Клиническое руководство по профилактике и лечению остеопороза*

Представленное руководство разработано экспертной комиссией Национальной федерации остеопороза США (National Osteoporosis Foundation, NOF) и содержит рекомендации по профилактике, диагностике и лечению остеопороза (ОП) у женщин постменопаузального возраста и мужчин 50 лет и старше. Рекомендации по лечению ОП преимущественно основаны на результатах рандомизированных контролируемых клинических исследований.

Подходы к диагностике и ведению пациентов с ОП
NOF рекомендует всесторонний подход к диагностике и лечению ОП: тщательное выяснение анамнеза, проведение физикального обследования, определение минеральной плотности кости (МПК) и при необходимости расчет 10-летней вероятности переломов по ВОЗ с целью оценки индивидуального риска переломов для пациента. С пациентом необходимо обсудить потенциальный риск и пользу от всех способов лечения ОП и прийти к единому с ним решению относительно выбора способа терапии.
Оценка риска
У всех женщин в периоде постменопаузы и мужчин в возрасте 50 лет и старше следует оценить риск ОП с целью выяснения целесообразности определения МПК. В целом чем больше у человека факторов риска (ФР), тем выше риск переломов. ОП является заболеванием, которое можно предотвратить и вылечить, но поскольку не существует клинических признаков, говорящих о последующем переломе, ОП у многих пациентов не диагностируется вовремя, и они не получают эффективной терапии в течение ранней фазы заболевания. С повышенным риском развития ОП связано много факторов (табл. 1). Поскольку большинство связанных с ОП переломов возникает вследствие падений, также важно выявить ФР для падений (табл. 2). Основными из них являются: наличие падений в прошлом, мышечная слабость, неустойчивая походка, плохое равновесие и др. К ФР также относится дегидратация.
Некоторые из этих ФР включены в модель расчета 10-летнего риска переломов по ВОЗ (табл. 3). Согласно ВОЗ, сочетание ФР повышает риск развития ОП независимо от показателя МПК. Поэтому для выявления индивидуального риска переломов пациента необходимо определять не только уровень МПК, но и наличие ФР.
Клиническое выявление
Решение о вероятности ОП и риска переломов у мужчины или женщины принимают, исходя из наличия показателей, указанных в таблицах 1 и 3. Другие метаболические болезни костной ткани, например гиперпаратиреоидизм или остеомаляция, также могут проявляться снижением уровня МПК. Множество из этих заболеваний нуждаются в очень специфической терапии. И поэтому перед установлением диагноза «остеопороз», основанного лишь на показателе МПК, следует тщательным образом собрать анамнез и провести физикальное обследование. Если у пациента были выявлены специфические вторичные, поддающиеся лечению, причины ОП (табл. 1), перед началом терапии необходимо выполнить исследования крови и мочи (определить уровень кальция в крови и моче, тиреотропный гормон в крови, электрофорез белков, кортизол и антитела, ассоциированные с глютенчувствительной энтеропатией). Так, пациенты пожилого возраста, у которых раньше имелись переломы, нуждаются в выявлении вторичных этиологических причин ОП. Если рассматривается вероятность остеомаляции или недостаточность витамина D, следует определить уровень 25(ОН)D в сыворотке крови. В целом пациентам с установленным диагнозом «остеопороз» перед началом терапии рекомендуется проходить биохимические анализы (определение в крови уровня кальция, креатинина и т.д.).
Постановка диагноза
Диагностика ОП основывается на измерении уровня МПК. Клинический диагноз часто может быть установлен лицам с повышенным риском ОП, у которых ранее имелись низкотравматичные переломы (т.е. при падении с высоты собственного роста или при минимальной травме).
Измерение и классификация МПК
Сегодня для постановки и подтверждения диагноза ОП, профилактики возможных переломов и мониторинга состояния пациентов применяют двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (Dual-energy X-ray Absortiometry, DXA) бедренной кости и позвоночника. МПК измеряется г/см² по двум показателям: Z-критерию (сравнение полученного уровня МПК с ожидаемой МПК, характерной для возраста и пола конкретного пациента) и Т-критерию (сравнение полученного уровня МПК с уровнем МПК молодых здоровых лиц того же пола). Разница между показателем МПК больного и нормой выражается в стандартном отклонении (СО), которое может быть выше или ниже нормы. Как правило, одно СО эквивалентно 10-15% показателя МПК, измеренного в г/см². В зависимости от костного участка снижение МПК, исчисляемое либо в абсолютных цифрах (г/см²) или же в СО (Z-или Т-критерий), начинается у молодых людей с периода полового созревания, ускоряется у женщин в менопаузе и продолжает прогрессировать в постменопаузе, а также у мужчин 50 лет и старше (рисунок). Согласно диагностической классификации ВОЗ, уровень МПК может находиться в пределах нормы, свидетельствовать о потере костной массы, наличии ОП или тяжелом ОП (табл. 4).
Определение МПК – чрезвычайно важный компонент диагностики и ведения пациентов с ОП. Установлено, что МПК коррелирует с прочностью костной ткани и является наилучшим предиктором риска будущих переломов. Риск переломов повышается экспоненциально (в геометрической прогрессии) по мере уменьшения МПК.
Хотя современная техника измерения центральных (позвоночник, бедро) и периферических (предплечье, пятка, пальцы) костных участков позволяет оценить локальный и абсолютный (полный риск для любого участка кости) риск переломов в будущем, DXA бедренной кости является наилучшим методом прогнозирования возможных переломов бедра. В ходе DXA пациент получает обычную дозу облучения.
У женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет по ВОЗ диагностически значимым является Т-критерий, определенный при DXA в поясничном отделе позвоночника и шейки бедра. У женщин пременопаузального периода, мужчин младше 50 лет и детей диагностическую классификацию МПК по ВОЗ применять не следует. Для пациентов этих групп диагностика заболевания основывается только на денситометрических показателях. Международное общество клинической денситометрии (International Society for Clinical Densitometry, ISCD) рекомендует вместо Т-критерия использовать Z-критерий в соответствии с конкретной этнической или расовой группой. Z-критерий, равный -2 и ниже, свидетельствует о «низкой МПК для соответствующего возраста» или об «уровне, ниже ожидаемого, характерного для данного возраста», а выше -2 говорит о «соответствии ожидаемой МПК для данного возраста».
С помoщью дополнительных методов костной денситометрии (табл. 5) возможно прогнозировать как локальный, так и абсолютный риск переломов. Если они выполняются согласно стандарту, то являются точными и высокоэффективными. Однако Т-критерий, полученный с помощью этих методов, не может быть использован для диагностической классификации ВОЗ, поскольку не является эквивалентным Т-критерию, полученному с помощью DXA.
Какие пациенты подлежат диагностике?
Решение о необходимости измерения МПК следует принимать, исходя из наличия у пациента индивидуальных ФР переломов и оценки состояния скелета. NOF рекомендует производить диагностику всем женщинам старше 65 лет, а также мужчинам старше 70 лет. Измерение МПК не показано детям, подросткам и не является рутинной диагностической процедурой для здоровых молодых мужчин и женщин пременопаузального периода.
Показания к определению МПК:
• возраст женщины 65 лет и старше, мужчины 70 лет и старше вне зависимости от клинических ФР;
• женщины предменопаузального возраста и мужчины 50-69 лет, у которых имеются клинические ФР;
• женщины, вошедшие в период менопаузы и имеющие специфические ФР, связанные с повышенным риском переломов (низкая масса тела, предшествующие малотравматические переломы, прием медикаментов, повышающих указанный риск);
• взрослые, имевшие переломы после 50 лет;
• взрослые с определенными состояниями (например, ревматоидным артритом) или принимающие ряд медикаментов (преднизолон в дозе ≥ 5 мг/сут или его аналог длительностью ≥ 3 мес), которые приводят к снижению плотности кости или к потере костной массы;
• лица, которым ранее была рекомендована фармакотерапия ОП;
• пациенты, ранее проходившие лечение ОП (МПК определяют для оценки эффекта проведенной терапии);
• лица, не получавшие противоостеопоротической терапии, но у которых выявлена потеря костной массы, требующая лечения;
• женщины в постменопаузе, прекратившие прием эстрогенов.
Дополнительные методы оценки состояния костной системы
Биохимические маркеры костного метаболизма. Ремоделирование костной ткани происходит в течение всей жизни, вследствие чего восстанавливаются поврежденные участки и микропереломы костей. До лечения ОП в сыворотке крови и моче пациентов могут измеряться биохимические маркеры костного ремоделирования (резорбции и формирования) с целью оценки риска переломов. Они могут быть предикторами потери костной ткани и свидетельствовать о снижении риска переломов при повторном анализе через 3-6 мес антирезорбтивного лечения.
Оценка перелома позвоночника. Независимо от уровня МПК, возраста и других клинических ФР, рентгенологически подтвержденные переломы позвоночника являются четким предиктором новых вертебральных переломов, а также прогностическим критерием возникновения других переломов. При определении уровня МПК одновременно следует выполнить оценку переломов позвонков грудного и поясничного отделов с помощью центральной DXA, если их наличие не было выявлено раньше.
Алгоритм расчета риска переломов по ВОЗ (применение в США)
Алгоритм расчета риска переломов (Fracture Risk Algorithm, FRAX) разработан для определения 10-летней вероятности переломов бедренной кости и основных остеопоротических переломов (позвонков, предплечья, плечевой кости) и учитывает уровень МПК шейки бедра и наличие клинических ФР, представленных в таблице 3. FRAX указан на www.nof.org и www.shef.ac.uk/FRAX.
Указанный алгоритм ВОЗ в этом руководстве «откалиброван» для переломов и уровня смертности в США; показатели риска переломов специфичны для популяции населения этой страны. Проведенный анализ в целом подтвердил предыдущее заключение NOF о том, что исходя из соотношения цена/эффективность целесообразно лечить пациентов с предшествующим переломом бедра или позвоночника и тех, у кого Т-критерий шейки бедра согласно DXA ≤ -2,5. Предыдущий анализ показал, что Т-критерий позвоночника ≤ -2,5 также является основанием для проведения лечения с точки зрения соотношения цена/эффективность.
FRAX наиболее актуален для пациентов с низкой МПК бедренной кости. Также этот алгоритм может использоваться у лиц с низкой МПК позвоночника, а относительно нормальный уровень МПК бедра нуждается в подробном рассмотрении по поводу необходимости проведения FRAX.
FRAX рассчитывается для женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше; не используется для более молодых людей и детей, выполняется только для ранее нелеченных пациентов.
Указанные в этом руководстве критерии, при наличии которых следует начинать лечение, являются лишь клинической рекомендацией, но не правилом. Они не избавляют врача и пациента от необходимости рассмотрения целесообразности лечения в тех случаях, когда при измерении МПК не выявлен ОП (согласно ВОЗ, диагностический Т-критерий ≤ -2,5) или когда риск переломов недостаточно высок, несмотря на низкую МПК. Наоборот, эти рекомендации не должны жестко определять терапию, особенно для пациентов с остеопенией. Решение о лечении следует принимать в зависимости от конкретного случая.

Общие рекомендации для всех пациентов
Ряд мероприятий, снижающих риск переломов, может быть рекомендован для общей популяции. К таковым относят адекватный прием кальция и витамина D; условия жизни, направленные на снижение массы тела и физические упражнения по укреплению мышц; прекращение курения; выявление и лечение алкоголизма, а также лечение других факторов риска переломов, например сниженное зрение.
Адекватное потребление кальция и витамина D
Поддержка адекватного суточного потребления кальция и витамина D – безопасный и недорогой способ снижения риска переломов. Так, контролируемые клинические исследования показали, что комбинированный прием кальция и витамина D может снижать риск переломов.
Всем пациентам рекомендуется придерживаться диеты, адекватной по потреблению кальция (как минимум 1200 мг/сут). Постоянное в течение жизни адекватное потребление кальция необходимо для достижения пика костной массы и последующего поддержания здоровья костной системы. Костная ткань содержит 99% всего кальция, имеющегося в организме. При недостаточном экзогенном поступлении кальция он начинает резорбироваться из костной ткани для поддержания стабильной концентрации в крови. NOF при поддержке Национальной академии наук (National Academy of Sciences, NAS) рекомендует женщинам старше 50 лет принимать как минимум 1200 мг/сут элементарного кальция. Более интенсивное потребление кальция в дозе 1200-1500 мг/сут снижает его потенциальную пользу и может повысить риск развития камней в почках или сердечно-сосудистой патологии. Таблица 6 иллюстрирует простой метод определения содержания кальция в рационе пациента. Мужчины и женщины старше 50 лет, как правило, с пищей потребляют лишь 600-700 мг кальция в сутки. Поэтому повышение его содержания в суточном рационе является мероприятием первой необходимости. Дополнительный прием кальция следует рекомендовать лишь тогда, когда с помощью диеты нельзя достичь его адекватного суточного поступления.
Витамин D играет основную роль в абсорбции кальция, состоянии костной системы, мышечной координации, равновесии и риске падений. Лицам 50 лет и старше NOF рекомендует принимать 800-1000 МЕ витамина D в сутки. Эта доза обеспечивает поддержание концентрации 25(OH)D в крови на среднем (желательном) уровне – в 30 нг/мл (75 нмоль/л) и выше. Основные пищевые источники этого витамина включают молоко, обогащенное витамином D, яичный желток, морскую рыбу и печень. Некоторые кальцийсодержащие добавки и большинство поливитаминов также содержат витамин D.
Многие из пожилых людей относятся к группе высокого риска в отношении дефицита витамина D, в т.ч. пациенты с синдромом мальабсорбции (например с целиакией) и хронической почечной недостаточностью, а также хронически больные и мало подвергающиеся инсоляции. У лиц группы риска в отношении дефицита витамина D следует определить сывороточный уровень 25(OH)D с последующим расчетом необходимой дополнительной дозы витамина, которая будет поддерживать концентрацию 25(OH)D на уровне 30 нг/мл (75 нмоль/л) и выше. При этом многие пациенты, в т.ч. с синдромом мальабсорбции, нуждаются в больших дозах витамина. Безопасная верхняя граница суточной дозы витамина для общей популяции взрослых, установленная в 1997 г., составляет 2000 МЕ/сут. Последние исследования показали, что высокое потребление витамина D безопасно, и поэтому некоторые пожилые пациенты нуждаются как минимум в указанной максимальной дозе для поддержания концентрации 25(OH)D на оптимальном уровне.
Регулярные упражнения для снижения веса
Для снижения риска падений и переломов рекомендуется регулярно выполнять упражнения, направленные на устранение избыточного веса и укрепление мышц. Такие упражнения очень полезны для здоровья. Они улучшают ловкость, быстроту, силу, осанку, балансировку, что в итоге снижает риск падений и переломов. Кроме того, физические упражнения могут незначительно повышать МПК. NOF настоятельно рекомендует постоянно вести физически активный образ жизни в любом возрасте как для профилактики ОП, так и для укрепления здоровья, поскольку польза от физических упражнений исчезает, если человек прекращает ими заниматься. Упражнения, направленные на стабилизацию веса (кости и мышцы работают против силы притяжения, тогда как тяжесть массы тела приходится на ноги и ступни), включают прогулки, бег трусцой, тай-чи (один из видов китайской гимнастики ушу), восхождение по ступенькам, танцы и теннис. Перед тем как пациент с ОП начнет заниматься по новой интенсивной спортивной программе (например бег или тяжелая атлетика), следует до начала занятий провести необходимые клинические обследования.
Профилактика падений
Большинство ФР падения указаны в таблице 2. Кроме выше упомянутых рекомендаций поддержания адекватного уровня витамина D и физической активности, стратегия снижения риска падений включает проверку и коррекцию зрения и слуха; выявление неврологических проблем; ознакомление с побочными эффектами принимаемых пациентом медикаментов, которые могут влиять на равновесие; предоставление пациенту письменных рекомендаций по улучшению его безопасности дома. Ношение нижнего белья со специальными протекторами для бедренной кости может защитить человека от повреждения бедра даже при падении. Такие протекторы следует назначать лицам с выраженными ФР падений или больным, у которых в прошлом имелись переломы бедра.
Отказ от курения и чрезмерного потребления алкоголя
Пациентам следует отказаться от курения. Курение пагубно влияет на костную ткань и в целом на здоровье. NOF настоятельно рекомендует поощрять антитабачную программу в качестве профилактики ОП. Умеренное потребление алкоголя не оказывает отрицательного действия на костную систему и даже может обусловливать незначительное увеличение МПК и несколько снижать риск переломов у женщин постменопаузального возраста. Однако злоупотребление алкоголем (прием трех и более доз алкоголя в день) пагубно влияет на костную ткань, повышая риск падений, и потому такой пациент нуждается в лечении.

Фармакотерапия
Всем лицам, которые подлежат лечению ОП, необходимо дать рекомендации по снижению действия ФР; прицельно проконсультировать о важности кальция, витамина D и физических упражнений как части лечебной программы. Перед началом терапии следует определить вторичные причины ОП и по возможности измерить МПК с помощью DXA. Подходы к клинической оценке индивидуального риска ОП представлены в таблице 7.
Следует избегать прямого сравнения эффективности одного препарата с другим в отношении снижения риска при отсутствии исследований типа «лицом к лицу».
Кому необходимо назначать лечение?
Лечение следует назначать женщинам в постменопаузе и мужчинам старше 50 лет при следующих состояниях:
• перелом бедра или позвоночника (клинический или морфометрический);
• Т-критерий шейки бедра или позвоночника ниже -2,5 после исключения вторичных причин ОП;
• остеопения (Т-критерий шейки бедра или позвоночника от -1 до -2,5) и если 10-летняя вероятность переломов бедра, определенная с помощью адаптированного к США алгоритма ВОЗ, составляет і 3% или если 10-летняя вероятность основных, связанных с ОП, переломов ≥ 20%.
Препараты для лечения ОП, утвержденные FDA
FDA утверждены следующие фармакологические средства для профилактики и лечения постменопаузального ОП: бисфосфонаты (алендронат, алендронат + витамин D, ибандронат, ризедронат, ризедронат + 500 мг карбоната кальция и золедроновая кислота), кальцитонин, эстрогены (эстрогены и/или заместительная гормональная терапия), агонисты/антагонисты эстрогенов (ралоксифен) и паратиреоидный гормон (ПТГ 1-34, терипаратид). Более детальная информация по применению этих препаратов указана в инструкциях для медицинского применения.
Эффективность препаратов, рекомендованных FDA, была изучена в исследованиях, включавших преимущественно женщин постменопаузального возраста с ОП. На данный момент недостаточно информации относительно влияния этих препаратов на переломы при глюкокортикоид-индуцированном ОП и на переломы у мужчин.
Препараты, утвержденные FDA для лечения ОП, показали снижение риска переломов у пациентов, имевших остеопорические переломы в анамнезе и/или с диагнозом ОП, основанным на DXA. Фармакотерапия также снижает риск переломов у лиц с низкой костной массой (остеопенией) без переломов, однако доказательства в пользу этого менее убедительны. Именно поэтому врач должен оценить потенциальные преимущества и риски терапии для каждого пациента.
Бисфосфонаты (перечислены в алфавитном порядке)
Алендронат
Алендронат натрия утвержден FDA для профилактики и лечения постменопаузального ОП. Препарат также одобрен для лечения ОП у мужчин и для терапии ОП у мужчин и женщин, принимающих глюкокортикоиды.
Золедроновая кислота
Золедроновая кислота одобрена FDA для лечения постменопаузального ОП. Препарат также показан для профилактики новых клинических переломов у пациентов, у которых ранее наблюдались низкотравматичные переломы.
Ибандронат
Ибандронат натрия одобрен FDA для лечения постменопаузального ОП.
Пероральные формы препарата также утверждены для профилактики постменопаузального ОП.
Ризедронат
Ризедронат натрия утвержден FDA для профилактики и лечения постменопаузального ОП, а также для лечения ОП у мужчин и для терапии ОП у мужчин и женщин, принимающих глюкокортикоиды.
Кальцитонин
Кальцитонин лосося одобрен FDA для лечения ОП у женщин, находящихся как минимум 5 лет в постменопаузе. В инструкции к назальной форме кальцитонина его влияние на риск переломов не указано. Для лечения ОП FDA одобрена пероральная форма кальцитонина.
Эстрогены/гормональная терапия
Применение эстроген/гормональной терапии одобрено FDA с целью лечения ОП, облегчения вазомоторных симптомов и вульвовагинальной атрофии, связанных с менопаузой. Женщины, которым не производилась гистерэктомия, нуждаются в гормональных препаратах, содержащих прогестин, с целью защиты эндометрия.
Если назначение эстрогенов/гормональной терапии обусловлено исключительно профилактикой ОП, FDA рекомендует в первую очередь рассматривать возможность назначения негормональной терапии.
Агонисты/антагонисты эстрогена
Ралоксифен
Ралоксифен одобрен FDA как для профилактики, так и для лечения ОП у женщин в постменопаузе. Препарат показан для снижения риска инвазивного рака молочной железы у постменопаузальных женщин с ОП.
Паратиреоидный гормон
ПТГ 1-34, терипаратид
Терипаратид одобрен FDA для лечения ОП у женщин в постменопаузе с высоким риском переломов.
Комбинированная терапия
Комбинированная терапия (как правило, сочетание бисфосфонатов с препаратами других классов) может обеспечивать дополнительное небольшое влияние на повышение уровня МПК по сравнению с монотерапией; однако влияние комбинированной терапии на уровень переломов неизвестно. Перед назначением лечения следует тщательно взвесить и оценить потенциальную его пользу и недостатки – более высокую стоимость и возможные побочные эффекты.
NOF не является сторонником применения препаратов, не утвержденных FDA для профилактики и лечения ОП. Примеры таких препаратов указаны в таблице 8.
Мониторинг эффективности лечения
Важно выяснить у пациента, принимает ли он назначенные ему лекарства, степень комплайентности и порекомендовать продолжать лечение ОП с целью снижения риска переломов. Также необходимо пересмотреть ФР пациента и стимулировать его соблюдать рекомендации относительно потребления необходимого уровня кальция и витамина D, выполнения физических упражнений, профилактики падений и другие рекомендации по изменению образа жизни.
Важным компонентом тактики ведения больного ОП является определение МПК с помощью центральной DXA. Эту процедуру следует выполнять в зависимости от медицинских показаний, ответа пациента на лечение и в соответствии с установленными для этого рекомендациями. NOF рекомендует проводить повторное определение уровня МПК каждые 2 года, но в ряде клинических ситуаций диагностику нужно выполнять чаще.
Методы, применяющиеся для мониторинга эффективности лечения ОП
• Центральная DXA бедра или позвоночника сегодня является «золотым стандартом» мониторинга МПК.
• ККТ – абсорбциометрия. Изменения МПК, обусловленные возрастом, заболеванием и эффективностью лечения, у женщин и мужчин могут определяться с помощью ККТ (определение МПК трабекулярного слоя позвонков поясничного отдела).
Следует помнить, что при проведении количественной ультразвуковой денситометрии, периферической DXA и периферической ККТ периферические участки скелета не дают такого же ответа на лечение, как позвоночник и бедренная кость. Поэтому диагностика их состояния не может быть использована для мониторинга эффективности лечения ОП.
• Биохимические маркеры костного метаболизма
По результатам исследований, включавших различные группы пациентов, супрессия биохимических маркеров костного метаболизма через 3-6 мес специфической антирезорбтивной терапии ОП и их повышение после 1-3 мес специфической анаболической терапии является предиктором усиленного ответа МПК. По причине значительной степени биологических и аналитических различий в измерении биохимических маркеров их изменения у конкретного пациента должны быть существенными для того, чтобы свидетельствовать о выраженных клинических изменениях. Повысить достоверность результатов можно путем отбора образцов для анализа ранним утром после предыдущего вечернего голодания. Периодические измерения следует выполнять в одно и то же время, желательно в одно и то же время года.

Статья подготовлена редакцией журнала по материалам
NOF Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis – 2008
С полной версией руководства можно ознакомиться на сайте www.nof.org