Профилактика остеопоротических переломов у женщин в постменопаузе*

Данное руководство содержит терапевтические рекомендации по первичной профилактике повышенной ломкости костей у женщин в постменопаузе при остеопорозе. Остеопороз определяется в случае, если минеральная плотность костной ткани (МПКТ) составляет 2,5 и более стандартных отклонений (SD) от пиковой костной массы (Т-критерий ≤ 2,5) по результатам проведенной двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА). Кроме того, диагноз остеопороза может быть предположительно поставлен женщинам 75 лет и старше в случае, если лечащий врач считает выполнение ДРА-сканирования клинически неподходящим либо неосуществимым. Также данное руководство применимо для пациенток, которые получают лечение, включающее адекватное содержание кальция и витамина D.

1. Показания к назначению фармакотерапии
1.1. Алендронат рекомендован в качестве терапии выбора для первичной профилактики остеопоротической ломкости костей лицам следующих групп:
● женщинам 70 лет и старше, имеющим независимый клинический фактор риска переломов (пункт 1.5) или показатели низкого уровня МПКТ (пункт 1.6), а также лицам, у которых подтвержден диагноз остеопороза. У женщин 75 лет и старше, имеющих два и больше независимых клинических факторов риска переломов или показателей низкого уровня МПКТ, проведение ДРА-сканирования может быть не обязательным (по решению лечащего врача);
● женщинам в возрасте 65-69 лет, имеющим независимый клинический фактор риска переломов (пункт 1.5), и тем, у кого подтвержден диагноз остеопороза;
● женщинам в период менопаузы моложе 65 лет, имеющим независимый клинический фактор риска переломов (пункт 1.5) и как минимум один дополнительный показатель низкого уровня МПКТ (пункт 1.6), а также пациенткам с подтвержденным диагнозом остеопороза.
Когда решение о начале лечения алендронатом принято, следует планировать схему назначения препарата с наименьшей стоимостью.
1.2. Ризедронат и этидронат рекомендованы в качестве альтернативного лечения для первичной профилактики остеопоротических переломов у женщин в постменопаузе:
● тем, кто не в состоянии принимать алендронат, выполняя в точности все предписания, либо имеет противопоказания к его назначению или интолерантен к данному препарату;
● пациенткам с сочетанием показателей Т-критерия, возраста и количества независимых клинических факторов риска переломов, представленных в таблице 1.
Если женщина в возрасте 75 лет и старше, имеющая два и больше независимых клинических факторов риска переломов или показатели низкого уровня МПКТ, в прошлом никогда не проходила измерение МПКТ, проведение ей ДРА-сканирования может быть не обязательным, если лечащий врач считает в данной ситуации это клинически неподходящим либо неосуществимым.
При принятии решения в пользу ризедроната или этидроната следует учитывать как повсеместно доказанную эффективность данных препаратов, так и данные о переносимости и нежелательных эффектах у отдельных лиц.
1.3. Стронция ранелат рекомендован в качестве альтернативного лечения для первичной профилактики остеопоротических переломов в постменопаузе:
● женщинам, которые не в состоянии принимать алендронат либо ризедронат или этидронат, выполняя в точности все предписания, либо имеющие противопоказания к их назначению или непереносимость данных препаратов;
● пациенткам, имеющим сочетание Т-критерия, возраста и количества независимых клинических факторов риска переломов, отраженных в таблице 2.
1.4. Ралоксифен не рекомендован в качестве терапевтической опции с целью первичной профилактики остеопоротических переломов у женщин в постменопаузе.
1.5. В данных рекомендациях под независимыми клиническими факторами риска переломов подразумеваются следующие: переломы бедра у родителей, употребление более 4 порций алкоголя ежедневно (одна доза алкоголя соответствует 350 мл пива, 150 мл вина или 100 мл водки), наличие ревматоидного артрита.
1.6. Авторы данных рекомендаций руководствуются следующими признаками, свидетельствующими о низком уровне МПКТ: низкое значение индекса массы тела (меньше 22 кг/м²); наличие таких заболеваний, как анкилозирующий спондилит, болезнь Крона, ревматоидный артрит; состояния, сопровождающиеся длительной иммобилизацией; нелеченная преждевременная менопауза.
1.7. В данном руководстве интолерантность к алендронату, ризедронату или этидронату определяли в случае выраженных персистирующих расстройств верхних отделов желудочно-кишечного тракта даже при тщательном соблюдении инструкции по приему препаратов, что послужило причиной прекращения лечения.
1.8. Авторы считают необходимым проведение первичной профилактики женщинам в постменопаузе, имеющим риск остеопоротических переломов, во время визита к врачу по любой причине. В свою очередь это не предполагает проведения скрининговых программ.
1.9. Пациенткам, в настоящее время получающим лечение одним из препаратов, описанным в данном руководстве, но которые при этом им не показаны (согласно пунктам 1.1 и 1.4), рекомендовано продолжать его прием до тех пор, пока они и их лечащие врачи не сочтут необходимым завершить терапию.

2. Клиническая обоснованность
2.1. Остеопороз – это прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся уменьшением костной массы и нарушениями микроархитектоники костной ткани, вследствие чего увеличивается ломкость костей и повышается вероятность переломов.
2.2. В молодом возрасте формирование костной ткани превалирует над ее резорбцией, но начиная с 30-летнего возраста происходит потеря костной массы. Именно поэтому остеопороз считается возраст-зависимым заболеванием. Возраст оказывает свое влияние как на мужчин, так и на женщин, но у последних риск этой патологии выше вследствие снижения продукции эстрогенов.
2.3. Согласно рекомендациям ВОЗ, оценка состояния костей проводится по Т-критерию, который отражает степень отклонения исследуемой костной ткани от пиковых значений МПКТ у молодых здоровых людей и имеет следующие градации:
● нормальная МПКТ: T-критерий в пределах -1 SD или выше;
● остеопения: значение T-критерия находится в пределах от -1 до -2,5 SD;
● остеопороз: значение Т-критерия в пределах от -2,5 SD и ниже;
● установленный (тяжелый) остеопороз: значение Т-критерия в пределах от -2,5 SD и ниже наряду с одним или более обусловленными с остеопорозом переломами.
2.4. Показатели Т-критерия в большой степени зависят от области и метода измерения МПКТ. В основном для измерения МПКТ используют центральное (бедренная кость и/или позвоночник) ДРА-сканирование, которое позволяет оценить возможный риск переломов.
2.5. По результатам ДРА было выявлено, что около 2 млн женщин в Англии и Уэльсе страдают остеопорозом (Т-критерий равен -2,5 SD или ниже). Кроме того, данное заболевание в большей степени характерно для пожилых белых женщин; в возрасте 50 лет от него страдают около 2% женского населения, а после 80 лет – 25% пациенток.
2.6. Повышенная ломкость костей – клинически видимые и значимые последствия остеопороза. По причине отсутствия переломов остеопороз часто не диагностируется вовремя. Наиболее часто остеопоротическая ломкость костей отмечается в области позвонков, бедренной кости, запястья и ассоциируется с тяжелой инвалидностью, выраженным болевым синдромом и снижением качества жизни.
2.7. У женщин старше 50 лет риск переломов позвонков составляет 1:3, а переломов бедра – 1:5. Доказано, что у пациенток в постменопаузе с диагностированными переломами позвонков в будущем относительный риск переломов позвонков повышен в 4,4 раза, бедренных костей – в 2,3 раза и запястья – в 1,4 раза.
2.8. После переломов бедренной кости значительная часть пациенток неспособна к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, многие из них нуждаются в постоянном уходе. Кроме того, у женщин с таким диагнозом значительно повышена смертность, относительный риск которой повышается от двух до десяти и более раз в течение последующих 12 мес после травмы.
2.9. Переломы позвонков могут ассоциироваться с искривлением позвоночника, в результате чего уменьшается рост; могут быть причиной болевого синдрома, затруднения дыхания, нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и ограничения физической и повседневной активности. К сожалению, в большинстве случаев (50-70%) врачи не придают переломам позвонков должного значения. При этом данная патология также связана с увеличением смертности (по данным некоторых исследований – в 4,4 раза).

3. Характеристика лекарственных препаратов
Бисфосфонаты: алендронат, этидронат и ризедронат
3.1. Бисфосфонаты алендронат, этидронат и ризедронат являются ингибиторами костной резорбции и повышают МПКТ путем снижения активации и функции остеокластов.
3.2. Алендронат предназначен для перорального приема в дозе 70 мг один раз в неделю для лечения постменопаузального остеопороза. Кроме того, производитель рекомендует его прием в дозе 10 мг ежедневно в качестве лечения остеопороза у пациенток в менопаузе для профилактики переломов.
3.3. Этидронат – препарат группы бисфосфонатов, предназначенный для лечения остеопороза. Препарат рассчитан на 90-дневные циклические курсы: в первые 14 дней назначают в дозе 400 мг/сут, а затем в оставшиеся 76 дней пациентка должна принимать карбонат кальция в дозе 1,25 г/сут.
3.4. Ризедронат назначают в дозе 5 мг в день или 35 мг в неделю для лечения постменопаузального остеопороза, снижения риска переломов позвоночника, а также для лечения тяжелого постменопаузаль-ного остеопороза и снижения риска перелома бедра.
3.5. Оральным бисфосфонатам свойственны нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта. У лиц с патологией пищевода и другими факторами, замедляющими пассаж пищи через пищевод или его опорожнение, ризедронат следует применять осторожно, а алендронат противопоказан.
3.6. Прием бисфосфонатов характеризуется определенными особенностями. Алендронат и ризедронат рекомендуется принимать с 200 и 120 мл воды соответственно. Перед и сразу после приема пациенткам необходимо воздержаться от еды и воды и оставаться в вертикальном положении в течение определенного периода времени. Этидронат рекомендуется принимать в середине 4-часового промежутка между приемами пищи (через 2 ч после и за 2 ч перед едой, перед употреблением витаминов с такими минеральными добавками, как железо, кальций, магний, или антацидов, содержащих кальций или алюминий).
Селективный модулятор эстрогенных рецепторов: ралоксифен
3.7. Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР) – это препараты с избирательной активностью в различных органах и системах, выступающие в роли как слабых агонистов эстрогенных рецепторов в одних органах и тканях, так и в качестве антагонистов для других органов. Целью назначения СМЭР является максимальное увеличение положительного влияния эстрогенов на костную ткань и минимизация нежелательных эффектов, оказываемых этими гормонами на клетки молочной железы и эндометрий.
3.8. Ралоксифен – единственный препарат из группы СМЭР, официально зарегистрированный в Великобритании для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе. Рекомендованная доза препарата – 60 мг в день.
3.9. Ралоксифен противопоказан пациенткам с анамнезом венозной тромбоэмболии, нарушениями функции печени, холестазом, тяжелой почечной недостаточностью, маточными кровотечениями неясной этиологии или раком эндометрия. Рало-ксифен не следует назначать одновременно с эстрогенами, а также больным раком молочной железы в качестве лечения или профилактики остеопороза, пока продолжается лечение рака. Прием ралоксифена ассоциирован с повышением риска венозной тромбоэмболии, особенно в течение первых 4 мес терапии в такой же степени, как и заместительная гормональная терапия. Для детального изучения возможных нежелательных эффектов и противопоказаний следует ознакомиться с инструкцией по применению препарата.
Стронция ранелат
3.10. Стронция ранелат – препарат на основе стронция и ранелевой кислоты (стронций обладает схожими с кальцием физико-химическими свойствами). Это лекарственное средство оказывает двойное действие на костный метаболизм – повышает остеогенез и снижает активность резорбтивных процессов. Назначается в качестве лечения постменопаузального остеопороза для снижения риска переломов позвонков и бедра. Рекомендован в дозе 2 г/сут (содержимое одного пакета, предварительно растворенное в воде).
3.11. Всасывание стронция ранелата снижается при одновременном приеме с пищей, молоком и молочными продуктами. Препарат следует принимать между приемами пищи, идеально – перед сном и не ранее чем через 2 ч после еды.
3.12. В инструкции по использованию препарата отмечено, что стронция ранелат не рекомендован пациенткам с тяжелой почечной недостаточностью, а также его следует с осторожностью назначать лицам с повышенным риском венозной тромбоэмболии. Лечение стронция ранелатом следует отменить на время перорального приема антибиотиков группы тетрациклина и фторхинолонов. Для получения более полной информации о возможных лекарственных взаимодействиях, нежелательных эффектах и противопоказаниях следует ознакомиться с инструкцией по применению препарата.

Статья подготовлена редакцией журнала по данным National Institute for Health and Clinical Excellence «Alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene
and strontium ranelate for the primary prevention
of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women»,
October 2008
С полным текстом руководства
можно ознакомиться по ссылке
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/TA160guidance.pdf

* Руководство печатается с сокращениями.