Диагностика и лечение фиброаденом молочной железы

Фиброаденома (ФА) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний молочных желез (МЖ). Пик заболеваемости ФА выпадает на 20-30-е годы жизни [41]. По данным D.M. Dent et al. (1988), в маммологических клиниках частота встречаемости ФА у обследованных женщин составила 7-13% [13], а на аутопсиях бессимптомные ФА были обнаружены у 9% пациенток [19]. У женщин постменопаузального возраста ФА встречается значительно реже, однако ее частота может повышаться на фоне заместительной гормональной терапии. Даже у «бессимптомных» женщин ФА наблюдается примерно в 25% случаев [16]. На аутопсиях частота встречаемости ФА составляет примерно 50%, но у пациенток старше 20 лет эта частота может повышаться даже до 75% [29, 37].
Интересным представляется тот факт, что ФА чаще обнаруживается у женщин с высоким социально-экономическим статусом и темнокожих [6, 40]. Возраст появления менархе, возраст наступления менопаузы, гормональная терапия, применение оральных контрацептивов не являются достоверными факторами повышения риска появления ФА [8, 33, 40, 49]. Напротив, индекс массы тела и количество доношенных беременностей имеют отрицательную корреляцию с риском возникновения ФА [6, 30, 33, 40, 49]. Кроме того, в ряде исследований приводится мнение о том, что прием в большом количестве витамина С и курение могут привести к снижению риска возникновения ФА [5, 34, 49].
Гистологически ФА, как известно, представляет собой комбинированную пролиферацию эпителиальной и соединительной ткани, что является убедительным доказательством долькового происхождения ФА. Это может объяснить высокую частоту встречаемости ФА у подростков и девушек (именно в этом возрасте развитие долек достигает своего максимума). Модель стромального роста ФА зависит от ее эпителиального компонента и стромальной митотической активности.
Как правило, ФА клинически представляется в виде хорошо пальпируемого уплотнения, которое зачастую является случайной находкой при врачебном осмотре или самообследовании [9, 12, 13, 21]. Типичная ФА выглядит как единичная, гладкая, однородная, подвижная масса размерами от 1 до 3 см [26]. Размеры большинства ФА остаются неизменными или перестают увеличиваться в диапазоне между 2 и 3 см. Наиболее частой локализацией ФА является верхненаружный квадрант МЖ [18].
Целый ряд других патологических образований МЖ имеет сходные с ФА характеристики, поэтому физикальное обследование бывает эффективным и достаточным только от 1/3 до 2/3 случаев [12, 13, 45].
Только в 20% случаев ФА являются множественными или их размеры превышают 4 см [24, 35]. По данным R. Greenberg et al. (1998), множественные ФА встречаются в 10-16% случаев [20]. Наиболее часто множественные ФА обнаруживаются в количестве от 2 до 4 [18, 21]. Как правило, у таких пациенток имеется соответствующий семейный анамнез [44].
ФА размером > 5 см называются гигантскими [12]. Чаще всего их обнаруживают у беременных или лактирующих женщин. ФА, встречающиеся у подростков, называют ювенильными. Как правило, их частота не превышает 0,5-2%. Растущие ювенильные ФА могут вызывать асимметрию МЖ, дисторсию расположенной над ними кожи, втягивание соcка. Тем не менее гигантские ФА не относятся к числу доброкачественных заболеваний МЖ, подверженных злокачественной трансформации [31].
Вместе с тем, по мнению R. Greenberg et al. (1998), правильнее говорить об онкологической настороженности в отношении не всех, а только так называемых «комплексных» ФА. К ним относятся опухоли более 3 см в диаметре, в гистологической структуре которых преобладают элементы склерозирующего аденоза, эпителиальной кальцификации или папиллярной апокринной метаплазии. Для таких ФА онкологический риск повышается до 3,1, а при наличии пролиферативных изменений в паренхиме – до 3,88 [20].
По клиническим данным M. Sklair-Levy et al. (2008), примерно 16% ФА являются комплексными (КФА). Частота КФА напрямую коррелирует с возрастом женщины. Так, в группе КФА средний возраст пациенток составлял 47 лет, а «возрастная вилка» – 21-69 лет. Для лиц с некомплексной фиброаденомой (НКФА) соответствовали показатели 28,5 и 12-86 лет. Размеры КФА в среднем были в два раза меньше, чем НКФА. Средние и пограничные значения составили соответственно 1,3 см (0,5-2,6) и 2,5 см (0,5-7,5) [39].
Говоря об онкологическом аспекте ФА, следует ответить на два основных вопроса:
• является ли ФА маркером повышенного риска возникновения рака МЖ (РМЖ)?
• возможно ли развитие РМЖ из эпителиального компонента ФА?
Малигнизирующая трансформация в эпителиальных компонентах ФА – крайне редкое явление. Ее частота не превышает 0,002-0,0125% (!) [14]. M. Sklair-Levy et al. (2008) у 63 пациенток с КФА описали только один случай малигнизации (инвазивная дольковая карцинома) [39]. Среди карцином, возникших из ФА, около 50% составляет глобулярная карцинома in situ, 20% – инфильтрирующая глобулярная карцинома, 20% – протоковая карцинома in situ, 10% – инфильтрирующая протоковая карцинома [20].
По мнению N. Houssami et al. (2001), у пациенток с ФА не наблюдается статистически достоверное повышение риска развития РМЖ [23].
Многочисленные исследования [15, 28] демонстрируют повышение риска РМЖ у пациенток с ФА (в сравнении с общей популяцией) с 1,3 до 2,1. По данным Dupont et al. (1994), McDivitt et al. (1992), относительный риск развития РМЖ из ФА в течение более чем 20 лет составит для ФА без гиперплазии 1,48-1,7, с гиперплазией – 3,47-3,7, с гиперплазией и атипией – 6,9-7,29. E. Ranieri et al. (2006) сообщили об одном случае обнаружения РМЖ на 1350 пациенток (0,24%), прооперированных по поводу ФA [31]. E.L. Ashbeck et al. (2007) полагают, что ФА не повышает риск развития РМЖ [3].
Несколько слов о так называемых филлоидных опухолях (ФО). Их точная идентификация без хирургического вмешательства достаточно сложна. Наиболее достоверной считается методика так называемой пункциональной пистолетной биопсии (ППБ) (core needle biopsy). До сих пор не ясны критерии дифференциальной диагностики между ФА и ФО. S. Krishnamurthy et al. (2000) полагают, что таковым можно считать средний возраст пациенток и размеры образования. По данным индийских авторов, средний возраст пациенток с ФА составил 34 года, а пациенток с ФО – 44 года. Средние размеры образований составили соответственно 2 и 4 см [25].
По данным J. Fajdic et al. (2007), размеры ФО в длину варьировали от 1,4 до 19,6 (!) см (в среднем 5,1 см). Стандартным диагностическим алгоритмом считался тройной тест. В оперативной технике преимущество отдавали широкому иссечению с полным отсутствием элементов опухоли в краях раны (80,5% всех оперативных вмешательств), однако 7 пациенткам (19,4% всех операций) была выполнена мастэктомия [17].
Гистологическое исследование ФО, как правило, показывает следующее: в 27 случаях (75%) они были доброкачественными, в 6 (16,6%) – злокачественными и еще в 3 (8,3%) – пограничными. В прогностическом плане крайне важны такие критерии, как размер опухоли, инфильтрация клетками опухоли краев раны, митотическая активность и степень клеточной атипии.
В соответствии с гистопатологическими параметрами Chinoy et al. (1999) среди юношеских/ ювенильных клеточных ФА выделяют доброкачественныe, пограничные и малигнизирующиеся филлоидные [1, 4].

Диагностика
Примерно в 50-67% случаев для диагностики ФА достаточно одного физикального обследования [45, 46].
Ультразвуковые критерии ФА МЖ общеизвестны, тем не менее примерно в 25% случаев ФА во время УЗИ могут быть приняты за злокачественную опухоль [7]. В целом же достоверность УЗИ составляет 80-82% [7]. Роль маммографии в диагностике ФА, особенно у молодых женщин, ограничена.
Важную роль в диагностике ФА играет тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) (fine needle aspiration) [16].
Вместе с физикальным обследованием чувствительность и специфичность ТАПБ составляют: в диагностике ФА – 86 и 76%, в диагностике РМЖ – 96 и 98% соответственно [12]. Таким образом, совокупная эффективность так называемого «тройного теста» (пальпация МЖ, визуальные методы диагностики, цитологическое исследование) колеблется между 70 и 80%, а по данным некоторых авторов достигает даже 95% в дифференциальной диагностике между добро- и злокачественной патологией МЖ.
ППБ в последнее время заняла одно из ведущих мест в диагностическом арсенале врачей. Широкое распространение ППБ получила в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний МЖ, учитывая технологическую простоту исследования и доступность МЖ для инвазивных методик.
Основными показаниями для выполнения ППБ являются:
• сoлидные узловые образования МЖ;
• противоречия между данными ТАПБ и визуальных методов исследования;
• неопределенность или недостаточность диагноза после выполнения ТАПБ;
• определение морфологического типа опухоли перед неоадъювантной химио- и/или лучевой терапией;
• определение рецепторного статуса опухоли (ER, PgR) перед неоадъювантной химио- и/или лучевой терапией;
• морфологическая верификация диагноза ФА и других добро- и злокачественных опухолей МЖ;
• наличие микрокальцинатов.
Говоря об осложнениях ППБ, следует особо остановиться на вопросе распространения злокачественных клеток во время выполнения процедуры. Безусловным является тот факт, что в биопсийный канал попадают достаточно объемные комплексы злокачественных клеток. Для предупреждения этого процесса разработаны специальные троакары, которые одновременно являются «шлюзами» для биопсийных иголок. D. Watermann и E. Stickeler (2004) рекомендуют замещать биопсийный канал так, чтобы он попадал в зону облучения или был удален во время операции [43].
Вторым по распространенности осложнением является гематома МЖ. По данным C.L. Harlow et al. (1994), она встречается в 19% всех процедур [22]. Ее диагностика и лечение хорошо известны. На данный момент в литературе описано шесть случаев псевдоаневризмы МЖ, из них после биопсии – только три. Данные псевдоаневризмы имеют следующие клинические особенности:
• возможно самостоятельное рассасывание в течение 6-24 мес;
• обычная механическая компрессия, как правило, не имеет успеха;
• существуют два основных вида терапии: оперативное лечение и чрескожная инъекционная алкоголизация (Bazzocchi M. et al., 2002). Алкоголь стимулирует апоптоз клеток эндотелия, что вызывает рубцевание, стеноз и тромбоз афферентной артерии.
Преимущества метода алкогольной склеротерапии: похожую реакцию вызывает тромбин, но спирт более дешев и доступен в применении; введение алкоголя не требует госпитализации или анестезии; алкоголь не вызывает раздражения кожи, хорошо всасывается, поэтому не приводит к образованию инородных тел.
Наиболее распространено применение метода ППБ в диагностике ФА. Актуальность использования именно этой методики обусловлена следующими клиническими данными:
• диагноз «фиброаденома» не подтверждается гистологически после операции приблизительно в 30% случаев (Greenberg R. et al., 1997);
• считается, что другие доброкачественные образования (не ФА) рассасываются за один-три года. P.J.Cant et al. (1988, 1995) удаляли ФА после 3-летнего наблюдения, и это повышало совпадение с гистологическими выводами до 97% (!) [9, 10].

Лечение
Лечение ФА до сих пор остается достаточно дискутабельным вопросом, однако общепризнанной является его зависимость от возраста пациентки и клинических находок [41]. R. Greenberg et al. (1998) полагают, что в случае диагностирования непальпируемых ФА срок динамического наблюдения и консервативного лечения может составить от года до трех лет с момента выполнения тройного диагностического теста [20]. По мнению M. Sklair-Levy et al. (2008), пациентки с КФА должны получать консервативную терапию, аналогичную таковой для женщин с «простыми» ФА [39].
Лечение и диагностика ФА в подростковом возрасте ничем принципиальным не отличаются. Так, T. Tiryaki еt al. (2007) отмечают, что средний возраст пациенток-подростков с ФА составляет примерно 13 лет. В диагностике авторы применяли преимущественно ТАПБ. Основной вид лечения – оперативный [42].
N.J. Carty еt al. (1995) в течение пяти лет наблюдали 25 пациенток с ФА, не подвергшихся оперативному лечению. У 13 из них (52%) ФА уменьшилась в размерах, у 4 (16%) – не изменилась и лишь у 8 пациенток (32%) был отмечен ее рост. Исходя из этого, авторы рекомендуют выжидательную тактику в течение пяти лет, позволяющую избежать ненужной эксцизии [11]. C мнением о достаточно высокой частоте уменьшения в размерах и регресса ФА солидарны T.K. Larsen et al. (2003) [26].
Около 15% ФА спонтанно регрессируют и лишь от 5 до 10% ФА оказываются прогрессирующими. Через пять лет рассасывается примерно 50% ФА, а ее общее «время жизни» оценивается примерно в 15 лет [10].
Все эти данные обусловливают необходимость активно выжидательной лечебно-диагностической тактики при ФА МЖ в зависимости от возраста пациенток (схема) (Greenberg R. et al., 1997) [20].
Традиционно основным методом лечения ФА остается хирургический. Однако появляется все больше и больше подтверждений того, что консервативное лечение также является надежным и приемлемым как у подростков и девушек, так и у взрослых женщин (Larsen T.K. et al., 2003).
Если же говорить о спектре препаратов, используемых для консервативного лечения ФА МЖ, то это тема для дальнейших обсуждений.

Список литературы находится в редакции