Лікування артеріальної гіпертензії у жінок у перименопаузі

Останніми роками у світі все більша увага приділяється віковим особливостям жіночого організму, і в цьому аспекті взаємозв’язок функціонування жіночої репродуктивної сфери (гормонального статусу) та внутрішніх органів не викликає сумніву. Дійсно, статеві гормони всебічно впливають на організм жінки.
Сьогодні активно обговорюються статеві особливості, відмінності різних захворювань, що обумовило формування гендерних (статевих) підходів до лікування. Особливого розвитку набула гендерна кардіологія, адже відмінності у факторах ризику (ФР), клінічних проявах, діагностичних і лікувальних підходах у чоловіків і жінок найбільше виражені саме при серцево-судинних захворюваннях (ССЗ). Увага медичних працівників до цієї проблеми сприяла започаткуванню Європейським кардіологічним товариством (2005) програми «Жінка в серці» (Women at Heart). Слід зазначити, що у 2003 р. подібна програма під назвою «Жінка у червоному» (Women in red) була запропонована Американським товариством кардіологів. Такі ініціативи акцентують увагу лікарів на зростанні частоти CCЗ у жінок, а також включають чималу кількість дійств і заходів, присвячених вказаній проблемі і спрямованих на виявлення та лікування кардіологічних захворювань у жінок. Ініціатори руху «Жінка в серці» вважають, що ця програма значною мірою сприятиме кращому діагностуванню та лікуванню ССЗ у жінок.
Одним із напрямків гендерної кардіології є формування тактики діагностики та лікування жінок, хворих на артеріальну гіпертензію (АГ), у період перименопаузи.
Гендерні відмінності у рівні артеріального тиску (АТ) виявляються вже у дитячому та підлітковому віці: у дівчат 16-18 років рівень систолічного АТ (САТ) на 10-14 мм рт. ст. нижчий, ніж у юнаків, а ступінь нічного зниження АТ вищий. Фактично у дівчаток-підлітків протягом доби спостерігається вища варіабельність АТ.
У жінок віком до 40 років у період пременопаузи рівень АТ нижчий, ніж у чоловіків, а після 60 років – навпаки. У пременопаузі АГ у жінок зустрічається рідше, ніж у чоловіків того ж віку, має кращі гемодинамічні характеристики – нижчий периферичний опір, меншу тривалість підвищення рівня АТ при навантаженнях і дещо меншу вираженість і частоту уражень органів-мішеней (особливо гіпертрофії лівого шлуночка [ГЛШ]).
Основні чинники, що сприяють захисту жінок у пременопаузі від підвищення рівня АТ:
• ендогенна продукція естрогенів;
• низький рівень андрогенів;
• циклічне зниження об’єму циркулюючої крові, спричинене менструальними кровотечами.
За нашими даними, у жінок, хворих на АГ, швидкість і ступінь розвитку ГЛШ є вищими, ніж у чоловіків при однакових рівнях АТ. Про це свідчать більш високі значення індексу маси міокарда лівого шлуночка (ЛШ) у жіночій популяції. Для пацієнток з АГ більш характерним є розвиток гіпертрофії міокарда за концентричним типом без розвитку розширення камер серця, тоді як у чоловіків частіше визначається ексцентричний тип ГЛШ зі збільшеними розмірами  ЛШ. Результатом таких статевих особливостей розвитку ГЛШ є вищий ступінь діастолічної дисфункції ЛШ у жінок, ніж у чоловіків, а також вищі частота і вираженість прихованої ішемії міокарда за даними навантажувальних тестів.
Важливі положення щодо підходів до діагностики та лікування АГ у жінок містять рекомендації, розроблені Європейським товариством артеріальної гіпертензії спільно з Європейським товариством кардіологів (2007), які є результатом діяльності об’єднаної робочої групи на чолі з Gіuseppe Mancіa (Unіversіty of Mіlan-Bіcocca, Монца, Італія) та Guy De Backer (Unіversіty of Ghent, Бельгія).
У цих рекомендаціях особлива увага акцентується на положеннях стосовно диференційованого підходу до ведення хворих із різноманітною патологією, направленого на індивідуалізацію клінічних підходів. Такі підходи стають вкрай необхідними для особливих груп пацієнтів у тих випадках, коли виникає множинна поєднана патологія. Тому не випадково в останніх європейських керівництвах окремими підрозділами виділено і розширено спеціальні лікувальні та діагностичні підходи щодо особливих груп пацієнтів: дітей, підлітків, осіб старшого віку, жінок, пацієнтів із тією чи іншою супутньою патологією (наприклад АГ за наявності цукрового діабету, патології нирок, дисліпідемії тощо).
Дані Європейського керівництва з ведення пацієнтів з АГ (2007) підтверджують основні позиції, про які йшлося вище. Так, у них зазначається, що жінкам у віковій групі від 30 до 44 років властивий більш низький рівень САТ, ніж чоловікам. Проте рівень САТ з віком у жінок підвищується значніше, ніж у чоловіків, і після 60 років у жінок виявляють вищий САТ і вищу частоту гіпертензії. Зв’язок між АТ і ССЗ однаковий у жінок і чоловіків, відмінність полягає лише в абсолютній частоті ішемічної хвороби серця – вона нижча у жінок, які не досягли похилого віку. Метааналіз таких пацієнтів показав, що позитивний результат від антигіпертензивної терапії порівняно з плацебо однаковий для представників обох статей. Однак у більшості досліджень, у яких виявлено однакове зменшення ризику за різних режимів антигіпертензивної терапії, не проводили аналізу отриманих результатів окремо для чоловіків і жінок. Лише дослідженням Australian National Blood Pressure Study (ANBP-2) доведено перевагу препарату еналаприл над гідрохлортіазидом, а в дослідженні Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation (VALUE) на противагу валсартану виявлено ефективніший вплив амлодипіну на зниження рівня АТ і зменшення ризику серцевих подій у жінок, але не у чоловіків.
Найважливіший принцип антигіпертензивного лікування пацієнток у пременопаузі – уникнення прийому потенційно тератогенних лікарських засобів (інгібіторів АПФ та антагоністів рецепторів ангіотензину) пацієнтками фертильного віку. Якщо ці препарати все ж таки призначають особам дітородного віку, то при настанні вагітності їх слід негайно відмінити.
У період постменопаузи у жінок рівень АТ вищий, ніж у чоловіків. Така зміна обумовлена настанням менопаузи та пов’язаними з нею процесами в організмі жінки. Підвищений АТ спостерігається у 50% жінок постменопаузального періоду, проте в осіб, які одержують замісну гормональну терапію (ЗГТ), рівень АТ нижчий. Щодо проведення ЗГТ у хворих на АГ ведеться чимало дискусій. Існують докази того, що позитивним ефектом ЗГТ є лише зменшення частоти переломів кісток та захворювань на рак товстої кишки. Водночас ЗГТ супроводжується підвищенням ризику коронарних подій, інсульту, тромбоемболічних ускладнень, раку молочної залози, патології жовчного міхура та деменції. Саме тому сьогодні проведення такої терапії з метою кардіопротекції жінкам у період постменопаузи не рекомендується.
Критерії, що не залежать від статі, для вибору терапії у жінок у період постменопаузи:
• рівень АТ, наявність додаткових розладів метаболізму (особливо холестеринового обміну, ожиріння; можливо – інсулінорезистентності);
• гемодинамічна характеристика гіпертензії;
• супутні стани – цукровий діабет, ниркова недостатність, гіпертрофія міокарда та ін.
 Критерії вибору терапії, що залежать від статі:
• наявність постменопаузального остеопорозу (у цій ситуації перевага надається тіазидовим діуретикам);
• взаємодія антигіпертензивних засобів із препаратами одночасно призначеної ЗГТ або з іншими препаратами для лікування постменопаузальних порушень.
При проведенні терапії пацієнткам з АГ у період перименопаузи слід дотримуватися стандартних рекомендацій щодо контролю і лікування цього захворювання.
Особливою формою симптоматичних АГ у жінок є така, що пов’язана із прийомом контрацептивів. Уцілому у жінок, що застосовують контрацептиви, АГ реєструється у двічі-тричі частіше. Встановлено, що прийом оральних контрацептивів навіть із низьким вмістом естрогенів пов’язаний із підвищеним ризиком гіпертензії, інсульту та інфаркту міокарда. Тому жінкам із високим АТ для контрацепції краще використовувати монофазні препарати, що містять тільки прогестоген. Однак при цьому слід пам’ятати, що їхній вплив на ССЗ досліджено недостатньо. Особливу групу ризику становлять жінки з надмірною вагою, віком старше 35 років, а також ті, що палять. При поєднанні декількох із цих ФР рекомендуються інші методи контрацепції. У разі виявлення АГ на фоні гормональної контрацепції необхідно відмінити естрогени і перейти на інші методи запобігання вагітності. Жінки з добре контрольованою АГ можуть приймати контрацептиви, проте моніторинг АТ слід проводити дуже ретельно. Оскільки в осіб, що приймають контрацептиви, підвищення АТ супроводжується затримкою рідини, антигіпертензивними препаратами вибору є діуретики.
У пременопаузі у жінок порівняно із чоловіками досить часто зустрічається АГ при фібром’язовій дисплазії ниркових артерій (одна з найпоширеніших причин реноваскулярної АГ). За статистикою, вона виявляється у вісім разів частіше у жінок, ніж у чоловіків. Середньостатистичним пацієнтом за такою формою АГ є жінка 20-50 років із помірною гіпертензією, рефрактерною до лікування. Серед терапевтичних заходів у таких випадках перевага надається антагоністам кальцію. Протипоказані інгібітори ангіотензин-перетворюючого фактора, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ. Основний метод лікування даного виду вторинної АГ – хірургічний.
Цікавими є погляди на прогностичне значення та лікування АГ у жінок у перименопаузі, що викладені у спільному документі, прийнятому 2006 р. Європейськими товариствами гінекологів і кардіологів під керівництвом П. Колінза та Дж. Розано. Насамперед у цьому документі акцентовано увагу на особливому значенні у жінок АГ порівняно з іншими модифікованими ФР. Автори дійшли висновку, що жінки у перименопаузі (порівняно з іншими періодами життя) мають підвищену схильність до розвитку АГ, а тому потребують активних заходів щодо зниження рівня АТ, в результаті чого відбувається зменшення частоти уражень органів-мішеней. Враховуючи шкалу оцінки серцево-судинного ризику і часте поєднання різних ФР у жінок у перименопаузі, зазначимо, що навіть незначне підвищення рівня АТ збільшує такий ризик і потребує негайних заходів щодо його зниження.
Деякого зниження рівня АТ можна досягти у пацієнток із високим нормальним АТ шляхом впливу на стиль життя, шкідливі звички. Однак зазвичай цього буває недостатньо для досягнення оптимального або навіть нормального рівня АТ. На основі аналізу результатів останніх клінічних досліджень автори схиляються до думки, що найбільш обгрунтованим способом лікуванням АГ у даної групи пацієнтів є призначення препаратів, що діють через ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС) – інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину. Існують дані про те, що тривала блокада РААС сприяє не лише ефективному зниженню АТ, а й запобігає значній кількості інших шкідливих впливів на сурцево-судинну систему, пов’язаних із віком.
У вказаних рекомендаціях також зазначається, що сучасні комбінації прогестину та естрадіолу, що використовуються у складі препаратів для ЗГТ, практично не підвищують АТ у жінок у період менопаузи. Проте сама по собі ЗГТ не сприяє зниженню АТ, тому такі пацієнтки при наявності у них АГ завжди потребують призначення антигіпертензивних препаратів.
Таким чином, терапія АГ у жінок у період менопаузи залишається проблемою, що потребує додаткових досліджень, серед яких найважливішими є порівняльне вивчення ефективності різних класів антигіпертензивних препаратів і можливості використання ЗГТ у жінок з АГ у період перименопаузи.

Література
1. Бобров В.О., Давидова І.В., Венцківський Б.М. Артеріальна гіпертензія у жінок в період менопаузи: особливості діагностики, диференційоване лікування. Методичні рекомендації. – К.: 2000. – 25 с.
2. Барна О.М., Вовк Л.П. Статеві особливості проявів артеріальної гіпертензії як фактора ризику ІХС // Сімейна медицина. – 2004. – № 4. – С. 49-51.
3. Барна О.М. Гендерна медицина: проекція на серцево-судинну фармакотерапію // Ліки України. – 2007. – № 111. – С. 35-43.
4. Давыдова И.В. Риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в зависимости от гормонального континуума // Мистецтво лікування. – 2008. – № 3 (49). – С. 90-96.
5. Керівництво ЄКТ та ЄТГ (2007) щодо ведення пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Частина І // Мистецтво лікування. – 2008. – № 1 (47). – С. 29-35.
6. Керівництво ЄКТ та ЄТГ (2007) щодо ведення пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Частина ІІ // Мистецтво лікування. – 2008. – № 2 (48). – С. 29-35.
7. Тактика ведения женщин с риском сердечно-сосудистых заболеваний в перименопаузе: согласованный отчет европейских кардиологов и эндокринологов // Ліки України. – 2008. – № 6 (122). – С. 16.
8. Mosca L., Jones W.K., King K.B., Ouyang P., Redberg R.F., Hill M.N. Awareness, perception, and knowledge of heart disease risk and prevention among women in the United States. American Heart Association Women’s Heart Disease and Stroke Campaign Task Force. Arch. Fam. Med. 2000; 9.
9. Julius S., Nesbitt S.D., Egan B.M., Weber M.A., Michelson E.L., Kaciroti N., Black H.R., Grimm R.H. Jr., Messerli F.H., Oparil S., Schork M.A. Trial of Preventing Hypertension (TROPHY) Study Investigators. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin-receptor blocker. N. Engl. J. Med. 2006; 354: 1685-1697.
10. Reckelhoff J.F., Fortepiani L.A. Novel mechanisms responsible for postmenopausal hypertension. Hypertension 2004; 43: 918-923.
11. Stramba-Badiale M., Fox K.M., Priori S.G., Collins P., Daly C., Graham I., Jonsson B., Schenck-Gustafsson K., Tendera M. Cardiovascular diseases in women: a statement from the policy conference of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2006; 27: 994-1005.
12. White W.B., Pitt B., Preston R.A., Hanes V. Antihypertensive effects of drospirenone with 17-beta-estradiol, a novel hormone treatment in postmenopausal women with stage 1 hypertension. Circulation 2005; 112: 1979-1784.