Сексуальная функция является компонентом сексуального здоровья, которое следует рассматривать значительно шире, поскольку оно включает такие аспекты, как эмоциональное спокойствие, социальное взаимодействие (особенно с партнером), самооценку, уверенность в себе и удовлетворенность.
Женская сексуальная дисфункция (ЖСД) характеризуется изменениями силы полового влечения, возбуждения, оргазма или болью, связанной с половым актом (диспареунией), которые в различной степени ведут к патологическим расстройствам личности. В специально проведенном в США исследовании по выявлению взаимосвязи наиболее частых урологических заболеваний обнаружили их влияние на расстройства половой функции у 43% пациенток [1].
Основными препятствиями для адекватного распознавания, а следовательно, и рационального лечения ЖСД являются смущение со стороны женщины, неполноценно представленная информация о существующей проблеме, а также недостаток времени у врача или беспокойство, вызванное боязнью обидеть пациентку. Диагноз ЖСД базируется на тщательно собранном анамнезе, который составляет ядро диагностических возможностей. Беседа врача должна проводиться исключительно корректно, в доверительном и непринужденном режиме, с выяснением сексуального, медицинского и психосексуального анамнезов.
Если сексуальное желание женщины снижается только в связи с некоторыми обстоятельствами, в частности во время супружеского конфликта или в определенном периоде (например перед и во время менструации), то это еще не свидетельствует о «персистент-сниженном влечении» и персональном дистрессе.
Было установлено, что некоторые пациентки имеют явное желание сексуального контакта, однако не способы его инициировать или ответить на сближение из-за фобического отвращения.
Клиническая оценка персонального дистресса включает опрос относительно уровня неудовлетворенности или беспокойства по поводу сексуальных затруднений. Например, женщина, которая редко достигает оргазма, может сообщить, что данное обстоятельство не доставляет ей особого беспокойства и что она все же сохраняет способность получать сексуальное удовлетворение со своим партнером. Аналогично некоторые женщины не считают низкое сексуальное желание личной проблемой. В этих случаях диагноз сексуальной дисфункции не может быть обоснован, поскольку у таких пациенток отсутствует персональный дистресс.
Между тем ЖСД является исследуемой, но пока мало изученной областью. Многие, если не подавляющее большинство, проблемы сексуальной дисфункции у женщин остаются открытыми. Более того, не понятно, кто должен ими заниматься – урологи, гинекологи, психопатологи, или нужно формировать новую генерацию специалистов в этой неизведанной области?
Важнейшими параметрами предстоящих исследований является изучение влияния возраста и менопаузы на ЖСД. Не вполне ясна особенность соответствующих возрасту факторов, таких как гормональные, психосоциальные межличностные взаимоотношения и наличие сопутствующих заболеваний. Взаимосвязь между ЖСД с физическим или эмоциональным состоянием и общим качеством жизни носит чрезвычайно эмоциональный характер. С другой стороны, многие женщины чувствуют недостаточное сексуальное удовлетворение, несмотря на способность достигать возбуждения и оргазма. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о недостаточной корреляции между физиологическим и субъективным состоянием пациентки.
Следует отметить, что полноценность полового акта отражается положительно не только в физиологическом аспекте, но и в физической удовлетворенности: женщина ощущает приливы энергии, бодрости и свежести, весь ее облик излучает радость и свежесть. В настоящее время этот феномен объясним только в минимальной степени. Можно полагать, что полноценный секс обогащает организм женщины мужскими половыми гормонами, положительно влияющими на обменные процессы женского организма.
Интерстициальный цистит (ИЦ) или согласно рекомендациям последнего времени – «болезненный мочевой пузырь», сопровождаемый такими симптомами, как боль в проекции мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание и нередко недержание мочи, – наиболее часто встречающееся в урологической практике заболевание, которое оказывает выраженное воздействие на сексуальные функции у женщин. Помимо этого, к выраженным расстройствам сексуальной функции приводит ряд патологических заболеваний: пузырно-влагалищные свищи, гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП), стрессовое и повелительное недержание мочи, некоторые онкологические заболевания. Приходится констатировать, что в повседневной клинической практике зачастую лечебные меры направлены исключительно на устранение болезненных проявлений, в то время как наличие тяжелых сексуальных недомоганий либо недоучитывается, либо вовсе игнорируется.
Наличие ИЦ пагубно сказывается на сексуальной функции женщины. Согласно данным отдельных авторов, 93% пациенток ощущают различной выраженности боль в области нижней части брюшного отдела, в области уретры, нижней части спины, вестибулярную боль или боль во влагалище [2], а у 75% – половое сношение усиливает болевые и мочевые симптомы [3].
Одним из наиболее беспокоящих симптомов у лиц с ИЦ, ведущих активную половую жизнь, является диспареуния, которая определяется, как рецидивная или постоянная боль в половых органах, связанная с половым актом. Она возникает у 80-90% больных с диагнозом ИЦ. Женщины, страдающие этим заболеванием, избегают секса из-за страха перед болезненными ощущениями. Хроническая диспареуния, связанная с ИЦ, также может привести к потере полового влечения, к ослаблению способности полового возбуждения и к сложностям при достижении оргазма.
Установлено, что у мужчин адекватная сексуальная активность является ключом к общей жизненной удовлетворенности и хорошему качеству жизни. Однако у женщин такие сведения отсутствуют, и только исследования пациенток с ИЦ дают отрывочную информацию в этом направлении. Так, по данным опроса, проведенного в Великобритании, 30,4% респонденток, которым по почте был отправлен опросник, сообщили о том, что влияние ИЦ на половые отношения является для них значительной проблемой [4]. Еще в одном исследовании сексуальная активность была признана одним из важнейших предвестников ухудшения качества жизни у женщин с рефрактерным ИЦ [5].
Состояние сексуальных функций является наиболее сильным прогнозирующим фактором качества жизни среди таких пациенток. Кроме того, половые сношения обычно являются пусковым механизмом для обострений ИЦ и причиной интенсивной тазовой боли, связанной с ИЦ.
Имеется четкая связь между синдромом хронической боли и сексуальной дисфункцией. Так, в исследовании N. Ambler и соавт. (2001) выявлено, что 73% женщин, страдающих хронической тазовой болью, испытывают сексуальные проблемы, связанные с возбуждением, уверенностью в себе, проведением полового акта, с выбором позиции, а также боязнь усиления боли и связанные с ней проблемы взаимоотношений. Хотя тип боли является преимущественно мышечно-скелетным, 55% пациенток сообщили о боли в области таза, гениталий или промежности [6].
Многие данные свидетельствуют о том, что у женщин с преобладанием выраженной боли имеется больше сексуальных дисфункций, которые ассоциируются с большей степенью общих нарушений и более высоким уровнем депрессии. Важным моментом являются сведения о наличии у пациенток с ИЦ значительно более высокой степени болевых симптомов и боязни боли во время полового сношения даже в подростковом возрасте [7]. Сопротивление при проникновении, которое является результатом боязни боли, может спровоцировать гипертонус органов тазового дна, что ведет к сужению влагалищного прохода и является причиной диспареунии и механических травм преддверия влагалища и уретры [8]. Каждый патологический стимул вызывает раздражение мастоцитов, дегрануляцию и повышенную активность болевой системы. Повторяющиеся патологические стимулы потенцируют чередование ноцицептивной и невропатической боли, что в результате приводит к хроническому болевому синдрому и в конечном итоге – к изменениям сексуальных функций.
Следует отметить, что патологические расстройства личности, обусловленные сексуальной сферой, являются ключевым компонентом ЖСД.
Лечение сексуальных дисфункций у женщин с ИЦ  – это сложная и многоплановая проблема. Поскольку у большинства из них имеются многочисленные факторы, оказывающие воздействие на сексуальные функции, включая такие биопсихиатрические заболевания, как стресс, хроническая депрессия, ряд соматических заболеваний, могут потребоваться различные виды лечения. Необходимо учитывать тот факт, что некоторые виды стандартного лечения ИЦ, как например, применение антидепрессантов и опиоидов для облегчения боли в тазовой области, могут обострять сексуальную дисфункцию. В способности женщин к реагированию в сексуальных функциях важную роль играют мышцы тазового дна. Поэтому терапия, направленная на лечение патологии органов тазового дна, может быть даже более эффективной для улучшения сексуальных функций, самооценки женщины и взаимоотношений с партнером. Одним из действенных методов, снимающих спазм тазового дна, являются инъекции ботулинового токсина типа А [9].
В открытом испытании у 23 пациенток для уменьшения диспареунии было проведено трехнедельное лечение ИЦ с использованием внутрипузырных инъекций раствором лидокаина, гепарина и бикарбоната натрия [10]. В результате у 57% сексуально активных пациенток с ИЦ произошло разрешение диспареунии, и 65% –  имели благоприятные общие результаты.
Несмотря на хорошие результаты, которые вселяют надежду и придают уверенность в возможностях эффективного использования интравезикальной терапии, следует учитывать тот факт, что диспареуния является многофакторной, и многие заболевания, не связанные с поражением мочевого пузыря, могут быть ее причиной.
Другим заболеванием, оказывающим значительное влияние на формирование ЖСД, является ГАМП. Международное общество по удержанию мочи (International Continence Society, ICS) определяет ГАМП как «неотложность с или без неотложного недержания, обычно при частом дневном мочеиспускании и никтурии».
ГАМП затрагивает многочисленные стороны жизни пациенток – от физических и эмоциональных аспектов до работоспособности, социальных проблем, сна и сексуального здоровья [11]. При этом влияние ГАМП на сексуальное здоровье является одним из наименее изученных вопросов [12].
Наносимый ущерб здоровью, связанный с ГАМП, доказан клинической практикой и рядом специальных социологических исследований. Установлено, что умственное и физическое состояние таких пациенток значительно хуже в сравнении с группами контроля.
Больные ГАМП или симптомами поражения нижних мочевых путей в значительно большей степени подвержены сексуальным дисфункциям, чем здоровые женщины. Среди пациенток, сообщающих о сексуальной дисфункции, 34% страдают пониженным сексуальным желанием, 23% – бессистемным половым возбуждением, 11% – отсутствием оргазма и 44% – рассеянной болью в половых органах (диспареунией или некоитальной болью) [13]. A.S. Patel et al. (2006), изучавшие состояние 78 женщин с ГАМП, обнаружили, что приблизительно 25% из них имели трудности с половым возбуждением, оргазмом и сниженным сексуальным наслаждением [14].
В одно из исследований [15] были включены: 21 женщина с недержанием мочи, не достигшая возраста менопаузы (из них 3 – со стрессовым недержанием, 9 – с ГАМП и 9 – со смешанным недержанием), а также 18 пациенток контрольной группы. Все показатели, включая сексуальное желание, возбуждение, лубрикацию, оргазм, степень удовлетворения, были значительно более низкими у женщин с недержанием мочи, без значительных отличий среди типов недержания. В результате авторы пришли к выводу, что недержание мочи явно снижает сексуальную функцию и чувство удовлетворения у сексуально активных женщин, не вступивших в период менопаузы.
Среди 1299 взрослых пациенток с запланированной операцией по удалению матки изучали связь с особыми расстройствами тазового дна таких жалоб, как сниженное либидо, вагинальная сухость, диспареуния и аноргазмия [16]. Небезынтересно, что недержание мочи было значительно связано с низким либидо, вагинальной сухостью и диспареунией, независимо от возраста, образования и расовой принадлежности женщины, тогда как тазовый пролапс не имел связи ни с одной из сексуальных жалоб. D. Gordon et al. (1999) провели проспективное исследование когорты из 100 пациенток, последовательно обращавшихся за консультацией по урогинекологическим вопросам, с целью диагностики сексуальной функции путем уродинамического анализа. Исследователи обнаружили, что общий показатель сексуальной функции, который охватывал все четыре фазы (желание, возбуждение, оргазм и удовлетворение), у пациенток с ГАМП был более низким, чем у лиц с уродинамически подтвержденными диагнозами стрессового, повелительного или смешанного недержания мочи. Группа этих авторов отметила, что у более молодых женщин существует большая вероятность просачивания мочи во время полового акта, чем у более старших (29% лиц молодого возраста против 3% женщин старше 60 лет) [17]. N. Kizilkaya Beji et al. (2005), изучавшие процесс утечки мочи во время сексуального сношения, подтвердили, что 44% женщин сообщили о неблагоприятном влиянии этого фактора на качество их половой жизни [18].
На основе анализа интернет-данных [19] была проведена оценка влияния ГАМП и недержания мочи на сексуальную активность и качество сексуальной жизни у корейских женщин в возрасте от 20 до 49 лет. Установлено, что сексуальная активность значительно снижалась в группах пациенток с ГАМП и недержанием мочи по сравнению с контрольной группой. При этом ГАМП оказывал более существенное негативное воздействие на сексуальное качество жизни, чем недержание мочи.
Недавно был проведен качественный анализ у женщин с ГАМП для определения степени его воздействия на их сексуальное здоровье. 34 пациентки с ГАМП (11 без недержания, 23 с недержанием мочи) участвовали в специальных групповых дискуссиях, после которых следовали ответы на вопросы по вопроснику «Сексуальное качество жизни женщин» (SQoL-F) [12]. Женщины, участвовавшие в анализе, сообщали, что ГАМП оказывает воздействие на их сексуальное здоровье по некоторым показателям. Пациентки с недержанием мочи имели тенденцию к сдерживанию сексуального желания, поскольку боль, частота мочеиспусканий и их неотложность снижали степень их наслаждения. С другой стороны, около половины женщин с недержанием сообщали об уменьшении сексуального желания. Негативное воздействие на качество возбуждения и оргазма выявлялось в обеих группах, обычно из-за страха и беспокойства по поводу вероятной необходимости опорожнения и/или утечки мочи во время секса. Женщины без недержания мочи в большей степени были огорчены своей сексуальной жизнью, чем женщины с недержанием, и считали свою половую жизнь «ограниченной и огорчительной». В группе пациенток без недержания мочи, несмотря на сохранение сексуального желания, многие из них выражали неудовлетворенность из-за боли или дискомфорта в процессе совокупления, что дополнительно подтверждалось низкими показателями SQoL-F. Также отмечены факты болезненных ощущений в процессе полового акта у 43% больных ГАМП, при этом не было выявлено различий между женщинами, страдающими ГАМП, с недержанием и без недержания мочи [14].
K.S. Coyne et al. (2007) отмечают, что влияние ГАМП выходит далеко за пределы спальни и воздействует на эмоциональное состояние, самооценку и личные связи женщины. Большинство из них смущаются вступать в половой контакт из-за недержания мочи и ГАМП, что приводит к снижению самооценки и уверенности. К тому же более 80% женщин, не страдающих недержанием, указывают, что наличие симптомов нарушения функции мочевого пузыря влияет на их отношения с партнером или супругом, и это вызывает потерю интимных отношений и приводит к напряженности отношений.
Таким образом, в настоящее время ГАМП и недержание мочи стали тяжким бременем для женщин, не имеющих интимных отношений по причине огромного нежелания одного из партнеров вступать в сексуальные отношения [20].
В одном из исследований выявлено, что несмотря на то что женщины считали указанные проблемы довольно серьезными, треть пациенток чувствовала неудобства при их обсуждении со своим врачом. Лица, страдающие ГАМП, как с недержанием, так и без него, не желали, чтобы тема их сексуального здоровья обсуждалась в обстановке первичного лечебного учреждения, а происходила только при участии подготовленных специалистов [20].
Следовательно, влияние ГАМП и недержания мочи выходит далеко за пределы просто физического проявления симптомов и общего воздействия на качество жизни. Женщины, страдающие ГАМП, как с недержанием мочи, так и без него, ощущают отрицательное воздействие этого патологического состояния на свое сексуальное здоровье. Существуют данные о снижении сексуального желания, возбуждения, лубрикации и оргазма и усилении боли во время полового акта (среди женщин, не страдающих недержанием мочи). Страх потери мочи во время секса также уменьшает сексуальное удовлетворение. В то время как влияние на сексуальное здоровье у лиц с недержанием мочи немного больше, чем у пациенток без него, ГАМП оказывает негативное воздействие на многие аспекты их половой жизни, при этом неблагоприятный эффект ощущается в сфере личных чувств и межличностных связей [20].
Следовательно, существует насущная необходимость в том, чтобы врачи начали детально изучать эту проблему вместе с пациентками, так как многие из них не желают выносить эти вопросы на обсуждение самостоятельно. И поскольку сексуальное здоровье женщины является важным аспектом ее жизни и влияет не только на сексуальные отношения, но и на жизнь в целом, лечение основного урологического заболевания, приводящего к ЖСД, поможет избежать многих трагических развязок в интимной жизни супружеской пары.
Остается много актуальных и нерешенных вопросов в выборе способов и средств лечения. Во-первых, пока не вполне ясно, будут ли эффективными у женщин со специфическими сексуальными дисфункциями те лекарства, которые применяются для лечения эректильной дисфункции у мужчин. Во-вторых, нуждается в оценке безопасности и эффективность специфического лечения у определенных групп пациенток (например в менопаузе, после гистерэктомии или других тазовых операций, при повреждении спинного мозга, после противоопухолевой терапии). В-третьих, отсутствуют данные об эффективности применения психологической секс-терапии в отдельности и в сочетании с фармакологическим лечением. В-четвертых, большинство врачей имеют недостаточную или не имеют вообще никакой подготовки в этой области.

Литература
1. Laumann E., Paik A., Rosen R. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors J. A.M.A., 1999; 281: 537-544.
2. Simon U., Landis J.A., Erickson D.R. The interstitial cystitis data basa study: concept and prelominary baseline descriptive statisties. Urology, 1997 (Suppl. 5A); 49: 64-75.
3. Butrick C.W. Interstitial cystitis and chronic pelvic pain: new insights in neuropathology, diagnosis, and treatment. Clin. Obstet.Gynecol., 2003; 46: 811-23.
4. Tincello D., Walker A. Interstitial cystitis in the UK: results of a questionnaire survey of members of the interstitial cystitis Suppor Group. Eur. J. Obstet. Gynecol., 2005; 118; 91-95.
5. Nickel J.C., Tripp D., Teal V. Sexual function is a determinant of poor quality of life for women with treatment refractory interstitial cystitis. J. Urol., 2007; 177: 1832-36.
6. Amber N., Williams A.C., Hill P. Sexual difficulties of chronic pain patients. Clin. J. Pain, 2001; 17: 138-145.
7. Peters K.M., Killinger K.A., Carrico D.J. Sexual function and sexual distress in women with interstitial cystitis, Urology, 2007; 70: 543-547.
8. Graziottin A. Sexual pain disorders: dyspareunia and vaginismus. Sex. Medicine. Oxford. United Kingdom, Blackwell, 2006. Р. 342-350.
9. Peters K.M., Carrico D.J. Frequency, urgency and pelvic pain: treating the pelvic floor versus the epithelium. Curr. Urol. Rep: 2006; 7: 450-455.
10. Welk B.K., Teichman J.M. Dyspareunia response in patients with interstitial cystitis treated with intravesical lidocaine, bicarbonate and heparin. Urology, 2008; 71: 67-70.
11. Libermann J.N., Hunt T.I., Stewart W.F. Health-related quality of the among adults with symptoms of overactive bladder: results from a US community based survey. Urology, 2001; 57: 1044-50.
12. Coyne K.S., Margolis M.K., Jumadilova Z. Overactive bladder and women’s sexual health: what is the impact? J. Sex. Med., 2007; 4 (3): 656-66.
13. Salonia A., Zanni G., Nappl R.E. Sexual dysfunction is common in women with lower urinary tract symptoms and urinary incontinence: results of a gross-sections study. Eur. Urol., 2004; 45 (5): 642-648.
14. Patel A.S., O’Leary M., Stein R.I. The relationship between overactive bladder and sexual activity in women. Int. Braz. J. Urol., 2006; 32: 77-87.
15. Aslan G., Koseoglu H., Sadik O. Sexual function in women with urinary incontinence. Int. J. Import. Res., 2005; 17: 248-251.
16. Handa V.I., Harvey I., Candiff G.M. Sexual function among women with uronary incontinence and pelvic organ prolapse. Am. J. Obstet. Gynecol., 2004; 19: 751-756.
17. Gordon D., Groutz A., Sinale T. Sexual function in woman attending a urogynecology clinical. Inter,Urogynecol. J. Pevic. Floor. Dysfunct., 1999; 10: 325-328.
18. Kizilkaya Beji N., Yalcin O., Ayyildiz E.N. Effect of urinary leakade on sexual function during sexual intercourse. Urol. Int., 2005; 74: 250-55.
19. Kim Y.H., Seo J., Yoon H. The effect of overactive bladder syndrome on the sexual quality of life in Korean young and middle aged women. J. Impot. Res., 2005; 17: 158-163.
20. Coyne K., Margolis M. The impact of overactive bladder an sexual quality of life in women. Eur. Genito-Urinary Disease, 2007; Issue 1; 67-69.