервикального канала или влагалища лейкоцитов считается хорошим отрицательным прогностическим уровнем (95%) в отношении отсутствия ВЗОМТ, однако их наличие не специфично (слабый положительный прогностический уровень – 17%).
Другие микроорганизмы, такие как Mycoplasma genitalium, также ассоциируются с ВЗОМТ, но их рутинный скрининг не рекомендуется из-за недостаточности данных относительно их распространенности, стоимости и эффективности лечения.

Стартовая терапия
Амбулаторное лечение
GPPI Следует выяснить, какие лекарственные средства пациентка принимала раньше а также использует на данный момент. При этом необходимо оценить возможность взаимодействия назначаемых антибиотиков с используемыми женщиной средствами гормональной контрацепции и другими медикаментами, принимаемыми ею.
вI Амбулаторную антибиотикотерапию необходимо назначить как можно раньше с момента предварительного диагноза.
1+I При легкой или средней степени тяжести ВЗОМТ (отсутствует тубоовариальный абсцесс) результат терапии не зависит от того, как проводится лечение – амбулаторно или стационарно. При задержке лечения, особенно в случае хламидиоза, тяжесть инфекции усиливается и повышается риск отсроченных последствий, таких как эктопическая беременность, бесплодие, тазовая боль.
вI Режимы антибиотикотерапии в условиях амбулаторного лечения:
• перорально офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки + 400 мг метронидазола 2 раза в сутки per os в течение 14 сут;
• внутримышечно цефтриаксон* 250 мг однократно, затем перорально доксициклин 100 мг 2 раза в сутки + метронидазол по 400 мг 2 раза в сутки в течение 14 сут.
1-I Терапия антибиотиками широкого спектра действия необходима для эрадикации N. gonorrhoeae, C. trachomatis и анаэробной инфекции. Офлоксацин нельзя назначать лицам с высоким риском ВЗОМТ гонококковой этиологии из-за усиления резистентности возбудителя к фторхинолонам. К группе высокого риска инфицирования гонококком относятся женщины, у которых партнер болен гонореей, а также женщины с клинически тяжелыми проявлениями ВЗОМТ и/или с анамнезом сексуальных контактов за границей.
Метронидазол отменяют пациенткам с легкой или средней степенью тяжести ВЗОМТ, интолерантным к препарату, поскольку его использование в данной группе лиц может вызвать непредсказуемые эффекты.
В ходе клинических исследований было выявлено, что режим терапии, изложенный ниже, менее эффективен, но он может применяться в качестве альтернативного лечения:
• внутримышечно цефтриаксон 250 мг однократно, затем переход на азитромицин в дозе 1 г/нед в течение 2 нед.
Несмотря на то что комбинация оральных форм доксициклина и метронидазола (без цефтриаксона) применяется для лечения ВЗОМТ в Великобритании, не существует клинических исследований, адекватно оценивающих их эффективность, и их назначение по отдельности не рекомендуется. Данные в поддержку монотерапии ВЗОМТ азитромицином также на сегодня ограничены, и применять его без добавления цефтриаксона не следует.
В настоящее время не проведены рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) в поддержку целесообразности использования оральных (не парентеральных) форм цефалоспоринов в лечении ВЗОМТ. Тканевые концентрации этих антибиотиков, вероятно, ниже при их пероральном применении.
GPPI Пациентку следует детально проинформировать о ее состоянии, а также о возможности отсроченных влияний заболевания на ее здоровье и здоровье ее партнера (партнеров). Указанные разъяснения необходимо подкрепить понятной и точной письменной информацией.
При информировании женщины врач должен рассказать следующее:
• какое лечение назначено, его возможные побочные эффекты;
• применяемое лечение сохранит фертильность, однако в будущем все же возможен риск бесплодия, хронической тазовой боли или эктопической беременности;
• повторяющиеся случаи ВЗОМТ экспоненциально повышают риск бесплодия;
• использование в будущем барьерных методов контрацепции существенно снизит риск возникновения ВЗОМТ;
• объяснить необходимость защищенных половых контактов в дальнейшем как профилактики повторного инфицирования;
• тяжелое клиническое течение заболевания повышает риск осложнений;
• чем раньше начато лечение, тем ниже риск возможных проблем с фертильностью в будущем.
Стационарное лечение
Лечение ВЗОМТ в условиях стационара показано в следующих ситуациях:
• если невозможно исключить острую хирургическую патологию;
• в случае тяжелого течения заболевания;
• при тубоовариальном абсцессе;
• при наличии ВЗОМТ во время беременности;
• при слабой эффективности пероральной терапии;
• в случае непереносимости пациенткой препаратов пероральной терапии.
вI Антибиотикотерапия в условиях стационара основана на внутривенном введении препаратов. Такое лечение следует продолжать в течение 24 ч после клинического улучшения состояния больной, а затем необходимо перейти на пероральную антибиотикотерапию.
Рекомендованные режимы:
• внутривенно: цефтриаксон 2 г в сутки + доксициклин* 100 мг 2 раза в сутки, затем продолжить пероральной терапией – доксициклин в дозе 100 мг 2 раза в сутки + метронидазол 400 мг 2 раза в сутки. Полный курс терапии составляет 14 сут.
• внутривенно: клиндамицин 900 мг 3 раза в сутки + гентамицин**, затем лечение продолжить перорально – клиндамицин в дозе 450 мг 3 раза в сутки или доксициклин 100 мг дважды в день + метронидазол 400 мг 2 раза в сутки. Полный курс терапии – 14 сут.
• внутривенно: офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг 3 раза в сутки в течение 14 сут.
Как отмечалось выше, результаты клинических исследований свидетельствуют об эффективности применения цефокситина в лечении ВЗОМТ, но поскольку этот препарат не является широко доступным в Великобритании, рекомендуется применять цефтриаксон, который обладает сходным спектром активности. Также в качестве альтернативы могут быть использованы другие цефалоспорины 3-го поколения.
При парентеральном применении гентамицина следует контролировать его концентрацию в сыворотке крови и функцию почек.
Выбор режима терапии ВЗОМТ зависит от степени чувствительности возбудителя инфекции к антибиотику, особенностей инфекционного процесса, стоимости медикаментов, предпочтений пациентки, комплайентности и тяжести заболевания.
Лечение беременных и женщин молодого возраста
С целью исключения эктопической беременности всем женщинам с подозрением на ВЗОМТ или с установленным диагнозом необходимо провести тесты на беременность. При высоком риске эктопической беременности тест следует повторить через 21 день после последнего незащищенного полового акта.
ВЗОМТ редко выявляют у женщин с внутриматочной беременностью, за исключением случаев септического аборта. При септическом аборте передача инфекционного агента половым путем маловероятна. Однако при беременности может развиться цервицит, который ассоциируется с повышенной смертностью матери и плода. Режимы терапии будут зависеть от степени распространения инфекции в организме. Нельзя назначать препараты, токсичные для беременных (например тетрациклины).
С целью лечения ВЗОМТ может применяться комбинация цефотаксима, азитромицина и метронидазола курсом 14 сут. Риск при приеме метронидазола не известен, вместе с тем случаев его отрицательного влияния официально не зафиксировано.
По возможности не следует применять офлоксацин у молодых женщин, когда процесс костного развития еще не закончен. Однако эти рекомендации основаны на результатах исследования, проведенного на животных, а у людей сходных проблем выявлено не было. Доксициклин может безопасно использоваться, начиная с 12-летнего возраста.
Низкая частота выявления и лечения ВЗОМТ у женщин в возрасте до 25 лет обусловливает высокую частоту этой патологии в данной группе и отрицательно влияет на фертильность в будущем.
Лечение женщин, применяемых внутриматочные контрацептивы
вI Согласно Британскому руководству по внутриматочным контрацептивам (ВМК) RCOG (FSRH guidance on intrauterine contraception – 2007), если симптомы ВЗОМТ у женщин с ВМК не проходят в течение 72 ч, контрацептив следует извлечь.
1+I К сожалению, количество РКИ, в которых изучали целесообразность удаления ВМК у женщин с ВЗОМТ, ограничено. Удаление ВМК может ассоциироваться с более быстрым клиническим улучшением состояния, однако для принятия решения по его извлечению следует учесть риск наступления беременности у пациенток, у которых был незащищенный половой акт в течение предыдущих 7 сут.

Другие методы терапии
вI Решение о хирургическом лечении необходимо рассматривать при тяжелом состоянии больной, а также если есть точные доказательства наличия абсцесса таза.
GPPI Абсцесс необходимо дренировать, и в зависимости от его расположения исключить возможные причины гнойного процесса – аппендицит или воспалительные заболевания толстого кишечника.
3I С помощью лапароскопии можно достичь быстрого излечения болезни путем разделения спаянных поверхностей и дренирования абсцесса таза. Аспирация тазовой жидкости под контролем УЗИ менее инвазивна и может быть одинаково эффективной.

Лечение половых партнеров женщины с ВЗОМТ
вI Если ИППП являются доказанной или вероятной причиной ВЗОМТ, сексуальному партнеру (партнерам) следует пройти скрининг на гонорею и хламидиоз.
3I Бывшие партнеры также должны пройти этот скрининг. Необходимо выявить всех половых партнеров, которые имелись у пациентки в течение 6 мес после появления симптомов заболевания (этот временной период может варьировать в зависимости от сексуального анамнеза). Вероятность выявления ИППП у партнеров женщины с ВЗОМТ очень высока. Пациентку следует уведомить, что ей необходимо прекратить половую жизнь, пока она и ее партнер не пройдут полный курс терапии. Если скрининг на гонорею и хламидиоз у сексуальных партнеров выполнить невозможно, им следует назначить эмпирическую терапию этих инфекций.
Выявление половых партнеров не требуется в том случае, если было точно установлено, что причиной инфекции, вызвавшей ВЗОМТ, является возбудитель, не передающийся половым путем.

Повторный осмотр пациенток
сI В ходе амбулаторного лечения повторный осмотр женщин с ВЗОМТ легкой и средней степени тяжести рекомендуется провести через 72 ч от начала лечения. При отсутствии клинического улучшения ее состояния следует провести дополнительные исследования, чтобы исключить иную возможную патологию; при этом может потребоваться применение парентеральной терапии и/или хирургическое вмешательство.
Осмотр пациентки также следует провести на 4-6-й неделе после окончания лечения с целью:
• выяснения адекватности клинического ответа на лечение;
• определения степени комплайентности к пероральным формам антибиотиков;
• выявления возможных остаточных признаков ВЗОМТ и их неблагоприятных последствий;
• уточнения того, что повторный тест на беременность отрицательный.
4I Проведение скрининга на гонорею после лечения рекомендуется в тех случаях, когда терапия была назначена без учета чувствительности возбудителя к применяемым антибиотикам.
Повторный скрининг на гонорею и хламидиоз необходимо проводить пациенткам, у которых сохраняются симптомы ВЗОМТ и/или комплайентность к антибиотикам и/или сексуальные контакты свидетельствуют о возможной персистирующей или повторной инфекции.
В других случаях повторное проведение тестов на гонорею и хламидиоз не требуется.

Женщины, инфицированные ВИЧ
вI ВИЧ-инфицированным женщинам с ВЗОМТ рекомендованы те же режимы антибиотикотерапии, что и ВИЧ-отрицательным.
3I У ВИЧ-инфицированных лиц может быть клинически более тяжелое течение ВЗОМТ, однако степень их ответа на терапию такая же, как и у неинфицированных. Поэтому указанные выше режимы терапии применимы к таким пациенткам, а в госпитализации нуждаются только больные с тяжелым течением ВЗОМТ. При этом в каждом конкретном случае следует учитывать потенциальное взаимодействие между антибиотиками и антиретровирусными препаратами (соответствующая информация доступна на сайте www.hiv-druginteractions.org).

Контрацепция при ВЗОМТ
сI Женщины, использующие гормональные контрацептивы, обусловливающие кровотечение прорыва, подлежат скринингу на инфекции полового тракта, особенно на C. trachomatis.
Длительное время считалось, что применение комбинированных оральных контрацептивов обладает защитным действием против проявлений ВЗОМТ. Однако в ретроспективных исследованиях типа случай-контроль и проспективных исследованиях выявили связь между повышенной частотой бессимптомной инфекции шейки матки и C. trachomatis. Это позволило предположить, что оральные контрацептивы могут маскировать эндометрит.
Установлено, что ВМК повышает риск развития ВЗОМТ в течение нескольких первых недель после установления контрацептива. Следует отметить, что в трехлетнем европейском рандомизированном исследовании, где сравнивали эффективность и длительность действия ВМК, содержащих медь, с внутриматочной системой, высвобождающей левоноргестрел, выявили, что количество удалений ВМК последнего типа было значительно меньше по сравнению с первым.
Всем пациенткам с диагнозом «ВЗОМТ» следует предоставить информацию об особенностях контрацептивов и помочь выбрать оптимальный способ контрацепции на будущее.
GPPI Если женщина решила остановить свой выбор на ВМК, а у нее вероятен риск развития в будущем ВЗОМТ, ей следует рекомендовать внутриматочную систему, высвобождающую левоноргестрел.
Статья подготовлена редакцией журнала по материалам
Management of Acute Pelvic Inflammatory Disease, RCOG, Nov. 2008

Уровни доказательности и класс рекомендаций

С оригинальным текстом руководства
можно ознакомиться по ссылке
http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/GT_Pelvic_Inflamatory_Disease_No32_2008.pdf