скрыть меню

Доктор Хаус советует

Консультируют S. Shambhu, M. Pappas, отделение акушерства и гинекологии королевской больницы г. Халла (Великобритания)
?Какие исследования необходимы при миграции внутриматочного контрацептива?


“Левоноргестрелвысвобождающая внутриматочая система (ЛНГ-ВМС) Мирена лицензирована к применению в Великобритании с 1995 г. В настоящее время с целью контрацепции ее используют около 1% женщин в возрасте 16-49 лет. Мирена также показана при идиопатических меноррагиях и назначается женщинам, не требующим контрацепции. Редким, но возможным серьезным осложнением использования внутриматочных спиралей или систем (ВМС) является перфорация матки. Пациенток следует информировать о том, что частота перфорации матки составляет менее одного случая на 1000 женщин, использующих либо медьсодержащую внутриматочную спираль (МС-ВМС), либо ЛНГ-ВМС. Согласно результатам крупного обсервационного когортного исследования, частота перфорации матки у пациенток, применяющих ЛНГ-ВМС Мирена, составила около 0,9 случая на 1000 установленных контрацептивов.
В представленном клиническом случае ЛНГ-ВМС была обнаружена интраперитонеально через четыре года после установления и перфорации матки, несмотря на проведенную вагинальную гистерэктомию и неоднократные госпитализации.
Клинический случай
Женщина 33 лет, с нижним парапарезом, длительное время страдающая меноррагиями, дисменореей, с жалобами на слабость, в 2002 г. была госпитализирована. До этого времени она проходила лечение по поводу анемии и хронической усталости. Кроме того, страдала дисменореей, проявления которой усилились после стерилизации, проведенной в 1996 г. Развилась анемия. Была диагностирована язва двенадцатиперстной кишки. Показатели цитологического исследования шейки матки находились в норме. В 1997 г. пациентка проходила лапароскопическое исследование по поводу тазовой боли для исключения эндометриоза, перенесла аппендэктомию. В 2002 г. с целью лечения меноррагии ей была проведена микроволновая эндометриальная абляция. Впоследствии с помощью УЗИ выявили неравномерный эндометрий. В 2003 г. пациентке была назначена гистероскопия под общей анестезией, которую из-за затруднения продвижения гистероскопа через эндоцервикальный канал не удалось выполнить. Во время проведенной гистероскопии год спустя были выявлены внутриматочные синехии, и под общей анестезией женщине установили ЛНГ-ВМС Мирена. Через месяц она была госпитализирована по поводу боли в верхнем квадранте живота и кровотечения неясной этиологии. Проведенное УЗИ показало, что размеры матки находились в пределах нормы, но при этом в ее полости отсутствовала ЛНГ-ВМС. Было предположено, что произошла экспульсия контрацептива. В сентябре 2005 г. пациентке выполнили вагинальную гистерэктомию.
В январе 2007 г. больная снова поступила в стационар с болью в правом верхнем квадранте живота. При проведении рентгенографии грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и анализов крови патологических изменений не обнаружили. По результатам гастроскопии была диагностирована язва кардиального отдела желудка.
Через год женщина снова была госпитализирована с болью в области таза. При проведении рентгенологического исследования органов брюшной полости обнаружили «выпавшую» ЛНГ-ВМС (рис. 1), местоположение которой было уточнено при выполнении компьютерной томографии. ЛНГ-ВМС находилась прямо позади прямых мышц живота, рядом с куполом мочевого пузыря. Контрацептив обнаружили в сальнике, спаянном с брюшиной передней брюшной стенки (рис. 2). Именно этим специалисты объяснили беспокоящую пациентку боль и плохое самочувствие в течение нескольких лет. ЛНГ-ВМС извлекли лапароскопом без особых затруднений. Кроме того, было обнаружено сращение правой маточной трубы и яичника с брюшиной правой стенки таза и проведено их рассоединение. Процедура прошла без осложнений, пациентка была выписана в тот же день, и с тех пор вышеуказанные симптомы не повторялись.
Обсуждение
Пациентку следует проинформировать, что перфорация матки, связанная с использованием ЛНГ-ВМС, встречается менее чем в 1 случае из 1000. При этом особого внимания акушеров-гинекологов требуют следующие ситуации: отсутствие нитей ВМС при проведении регулярного самоконтроля, патологические кровотечения, беременность, актиномикоз гениталий, инфекционные заболевания органов таза и удаление ВМС в постменопаузе. В рекомендациях Королевского колледжа акушеров и гинекологов Великобритании (2007) указывается, что пациенток с жалобами на повторяющиеся меноррагии при использовании ЛНГ-ВМС желательно повторно обследовать (выполнить биопсию или УЗИ) для исключения патологии матки. В случае непрекращающейся меноррагии, несмотря на лечение, ее необходимо также повторно обследовать. По показаниям следует провести гистероскопию и биопсию под общей анестезией. В целом рекомендации по ведению женщин с ЛНГ-ВМС Мирена, разработанные ведущими гинекологическими сообществами и организациями, практически не отличаются от таковых при использовании МС-ВМС.
В данном клиническом случае ЛНГ-ВМС Мирена была обнаружена в области брюшины четыре года спустя после ее установления и перфорации матки. На протяжении этого времени пациентка несколько раз была госпитализирована в гинекологическое и гастроэнтерологическое отделения с жалобами на боль в области живота, ей даже была проведена вагинальная гистерэктомия. Возможно, что при выполнении абдоминальной гистерэктомии ЛНГ-ВМС Мирена была бы обнаружена раньше.
Данный клинический случай наглядно демонстрирует, что отсутствие в полости матки ВМС по результатам УЗИ и наличие у пациентки определенной симптоматики являются показаниями для проведения рентгенологического исследования органов брюшной полости, после чего можно предполагать экспульсию ВМС. В одной из похожих ситуаций было обнаружено, что при наличии ЛНГ-ВМС Мирена интраперитонеально уровень левоноргестрела (ЛНГ) был в 10 раз выше по сравнению с уровнем ЛНГ при внутриматочном расположении Мирены. Учитывая потенциальную способность ЛНГ к активации адгезивных процессов, для наступления беременности следует удалить контрацептив, независимо от его местонахождения (в матке или за ее пределами).
Авторы пришли к выводу, что оправданное проведение рентгенологического исследования брюшной полости поможет рано обнаружить мигрировавшую ВМС и ускорит ее своевременное извлечение.
В медицинских критериях приемлемости использования контрацептивов Великобритании (UKMEC) указано, что если у женщины имеются любые деформации полости матки (врожденные или приобретенные, несовместимые с введением ВМС) МС-ВМС или ЛНГ-ВМС не должны применяться.
Существующие обзорные данные по ведению пациенток после гистероскопических хирургических вмешательств свидетельствуют о приемлемости использования ЛНГ-ВМС в качестве метода контрацепции после эндометриальной абляции.
Успешно проведенная эндометриальная абляция обычно существенно сужает полость матки, что делает невозможным введение ВМС, в результате чего ее использование в такой ситуации становится неприемлемым. Если все же было принято решение о применении этого метода контрацепции, то значительные кровотечения могут обусловить неудачу при установлении ВМС. Поэтому такая процедура должна выполняться опытным гинекологом под гистероскопическим контролем.

British Journal of Medical Practitioners,
Mar. 2009; Vol. 2, № 1
Вопросы направлять по адресу
mazz@health-ua.com

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2009 Год

Содержание выпуска 9 (26), 2009

  1. Ю.А. Дубоссарская

  2. Ю.А. Дубоссарская

  3. Ю.А. Дубоссарская

  4. Ю.А. Дубоссарская

  5. Ю.А. Дубоссарская

  6. Ю.А. Дубоссарская

  7. Ю.А. Дубоссарская

  8. Ю.А. Дубоссарская

  9. Ю.А. Дубоссарская

  10. Ю.А. Дубоссарская

  11. Ю.А. Дубоссарская

  12. Ю.А. Дубоссарская

Содержание выпуска 1-2 (19), 2009

  1. О.М. Барна

  2. О.М. Барна

  3. О.М. Барна

  4. О.М. Барна

  5. О.М. Барна

  6. О.М. Барна

  7. О.М. Барна

  8. О.М. Барна

  9. О.М. Барна

  10. О.М. Барна

  11. О.М. Барна

  12. О.М. Барна

  13. О.М. Барна

  14. О.М. Барна

  15. О.М. Барна

  16. О.М. Барна

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback