?Какие исследования необходимы при миграции внутриматочного контрацептива?


“Левоноргестрелвысвобождающая внутриматочая система (ЛНГ-ВМС) Мирена лицензирована к применению в Великобритании с 1995 г. В настоящее время с целью контрацепции ее используют около 1% женщин в возрасте 16-49 лет. Мирена также показана при идиопатических меноррагиях и назначается женщинам, не требующим контрацепции. Редким, но возможным серьезным осложнением использования внутриматочных спиралей или систем (ВМС) является перфорация матки. Пациенток следует информировать о том, что частота перфорации матки составляет менее одного случая на 1000 женщин, использующих либо медьсодержащую внутриматочную спираль (МС-ВМС), либо ЛНГ-ВМС. Согласно результатам крупного обсервационного когортного исследования, частота перфорации матки у пациенток, применяющих ЛНГ-ВМС Мирена, составила около 0,9 случая на 1000 установленных контрацептивов.
В представленном клиническом случае ЛНГ-ВМС была обнаружена интраперитонеально через четыре года после установления и перфорации матки, несмотря на проведенную вагинальную гистерэктомию и неоднократные госпитализации.
Клинический случай
Женщина 33 лет, с нижним парапарезом, длительное время страдающая меноррагиями, дисменореей, с жалобами на слабость, в 2002 г. была госпитализирована. До этого времени она проходила лечение по поводу анемии и хронической усталости. Кроме того, страдала дисменореей, проявления которой усилились после стерилизации, проведенной в 1996 г. Развилась анемия. Была диагностирована язва двенадцатиперстной кишки. Показатели цитологического исследования шейки матки находились в норме. В 1997 г. пациентка проходила лапароскопическое исследование по поводу тазовой боли для исключения эндометриоза, перенесла аппендэктомию. В 2002 г. с целью лечения меноррагии ей была проведена микроволновая эндометриальная абляция. Впоследствии с помощью УЗИ выявили неравномерный эндометрий. В 2003 г. пациентке была назначена гистероскопия под общей анестезией, которую из-за затруднения продвижения гистероскопа через эндоцервикальный канал не удалось выполнить. Во время проведенной гистероскопии год спустя были выявлены внутриматочные синехии, и под общей анестезией женщине установили ЛНГ-ВМС Мирена. Через месяц она была госпитализирована по поводу боли в верхнем квадранте живота и кровотечения неясной этиологии. Проведенное УЗИ показало, что размеры матки находились в пределах нормы, но при этом в ее полости отсутствовала ЛНГ-ВМС. Было предположено, что произошла экспульсия контрацептива. В сентябре 2005 г. пациентке выполнили вагинальную гистерэктомию.
В январе 2007 г. больная снова поступила в стационар с болью в правом верхнем квадранте живота. При проведении рентгенографии грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и анализов крови патологических изменений не обнаружили. По результатам гастроскопии была диагностирована язва кардиального отдела желудка.
Через год женщина снова была госпитализирована с болью в области таза. При проведении рентгенологического исследования органов брюшной полости обнаружили «выпавшую» ЛНГ-ВМС (рис. 1), местоположение которой было уточнено при выполнении компьютерной томографии. ЛНГ-ВМС находилась прямо позади прямых мышц живота, рядом с куполом мочевого пузыря. Контрацептив обнаружили в сальнике, спаянном с брюшиной передней брюшной стенки (рис. 2). Именно этим специалисты объяснили беспокоящую пациентку боль и плохое самочувствие в течение нескольких лет. ЛНГ-ВМС извлекли лапароскопом без особых затруднений. Кроме того, было обнаружено сращение правой маточной трубы и яичника с брюшиной правой стенки таза и проведено их рассоединение. Процедура прошла без осложнений, пациентка была выписана в тот же день, и с тех пор вышеуказанные симптомы не повторялись.
Обсуждение
Пациентку следует проинформировать, что перфорация матки, связанная с использованием ЛНГ-ВМС, встречается менее чем в 1 случае из 1000. При этом особого внимания акушеров-гинекологов требуют следующие ситуации: отсутствие нитей ВМС при проведении регулярного самоконтроля, патологические кровотечения, беременность, актиномикоз гениталий, инфекционные заболевания органов таза и удаление ВМС в постменопаузе. В рекомендациях Королевского колледжа акушеров и гинекологов Великобритании (2007) указывается, что пациенток с жалобами на повторяющиеся меноррагии при использовании ЛНГ-ВМС желательно повторно обследовать (выполнить биопсию или УЗИ) для исключения патологии матки. В случае непрекращающейся меноррагии, несмотря на лечение, ее необходимо также повторно обследовать. По показаниям следует провести гистероскопию и биопсию под общей анестезией. В целом рекомендации по ведению женщин с ЛНГ-ВМС Мирена, разработанные ведущими гинекологическими сообществами и организациями, практически не отличаются от таковых при использовании МС-ВМС.
В данном клиническом случае ЛНГ-ВМС Мирена была обнаружена в области брюшины четыре года спустя после ее установления и перфорации матки. На протяжении этого времени пациентка несколько раз была госпитализирована в гинекологическое и гастроэнтерологическое отделения с жалобами на боль в области живота, ей даже была проведена вагинальная гистерэктомия. Возможно, что при выполнении абдоминальной гистерэктомии ЛНГ-ВМС Мирена была бы обнаружена раньше.
Данный клинический случай наглядно демонстрирует, что отсутствие в полости матки ВМС по результатам УЗИ и наличие у пациентки определенной симптоматики являются показаниями для проведения рентгенологического исследования органов брюшной полости, после чего можно предполагать экспульсию ВМС. В одной из похожих ситуаций было обнаружено, что при наличии ЛНГ-ВМС Мирена интраперитонеально уровень левоноргестрела (ЛНГ) был в 10 раз выше по сравнению с уровнем ЛНГ при внутриматочном расположении Мирены. Учитывая потенциальную способность ЛНГ к активации адгезивных процессов, для наступления беременности следует удалить контрацептив, независимо от его местонахождения (в матке или за ее пределами).
Авторы пришли к выводу, что оправданное проведение рентгенологического исследования брюшной полости поможет рано обнаружить мигрировавшую ВМС и ускорит ее своевременное извлечение.
В медицинских критериях приемлемости использования контрацептивов Великобритании (UKMEC) указано, что если у женщины имеются любые деформации полости матки (врожденные или приобретенные, несовместимые с введением ВМС) МС-ВМС или ЛНГ-ВМС не должны применяться.
Существующие обзорные данные по ведению пациенток после гистероскопических хирургических вмешательств свидетельствуют о приемлемости использования ЛНГ-ВМС в качестве метода контрацепции после эндометриальной абляции.
Успешно проведенная эндометриальная абляция обычно существенно сужает полость матки, что делает невозможным введение ВМС, в результате чего ее использование в такой ситуации становится неприемлемым. Если все же было принято решение о применении этого метода контрацепции, то значительные кровотечения могут обусловить неудачу при установлении ВМС. Поэтому такая процедура должна выполняться опытным гинекологом под гистероскопическим контролем.