Руководство по лечению трихомониаза

В представленном руководстве изложены рекомендации по диагностике, лечению и скринингу трихомониаза у лиц 16-летнего возраста и старше. Рекомендации предназначены для дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, инфекционистов и других врачей, сталкивающихся с инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), а также для клиницистов, работающих в сфере профилактической медицины. В качестве доказательной базы использованы медицинские исследования 1966-2006 гг., кокрановские данные относительно лечения трихомониаза женщин, руководства Центров контроля и профилактики заболеваний США (US Centers for Disease Control and Prevention) по лечению ИППП за 2006 г., Британский национальный формуляр (British National Formulary) 2006 г.

Этиология
Возбудителем трихомониаза является Trichomonas vaginalis – простейший организм, принадлежащий к классу жгутиковых и роду трихомонад. У женщин трихомонады обнаруживают во влагалище, уретре и парауретральных железах. Как правило, в одной части мочеполового тракта возбудитель выявляется только в 5% случаев, в 90% – трихомонада присутствует во всех его составляющих. Передача инфекции у подавляющего большинства взрослых происходит исключительно половым путем.

Клиника
Жалобы (уровень доказательности III*)
Наиболее частыми симптомами заболевания являются вагинальные выделения с неприятным запахом, зуд вульвы, дизурия. Иногда у пациенток имеются жалобы на незначительный абдоминальный дискомфорт. У 10-50% женщин заболевание протекает асимптоматично.
Признаки (уровень доказательности III)
● В среднем у 70% пациенток вагинальные выделения варьируют от скудных до обильных. «Классические» желтые пенистые выделения наблюдаются у 10-30% женщин.
● С трихомониазом ассоциируются вульвиты и вагиниты.
● Примерно у 2% пациенток при гинекологическом обследовании обнаруживают покраснение шейки матки. Для выявления более детальных изменений следует выполнить кольпоскопию.
● У 5-15% лиц при гинекологическом обследовании изменений не обнаруживают.

Осложнения
Имеется большое число доказательств в пользу того, что T. vaginalis-инфекция пагубно влияет на беременность и обусловливает преждевременные роды и низкий вес новорожденных (уровень доказательности III). Однако нужны дополнительные испытания для подтверждения прямой причинно-следственной взаимо-связи этого. Кроме того, в последних исследованиях было установлено, что лечение трихомониаза у беременных не улучшает исходы беременности и может иметь нежелательные эффекты (Klebanoff M.A. et al., 2001; Andrews W.W. et al., 2003; Kigozi G.G. et al., 2003). Поэтому проводить скрининг асимптоматичных пациенток на выявление инфекции не рекомендуется (уровень доказательности I-II, А).
Сегодня существуют доказательства того, что трихомониаз может способствовать (облегчать) инфицированию ВИЧ (Laga M. et al., 1993; Sorvillo F., Kernott P., 1998).

Диагностика
Лабораторные методы исследования
Бактериоскопическое исследование мазков имеет 70% чувствительность, но выявляет инфекцию у женщин только примерно в 30% случаев (Kreiger J.N. et al., 1988; Bickley L.S. et al., 1989; Kreiger J.N. et al., 1992). Микроскопическую диагностику на выявление T. vaginalis следует проводить как можно раньше после отбора образца, поскольку вследствие быстрого высыхания подвижность возбудителя в препарате снижается.
Культуральные исследования в настоящее время являются наиболее чувствительными и специфическими методами диагностики трихомониаза, за что получили название «золотой стандарт» (уровень доказательности III, В). Наилучшим способом диагностики считается посев на среду Даймонда (Dimond’s Trypticase-Yeast Extract-Maltose Medium) или ее модификации.
В последнее время активно развиваются высокочувствительные и обладающие почти 100% специфичностью тесты диагностики трихомониаза, основанные на ПЦР. Однако сегодня в Великобритании диагностика T. vaginalis с помощью ПЦР не пользуется популярностью (уровень доказательности III, В).
Иногда трихомонады выявляются с помощью цервикальной цитологии, тем не менее метаанализ показал, что несмотря на то что это высокоспецифичный метод диагностики, его чувствительность в отношении трихомониаза составляет 58% (Weise W., Patel S.C. et al., 2000). У всех женщин, у которых T. vaginalis выявлены этим способом, диагноз трихомониаза следует подтвердить с помощью других методов диагностики, в частности культурального исследования вагинальных выделений (уровень доказательности Ia, А), а также провести скрининг на наличие других ИППП.
Забор материала (уровень доказательности III, В)
Материал для исследования берут во время гинекологического обследования из заднего свода влагалища с помощью вагинальной щеточки. Следует отметить, что во многих исследованиях последнего времени такой забор выполнялся непосредственно пациенткой, и последующая бактериологическая диагностика показала адекватные результаты (Tabrizi S.N. et al., 1997; Crucitti T., Van Dyck E., Tehe A. et al., 2003).

Лечение
Общие положения
Одновременно с пациенткой необходимо лечить и ее полового партнера. Их следует предупредить, чтобы на период терапии они прекратили половую жизнь (включая оральный секс). Больную необходимо подробно проинформировать (в т.ч. предоставить письменную информацию, брошюры и т.п.) об особенностях трихомониаза и о возможном его неблагоприятном влиянии на здоровье как женщины, так и ее полового партнера (а также предупредить и об отдаленных последствиях заболевания).
Также необходимо провести обследование женщины и ее партнера на возможные сопутствующие ИППП.
Медикаментозная терапия
Высокая частота поражения трихомонадной инфекцией уретры и парауретральных желез обусловливает необходимость системной терапии, длительность которой зависит от ее эффективности. Большинство штаммов T. vaginalis высокочувствительны к метронидазолу и родственным к нему препаратам – эффективность лечения метронидазолом составляет 95% (уровень самопроизвольного излечения составляет 20-25%).
Рекомендованный режим фармакотерапии (уровень доказательности II b):
● метронидазол назначают перорально в дозе 2 г однократно или по 400-500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 сут.
Преимущества однократной дозы метронидазола заключаются в лучшей комплайентности и меньшей стоимости лечения, однако существует ряд доказательств в пользу того, что этой дозы бывает недостаточно, особенно если не проводится одновременное лечение полового партнера.
Альтернативный режим:
● 2 г тинидазола per os в качестве однократной дозы.
Тинидазол имеет сходную активность с метронидазолом, но стоит несколько дороже.
Меры предосторожности
Необходимо уведомить пациентов, что в ходе терапии и как минимум спустя 48 ч после нее нельзя употреблять алкоголь из-за возможности развития антабусной реакции.
Аллергия
К сожалению, не существует эффективной альтернативы веществам, содержащим 5-нитроимидазол. При этом в настоящее время уже описаны случаи развития истинной аллергии и десенсибилизации к метронидазолу (Kurohara M.L. et al., 1991; Pearlman M.D. et al., 1996).
Беременность и лактация
В проведенных метаанализах не обнаружено доказательств тератогенного действия метронидазола на женщин в течение I триместра беременности (уровень доказательности I а) (Burtin P. еt al., 1995; Caro-Paton T. еt al., 1997; Czeizel A.E., Rockenbauer M., 1998). Британский национальный формуляр не рекомендует использовать высокодозированные режимы терапии у беременных. Метронидазол проникает в грудное молоко и может влиять на его вкус. Фармацевтические производители рекомендуют избегать назначения высоких доз кормящим матерям.
Тактика при неэффективном лечении (IV уровень доказательности или результаты случайных наблюдений)
● В случае неэффективной терапии трихомониаза необходимо выявить ее возможные причины. Ими могут быть:
– недостаточная комплайентность, рвота у пациентки;
– реинфекция;
– отсутствие лечения полового партнера женщины или его неадекватность.
● Пациентки с недостаточным ответом на первый курс лечения часто проявляют чувствительность к повторному курсу стандартной терапии. Если такой вариант исключен (в т.ч. отсутствуют выше-указанные возможные причины неэффективной терапии), то лечение устойчивого к метронидазолу трихомониаза представляет собой существенную сложность, поскольку медикаментозные средства терапии инфекции ограничены.
● Предполагается, что некоторые микроорганизмы, присутствующие во влагалище, могут снижать эффективность нитроимидазолов, поэтому применение антибиотиков широкого спектра действия (таких как эритромицин или амоксициллин) перед терапией метронидазолом увеличивает шансы успешного лечения трихомониаза.
● При неэффективности обычных режимов лечения может быть использована терапия высокими дозами метронидазола:
– метронидазол по 400 мг 3 раза в сутки per os и в дозе 1 г/сут per rectum в течение 7 дней и более (некоторые специалисты в схему терапии добавляют вагинальные орошения однопроцентным сульфатом цинка или трехпроцентной уксусной кислотой согласно инструкции);
– метронидазол по 2 г/сут в течение 3-5 дней;
– внутривенные инъекции препарата в высоких дозах.
● Может проводиться лечение перорально высокими дозами тинидазола (например 2 г 2 раза в сутки в течение 2 нед) с или без интравагинального применения этого препарата.
Сравнение активности in vitro тинидазола и метронидазола против штаммов T. vaginalis, клинически резистентных к метронидазолу, свидетельствует, что повышенная устойчивость к метронидазолу коррелирует с повышенной резистентностью к тинидазолу, однако минимальная летальная концентрация (МЛК) тинидазола существенно ниже, чем MЛК метронидазола. В ряде клинических исследований у пациентов с трихомониазом, устойчивым к терапии, эффективность лечения высокими пероральными и вагинальными дозами тинидазола составила 92% (Sobel J.D., Nyirjesy P., Brown W., 2001; Mannen-Tobin A., Wil- son J.D., 2005).
Описаны эпизодические случаи, когда терапия устойчивого к метронидазолу трихомониаза нижеуказанными режимами была эффективной, однако они редко применяются в клинической практике в Великобритании. Следует помнить, что большинство из этих схем основаны на успешной терапии одного или нескольких пациентов, которые до этого могли получать лечение разнообразными препаратами. Кроме того, помимо описания случаев результативности нижеуказанных схем терапии, были также описаны случаи их неэффективности (уровень доказательности IV или результаты случайных наблюдений):
● пессарий, содержащий 6% ноноксинол-9 на ночь в течение 2 нед, а затем 1 раз в неделю в течение 7 мес;
● пессарии ацетарсола 2 х 250 мг в течение 2 нед;
● пессарии, содержащие 250 мг паромомицина сульфата – 1 или 2 раза в день в течение 2 нед.
Лечение полового партнера
Половому партнеру (партнерам) пациентки рекомендуется выполнить полный скрининг на ИППП и провести курс лечения трихомониаза при его выявлении (уровень доказательности I b, A).
Диагностические тесты эффективности лечения (на выявление возбудителя) рекомендовано проводить только тем пациентам, у которых остаются симптомы заболевания после терапии или же они через определенное время появляются вновь (уровень доказательности IV, C).
Авторы руководства отмечают, что изложенные в нем рекомендации не являются универсальными для всех случаев и могут не подойти в определенных клинических ситуациях. Решение о необходимости следования этому руководству должно приниматься врачебным консилиумом медицинского учреждения.

Приложение

Статья подготовлена редакцией журнала по материалам United Kingdom National Guideline on the Management of Trichomonas vaginalis-2007 (British Association of Sexual Health and HIV). С оригинальным текстом руководства можно ознакомиться на сайте http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=11603&nbr=6015