Ожирение и риск сердечно-сосудистой патологии у женщин

Сердечно-сосудистая патология долгое время рассматривалась как приоритетная причина инвалидности и смертности мужчин. Тем не менее сравнительно недавно было сделано заключение, что это утверждение правомочно также для женщин, однако при анализе возрастных интервалов вовлечения сердца и сосудов в патологический процесс существуют гендерные отличия. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) являются ведущими причинными факторами смертности мужчин по достижении ими 40-летнего возраста. У женщин аккумуляция этих заболеваний происходит после 50 лет и с наступлением менопаузы, причем смертность от сердечно-сосудистой патологии в этот период в 5-6 раз выше, чем от гормонозависимого рака молочной железы и эндометрия. Это положение нашло отражение в системе систематической оценки коронарного риска (Systematic Coronary Risk Evaluation, SCORE), представленной в 2003 г. на конгрессе Европейского общества кардиологов. В соответствии с данными Фремингемского исследования, 40% из всех коронарных событий у женщин заканчиваются фатально, причем в 67% случаев внезапной смерти отсутствует коронарный анамнез.
Закономерно возникает вопрос: чем обусловлены гендерные отличия в частоте поражаемости мужчин и женщин цереброваскулярной патологией, а самое главное – выделения агрессивных факторов атерогенеза? Многочисленные когортные исследования показали, что существенным предиктором как общей, так и сердечно-сосудистой смерти (ССС) у женщин выступает ожирение [1].
Стандартом для определения ожирения считается такой показатель, как индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывается по формуле: ИМТ = вес (кг)/рост² (м). На основании этого показателя рабочей группой экспертов ВОЗ в 1997 г. в Женеве была разработана классификация избыточной массы тела и ожирения у взрослых.
Используя такой критерий, как ИМТ, были сделаны выводы о распространенности ожирения и его неблагоприятных последствиях. Однако в ходе эпидемиологических наблюдений были получены данные о том, что не только наличие ожирения, но и тип распределения жира в организме, влияют на осложнения, обусловленные избыточной массой тела.
В результате дисбаланса между энергией, поступающей с пищей, и энергией, которая расходуется, избыточная энергия аккумулируется в жировых клетках, приводя к увеличению их размера и количества, морфологически проявляясь гиперплазией и гипертрофией.
Еще в 1947 г. французский врач L. Vague выделил два типа ожирения: гиноидный и андроидный [2]. Гиноидный (от греческого gynaikos – женщина) тип ожирения характеризуется относительно равномерным распределением жира в подкожной клетчатке с преобладанием в области ягодиц и бедер. Другие его названия: периферическое, ягодично-бедренное, нижнее, грушевидное ожирение; этому типу свойственна гиперплазия жировых клеток.
Андроидный (от греческого andros – мужчина) тип ожирения характеризуется неравномерным распределением жира с преимущественным накоплением в области верхней половины туловища, на животе, увеличением висцерального жира (в сальнике, брыжейке и ретроперитонеальной области), практически полным отсутствием на конечностях и ягодицах. Другие названия этого типа: абдоминальное, висцеральное, верхнее, мужское, «яблочное» ожирение; для него характерна гипертрофия жировых клеток.
Для оценки типа ожирения были предложены такие показатели, как соотношение размеров талия/бедра и окружность талии. Определенные количественные величины этих показателей служат диагностическими критериями абдоминального ожирения, которое является составной частью метаболического синдрома в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ (1998); экспертов Национальной холестериновой программы по выявлению, оценке и лечению высокого уровня холестерина крови у взрослых – Adult Treatment Panel III (АТР ІІІ, 2001); Международной федерации диабета (2005). Сравнительно недавно как альтернатива критерию соотношения талия/бедра был предложен новый показатель ожирения – соотношение талия/рост, поскольку при этом варианте обеспечивается коррекция на размеры тела, такие как рост, определение которого более удобно, чем измерение окружности бедер. Благодаря использованию этих показателей можно сделать заключение о наличии абдоминального ожирения, в то время как ИМТ, превышающий нормативные критерии, свидетельствует об ожирении, не отражая тип распределения жировой ткани.
Проспективные исследования позволяют судить о прогностической значимости избыточной массы тела в отношении развития будущих осложнений. Распространенность ожирения в разных странах и на континентах различна. Эти сведения зависят как от истинной частоты ожирения, так и от критериев, которые методологически используются для выявления этого состояния. Однако ведущие исследовательские центры пользуются едиными стандартами, поэтому правомочно проводить сопоставление.
Получены удручающие статистические показатели среди взрослых, которые дали основание рассматривать ожирение как эпидемию. Так, в США отмечается ожирение у 19,8%, а избыточная масса тела у 35,1% населения [3]. На основании данных исследования National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) 2001-2002 гг. у американцев обнаружена различная вариация частоты ожирения в зависимости от этнической принадлежности [4]. Такая тенденция была характерна для женщин, но отсутствовала у мужчин. Наиболее высокая частота избыточной массы тела выявлена у женщин африканского происхождения (68,6%), несколько реже у белых женщин (56%) и лиц мексиканского происхождения (54,5%). Этнические различия были более демонстративны при сопоставлении частоты ожирения: 41,5; 19,3 и 26,2% соответственно.
В странах Европы наблюдается более благоприятная ситуация по распространенности ожирения, чем в США, тем не менее показатели также удручающие [5]. Так, в Великобритании 37% мужчин и 24% женщин имеют избыточную массу тела, а ожирением страдают 17 и 19,5% соответственно. В странах Европейского Союза самая низкая частота ожирения зарегистрирована у жителей Финляндии – 19% среди мужчин и 18% среди женщин. Эти показатели значительно выше (27 и 26% соответственно) у лиц с низким уровнем образования. Таким образом, подтверждается положение о том, что образованные люди уделяют больше внимания здоровому образу жизни – занятиям спортом, диетотерапии и т.п.
В Японии около 16% жителей имеют ИМТ > 25 кг/м2. Настораживает тот факт, что стремительно повышается частота ожирения среди женщин. Причиной такой тенденции следует считать высокую технизацию жизни, приводящую к снижению физических нагрузок, а также изменение традиционных привычек питания, преобладание в пищевом рационе высококалорийных продуктов.
В целом низкая частота ожирения на основании общепринятых критериев ИМТ выявлена в Африке. Вместе с тем среди женщин с низким уровнем жизни в этих регионах обнаруживается высокая частота ожирения, что отражает общую закономерность связи ожирения с нерациональным питанием [6].
Данные о частоте распространения ожирения в постсоветском пространстве ограничены.
В Украине ожирение II-III степени наблюдается у 20,4% женщин и 11% мужчин, причем в старшей возрастной категории эти показатели значительно увеличиваются. Следовательно, ожирение представляет собой одну из важнейших проблем общественного здоровья [7].
Эпидемиологический феномен ожирения имеет важное клиническое преломление, поскольку сильно влияет на повышение частоты заболеваемости и смертности [8]. При ожирении развиваются многообразные осложнения, которые связаны с поражением практически всех систем и органов: сердечно-сосудистой (АГ, ИБС, сердечная недостаточность, преждевременная смерть, эмболия легочной артерии), дыхательной (синдром ночного апноэ, синдром гиповентиляции [синдром Пиквика], бронхиальная астма), костно-мышечной (гиперурикемия и подагра, остеоартрит, остеохондроз), нервной (инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия), эндокринной (сахарный диабет [СД] 2-го типа, синдром поликистозных яичников, аменорея, бесплодие), пищеварительной (гастроэзофагальный рефлюкс, жировой гепатоз, желчекаменная болезнь, грыжи), мочеполовой (недержание мочи, гипогонадизм у мужчин, рак эндометрия, рак молочной железы в постменопаузе, осложнение беременности, нефропатии), кожи (стрии, гиперпигментация, лимфостаз, акантоз, карбункулы).
Данные исследования Nurses’ Health Study (NHS) показали, что у американок с ИМТ в пределах 27-29 кг/м² относительный риск развития ИБС повышается в 1,8 раза, а > 29 кг/м² – в 3,3 раза в сравнении с женщинами с ИМТ < 21 кг/м². Увеличение массы тела также повышает риск ИБС независимо от предшествующего ИМТ. Это особенно выражено в верхней квантили, при которой масса тела увеличивается более чем на 20 кг [1]. В исследовании NHS установлено, что риск смерти прогрессирует у женщин с ИМТ > 29 кг/м². Наиболее низкая смертность наблюдалась у пациенток, чей вес в среднем был на 15% ниже веса их сверстниц, а также среди тех, чей вес был стабильным с молодых лет [1]. Ассоциация между ожирением и риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) была подтверждена долгосрочным исследованием 8373 женщин Финляндии в возрасте от 30 до 59 лет [9]. Было установлено, что каждое прибавление массы тела на 1 кг повышает риск коронарной смерти на 1-1,5%. Частично такие данные объясняются связью между массой тела и уровнем АД. Это эпидемиологическое исследование к 2005 г. уже включало 47 212 лиц среднего возраста обоего пола [10]. Результаты наблюдений свидетельствуют, что общая смертность и ССС возрастают по мере повышения частоты избыточной массы тела и ожирения, которые предсказывают риск ССС как у мужчин, так и у женщин.
Исследование Asia-Pacific Cohort Collaboration Study включало более 300 000 взрослых участников и продолжалось почти семь лет. Было установлено, что изменение на одну единицу ИМТ дает разницу в 9% в частоте ИБС и 8% в смертности, обусловленной АГ и ишемическими инсультами [11]. Хотя в этом исследовании установлена четкая связь между ожирением и смертностью от АГ, тем не менее выявлено более выраженное влияние ИМТ на частоту ишемического инсульта в сравнении с геморрагическим. Эти результаты нашли подтверждение в большом проспективном когортном исследовании. ИМТ являлся выраженным фактором риска в отношении ишемического инсульта, но не геморрагического. На эту взаимосвязь оказывали влияние АГ, СД и повышенный уровень холестерина [12]. В Honolulu Heart Program и во Фремингемском исследовании выявлено, что количество пациентов, госпитализированных с ишемическим инсультом, увеличивается на 10-30% при повышении ИМТ на 3 кг/м² [13].
Наличие ожирения уменьшает продолжительность жизни человека. Еще в 1760 г. Malcolm Fleming сделал прозорливое наблюдение: «Тучность, особенно чрезвычайно выраженная, может вызвать болезнь, так как препятствует нормальному осуществлению жизненных функций и таким образом сокращает жизнь, устилая путь опасными осложнениями». Был проведен ряд исследований, как правило, эпидемиологических, в которых на основе статистических приемов была рассчитана будущая потеря лет жизни человека с учетом избыточной массы тела. Используя данные Фремингемского исследования, A. Peeters и соавт. определили, что некурящие женщины с ИМТ > 25 кг/м² после 40 лет теряют 3,3 года жизни, а некурящие мужчины – 3,1 в сравнении с лицами, имеющими нормальную массу тела [14]. При ИМТ > 30 кг/м² некурящие женщины теряют 7,1 года, а некурящие мужчины – 5,8. Полученные количественные критерии сокращения продолжительности жизни в связи с ожирением значительно отличаются от таких показателей, как пол и этническая принадлежность.
K.R. Fontaine и соавт. на основании результатов исследования Third Health and Nutrition Examination Survey рассчитали, что оптимальный ИМТ для белых долгожителей – 23-25 кг/м², для черных – 23-30 кг/м². При ИМТ более 45 кг/м² для людей белой расы потеря жизни составляет 13 лет у мужчин и 8 лет – у женщин. Уменьшение длительности жизни для черных женщин было менее значительно. Предполагается важность этнических различий в манифестирующем влиянии ожирения на здоровье [15].
Полученные к настоящему времени данные свидетельствуют, что показатели абдоминального ожирения положительно и более достоверно коррелируют с риском хронических заболеваний, таких как ИБС, СД 2-го типа и даже некоторых форм рака, чем ожирение в целом [16].
При анализе данных, представленных в научной литературе, выявлена определенная закономерность. Общие показатели ожирения, определяемые в соответствии с количественными критериями ИМТ по классификации ВОЗ, имеют достаточно четкую ассоциацию с развитием кардиальной патологии. Ожирение провоцирует ускорение развития факторов, которые суммируют сердечно-сосудистый риск в целом. Однако в недавно опубликованном систематическом обзоре такое утверждение подвергается сомнению [17]. На основании метаанализа когортных исследований авторы делают заключение, что у людей с избыточной массой тела и умеренным ожирением более низкие общая смертность и ССС в сравнении с лицами с нормальной массой тела. В данном исследовании также не было выявлено связи ИМТ с риском повторного инфаркта или реваскуляризации. Объяснить такие противоречия данных можно тем, что многие методологические проблемы и различия, которые возникают в процессе исследования, обусловлены использованием ИМТ как маркера риска. С помощью ИМТ оценивают ожирение преимущественно периферического типа. Метаболически более активной является висцеральная жировая ткань, и именно висцеральное ожирение чаще сочетается с такими состояниями, как АГ, СД 2-го типа, дислипидемия, тромбогеморрагическая готовность. Именно такая комбинация является фатальной для ранней ССС. Ключевой момент формирования этого синдрома заключается в висцеральном или абдоминальном типе ожирения, который наряду с гипертензией, гипертриглицеридемией, толерантностью к глюкозе, по образному выражению N.M. Kaplan, известен как «смертельный квартет» [18].
В классическом Фремингемском исследовании сделаны важные в прогностическом плане наблюдения, которые достаточно часто цитируют в научных публикациях. Весьма примечательно, что на основании длительных проспективных исследований сформирован вывод о взаимоотношении типа распределения жира с метаболическими факторами риска.
По данным эпидемиологических и клинических наблюдений установлено, что висцеральное (абдоминальное) ожирение по сравнению с периферическим обладает более мощным повреждающим эффектом. Доминирующая роль абдоминального ожирения объясняется его более выраженной «патогенностью», при этом ожирение выступает не только как самостоятельный агрессивный фактор, а часто сопряжено с другими компонентами метаболического синдрома – инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией, микроальбуминурией, атерогенной дислипопротеидемией, что приводит к накоплению нарушений, являющихся основой формирования патологических состояний.
Большинство исследователей выявили более высокую распространенность АГ у больных с висцеральным типом ожирения, чем ожидалось на основании повышения ИМТ [19, 20]. В эпидемиологическом исследовании более 14 000 американцев белой и африканской расы в возрасте от 45 до 65 лет выявлено, что распространенность гипертензии коррелировала с увеличением ИМТ и уровнем глюкозы натощак [21]. Тем не менее более высокие корреляции с кардиальными факторами выявлены для абдоминального типа ожирения, чем превышение нормальных показателей ИМТ [22-24]. Более того, нормотензивные родственники больных гипертензией имели высокую частоту висцерального ожирения, что может предшествовать инсулинорезистентности [25, 26]. В исследовании Iowa Women’s Healthy Study как окружность талии, так и соотношение талия/бедра у женщин достоверно ассоциировались со смертностью от ИБС [27].
Аналогичные данные получены в исследовании датской и шведской когорт лиц обоего пола среднего и пожилого возраста. Обнаружена выраженная и положительная корреляция абдоминального ожирения с отображающими его параметрами и общей смертностью после внесения поправки на ИМТ [28, 29]. Было установлено, что такой показатель ожирения, как талия/бедра, отличающийся своей простотой, весьма полезен для прогнозирования ИБС у женщин [30]. Более того, на популяции китаянок с СД 2-го типа было показано, что соотношение талия/рост – независимый показатель, который лучше ассоциируется с экскрецией альбумина, чем окружность талии или соотношение талия/бедра, причем такая зависимость не установлена для мужчин [31]. Последующее наблюдение было весьма непродолжительно. Была установлена корреляция относительно окружности талии в датской когорте, в то время как в шведской – наблюдения касались только соотношения талия/бедра. Согласно данным, опубликованным в 2006 г., у пожилых женщин старше 75 лет (Великобритания) соотношение талия/бедра (но не окружность талии) положительно коррелировало со смертностью, главным образом сердечно-сосудистой этиологии. Эта тенденция наблюдалась у некурящих женщин [32]. В противоположность этим данным в относительно маленькой когорте датчанок пожилого возраста ни окружность талии, ни соотношение талия/бедра не коррелировали с общей смертностью [33]. С учетом таких, порой противоречивых, результатов, представляют интерес данные, опубликованные в 2008 г. В них целенаправленно анализировалось влияние абдоминального ожирения на частоту смертности от всех причин, ССЗ и рака в проспективной когорте 44 636 женщин на протяжении 16 лет наблюдения [34]. Исследование NHS началось в 1976 г. и включало 121 700 медицинских сестер в возрасте от 35 до 55 лет из 11 штатов США, которые заполнили почтовые вопросники о состоянии здоровья и образе жизни. Каждые два года обновлялась информация о потенциальных факторах риска (АГ, уровень холестерина, физическая активность, алкоголь, наличие менопаузы, заместительная гормональная терапия [ЗГТ]) и вновь диагностируемых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, СД и раковых заболеваниях. У наблюдаемых женщин был рассчитан ИМТ в соответствии с предоставленными ими данными. В 1986 г. женщины вновь представили параметры окружности талии и бедер. В качестве конечной точки регистрировали летальный исход. Эта информация была получена от родственников участниц исследования или государственной службы (National Death Index). Каждый случай смерти сопровождался сертификатом и медицинской документацией (с разрешения родственников). На протяжении 16 лет наблюдения было идентифицировано 2507 смертей, включая 751 смерть от ССЗ и 1748 – от рака.
Более значительные размеры окружности талии и соотношения талия/бедра ассоциировались с более низким уровнем физической активности и более низкой частотой ЗГТ в менопаузе, но с большой частотой АГ и гиперхолестеринемии. При проведении стратификационного анализа эти корреляции окружности талии, соотношения талия/бедра не столь существенно отличались между группами курящих и некурящих женщин, между более молодыми (моложе 55 лет) и более пожилыми (старше 55 лет), между женщинами пременопаузального и постменопаузального возраста. Даже среди пациенток с избыточной массой тела или без ожирения (по критериям ИМТ) окружность талии, соотношения талия/бедра и талия/рост достоверно коррелировали со смертностью.
Литературные данные свидетельствуют, что абдоминальное ожирение достоверно и в значительной степени коррелирует с риском ССС и у женщин с нормальной массой тела. Метаболические эффекты абдоминального ожирения достаточно хорошо изучены и проявляются неблагоприятным профилем, таким как инсулинорезистентность, дислипидемия, системное воспаление, которые играют роль в патогенезе ССЗ, СД и некоторых форм рака [35, 36].
Существует определенная полемика по поводу того, какой из показателей абдоминального ожирения более информативен как прогностический маркер в эпидемиологических исследованиях. Измерение окружности талии дает представление о количестве подкожного и висцерального жира. Тем не менее окружность талии коррелирует с размерами тела, следовательно, более часто применяется такой показатель, как соотношение талия/бедра. Поскольку при этом требуется измерение окружности и талии, и бедер, в клинической практике более приемлемо измерение только окружности талии. Представляется интригующим обнаружение обратной корреляции между окружностью бедер и смертностью, главным образом ССС, после исключения такого показателя, как окружность талии. Предполагают, что при определенных параметрах окружности талии более выраженная окружность бедер может ассоциироваться с более низкой ССС, что объясняется более высоким содержанием периферической жировой ткани [16].
Недавно проведенные исследования подтвердили, что глютеофеморальное жировое депо играет протективную роль, действуя как хранилище циркулирующих свободных жирных кислот [16]. Именно эта область более эффективно захватывает свободные жирные кислоты из циркуляции и более медленно их высвобождает [37]. Действительно, в исследованиях с использованием двойной рентгенологической абсорбциометрии или компьютерной томографии для определения жира и мышц в конечностях обнаружено, что подкожный жир этой локализации ассоциировался с более благоприятным сердечно-сосудистым профилем. Более того, низкое содержание подкожного жира в конечностях представляется неблагоприятным фактором риска для уровней глюкозы и липидов, независимо от высокого содержания абдоминального жира [38]. Следовательно, периферическое ожирение, как это ни парадоксально, обладает антиатерогенным действием [39, 40]. Получены достаточно убедительные доказательства, подтверждающие это положение. Используя кальцификацию аорты как маркер атеросклероза, ученые провели длительное (7,7 года) наблюдение 316 женщин 50-76 лет. Проспективный анализ позволил установить различную интенсивность поражения аорты при сопоставлении лиц с ожирением и с нормальной массой тела. В подгруппе исследуемых с различным типом ожирения выявлена определенная закономерность. Так, интенсивность поражения аорты была в 2,4 раза выше у женщин с абдоминальным ожирением в сравнении с контрольной группой; при общем ожирении этот процесс был в два раза меньше. Примечательно, что у пациенток с периферическим ожирением поражение аорты было менее выраженным, чем у женщин с нормальной массой тела. Аналогичная тенденция отмечается при сравнительном анализе липидного профиля у исследуемых с различным типом распределения жировой ткани. Как правило, выраженность атерогенных факторов коррелирует с нарушениями углеводного обмена. Установлена прямо пропорциональная зависимость между концентрацией триглицеридов в крови и массой висцеральной жировой ткани и обратно пропорциональная зависимость – с массой подкожного жира. Уровень триглицеридов в крови обследуемых характеризовался максимальным значением у женщин с абдоминальным ожирением, минимальным – у лиц с периферическим ожирением. Количественные показатели триглицеридов заняли промежуточное место между двумя предыдущими группами у женщин с нормальной массой тела. При центральном ожирении выявлена гипергликемия, при периферическом – уровень глюкозы крови был нормальным [41].
Интерпретация полученных данных возможна исходя из предположения, что подкожные адипоциты вырабатывают факторы, обладающие антисклеротическими свойствами. В качестве такого фактора выступает адипонектин, который не только тормозит развитие атеросклероза, но и обладает антидиабетическим и противовоспалительным действиями. Продукция адипонектина уменьшается при ожирении параллельно со снижением чувствительности к инсулину в период прогрессирования СД, что было доказано в эксперименте на обезьянах [42]. Адипонектин вырабатывается периферическими адипоцитами. Возможно, при увеличении массы подкожного жира усиленно продуцируется этот гормон, что оказывает защитный эффект, направленный на торможение атеросклероза. Эта гипотеза нашла подтверждение как в экспериментальных, так и в клинических наблюдениях.
Таким образом, ожирение у женщин ассоциируется со смертностью от всех причин и ряда специфических причин, таких как сердечно-сосудистая патология, СД 2-го типа и другие. Такие показатели, как окружность талии и соотношение талия/бедра в большей степени коррелируют с кардиальной патологией даже у женщин с нормальной массой тела. Именно поэтому необходимо не только поддерживать нормальную массу тела, но и проводить профилактику абдоминального ожирения [43], что является краеугольным камнем предупреждения хронических заболеваний и преждевременной смерти.

Литература
1. Manson J.E., Willet W.C., Stampfer M.J. et al. Body weight and mortality among women // N. Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 333. – Р. 677-685.
2. Vague L. La differentiation sexually factor determinates formes de l’obesite // La Press Mediceele. – 1947. – Vol. 55. – P. 339-340.
3. Mokdad A.H., Bowman B.A., Ford E.S. et al. The continuing epidemics of obesity and diabetes in the United States // JAMA. – 2001. – Vol. 286. – P. 1195-1200.
4. Hedley A.A., Ogden C.L., Jonson C.L. et al. Overweight and obesity among US children, adolescents and adults. 1999-2000 // JAMA. – 2002. – Vol. 291. – P. 2847-2850.
5. Seidell C. Obesity in Europe // Obes. Res. – 1995. – Vol. 3 (Supll. 2). – P. 89-93.
6. Popkin B.M., Gordon-Larsen P. The nutrition transition worldwide obesity dynamics and their determinants // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. – 2004. – Vol. 28 (Supll. 3). – P. 2-9.
7. Коваленко В.М. Харчування і хвороби системи кровообігу: соціальні і медичні проблеми // Нова медицина. – 2004. – № 3 (14). – С. 12-16.
8. Friedrich M.J. Epidemic of obesity expands its spread to developing countries // JAMA. – 2002. – Vol. 287. – P. 1382-1386.
9. Jousilahti P., Tuomilehto J., Vertianen E. et al. Body weight, cardiovascular risk factors and coronary mortality, 15 year follow up of middle-aged men and women in eastern Finland // Circulation. – 1996. – Vol. 93. – P. 1372-1379.
10. Hu G., Tuomilehto J., Silventoinen K. et al. The effects of physical activity and body mass index on cardiovascular, cancer and all-cause mortality among 47212 middle-aged Finnish men and women // Int. J.Obes. Relat. Metab. Disord. – 2005. – № 29. – P. 894-902.
11. Ezzati M., Lopes A.D., Rodgers A. et al. Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Selected major risk factors and global and regional burden of disease // Lancet. – 2002. – 360. – P. 1347-1360.
12. Kurth T. et al. Prospective study of body mass index and risk of stroke in Apparently Healthy women // Circulation. – 2005. – Vol. 111. – P. 1992-1998.
13. Rodriguez B.L., D’Agostino R., Abbott R.D. et al. Risk of hospitalized stroke in men enrolled in the Honolulu Heart Program and the Framingham Study: a comparison of incidence and risk factor effects // Stroke. – 2002. – Vol. 33. – P. 230-236.
14. Peeters A., Barendregt J.J., Willenkens F. et al. Obesity in adult-hood and its consequences for life expectancy: a life-table analysis // Ann. Intern. Med. – 2003. – Vol. 138. – P. 24-32.
15. Fontaine K.R., Redden D.T., Wang C. et al. Years of life last due to obesity // JAMA. – 2003. – Vol. 288. – P. 187-193.
16. Snijder M.B., Van Dam R.M., Visser M. et al. What aspects of body fat are particular hazardous and how do we measure them // Int. J. Epidemiol. – 2006. – Vol. 35. – P. 83-92.
17. Romero-Corral A., Montori V.M., Samers V.K. et al. Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies // Lancet. – 2006. – Vol. 368. – P. 666-678.
18. Kaplan N.M. The deadly quartet. Upper-body obesity, glycose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension // Arch. Intern. Med. – 1989. – № 149. – P. 1514-1520.
19. Cuagnano M.T., Pace-Paliti V., Muri R. et al. The prevalence of hypertension in gyneoid and android obese women // J. Hum. Hypertens. – 1996. – № 10. – Р. 619-624.
20. Kanai H., Matsuzawa V., Kotani K. et al. Close correlation of intra-abdominal fat accumulation to hypertension in obese women // Hypertension. – 1990. – № 16. – P. 484-490.
21. Schmidt M.I., Watson R.L., Duncan B.B. et al. Clustering of dislipidemia, hyperuricemia, diabetes and hypertension and its association with fasting insulin and central and overall obesity in a general population // Metabolism. – 1996. – № 4. – P. 699-706.
22. Alexander J.K. Obesity and coronary heart disease. In: Alpert M.A., Alexander J.K. et al. The Heart and Lung in Obesity. Armonk N.J.: Futura. – 1998. – Р. 213-238.
23. Rabkin S.W., Mathewson F.A., Hsu P.H. Relation of body weight to development of ischemic heart disease in a cohort of young North Americans after a 26 Year observation period: The Manitoba Study // Am. J. Cardiol. – 1977. – № 39. – Р. 452-458.
24. Donahue R.P., Abbot R.D., Bloom E. et al. Central obesity and coronary heart disease in men // Lancet. – 1987. – № 1. – P. 821-824.
25. De Visser D.C., van Hooft I.M.S., van Doornen J.P. et al. Anthropometric measures, fitness and habitual physical activity in offspring of hypertensive parents // Am. J. Hypertens. – 1997. – № 7. – P. 242-248.
26. Allemann Y., Horber F.F., Colombo M. et al. Insulin sensitivity and body fat in normotensive offspring of hypertensive parents // Lancet. – 1993. – № 341. – P. 327-331.
27. Folson A.R., kushi L.H., Anderson K.E. et al. Associations of general and abdominal obesity with multiple health outcomes in older women: the Iowa Women’s Healthy Study // Arch. Intern. Med. – 2000. – Vol. 160. – P. 2117-2128.
28. Bogaard J., Fredriksen T.I. Waist circumference and body composition in relation to all-cause mortality in middleaged men and women // Int. J. Obes. (Lond). – 2005. – Vol. 29. – P. 718-784.
29. Lahmann P.H., Lissner L., Gullberg B. et al. A prospective study of adiposity and all-cause mortality: the Malmo Dret and Cancer Study // Obes. Res. – 2002. – Vol. 10. – P. 316-369.
30. Hsieh S.D., Voshinaga H. Waist/height ratio as a simple and useful predictor of coronary heart disease risk factor in women // Intern. Med. – 1995. – Vol. 34. – P. 1147-1152.
31. Tsend C.H. Waist-to-height ratio is independently and better associated with urinary albumin excretion rate than waist circumference or waist-to-hip ratio in chins adult type 2 diabetes women bat not men // Diabetes care. – 2005. – Vol. 28. – P. 2249-2251.
32. Price G.M., Uany R., Breeze E. et al. Weight, shape and mortality risk in older person: elevated waist-hip ratio, not high body mass index, is associated with a greater risk of death // Am. J. Clin. Nutr. – 2006. – Vol. 84. – P. 449-490.
33. Visscher T.L., Seidell J.C., Molarins A. et al. A comparison of body mass index, waist-hip, ration and waist circumference as predictors of all-cause mortality among the elderly: the Rotterdam Study // Int. J. Obes. Retal. Metab. Desord. – 2001. – Vol. 25. – P. 1730-1735.
34. Zhand C., Rexrode K.M., Van Dam R.M. et al. Abdominal obesity and the risk of all-cause, cardiovascular and cancer mortality: sixteen years of follow-up in the US women // Circulation. – 2008. – Vol. 117. – P. 1658-1667.
35. Berg A.H., Scherer P.E. Adipose tissue, inflammation, and cardiovascular disease // Circ. Res. – 2005. – Vol. 96. – P. 939-949.
36. Calle E.E., Kaak S.R. Overweight, obesity and cancer: epidemiological evidence and proposed mechanisms // Nat. Rev. Cancer. – 2004. – Vol. 4. – P. 579-591.
37. Frain K.N. Adipose tissue as a buffer for daily lipid flux // Diabetolodia. – 2002. – Vol. 45. – P. 1201-1210.
38. Snijder M.B., Visser M., Dekker J.M. et al. For the Health ABC Study. Low subcutaneous thigh fat is a risk factor for unfavorable glucose and lipid levels, independently of high abdominal fat: the Health ABC Study // Diabetolodia. – 2005. – Vol. 48. – P. 301-308.
39. Tanko L.B., Bagger V.Z., Alexandersen K.M.P. et al. Peripheral adiposity exhibits an independent dominant antiatherogenic effect in elderly women // Circulation. – 2003. – Vol. 107. – P. 1626-1631.
40. Van Polt R.E., Evans E.M., Schechman K.D. et al. Contribution of total and regional fat mass to risk of cardiovascular disease in older women // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. – 2002. – Vol. 282. – P. E1023-E1028.
41. Siedell J.C., Perusse L., Despres J.P. et al. Waist and hup circumferences have independent and opposite effects on cardiovascular disease risk factors: the Quebec Family Study // Amer. J. Clin. Nutr. – 2001. – Vol. 74. – P. 315-321.
42. Hotta K., Funachashi T., Bodkin N.L. Circulating concentrations of the adipocyte protein adiponectin are decreased in parallel with reduced insulin sensitivity during the progression to type 2 diabetes in rhesus monkeys // Diabetes. – 2001. – Vol. 50. – P. 1126-1133.
43. Hu F.B. Obesity and mortality: watch your waist, not just your weight // Arch. Intern. Med. – 2007. – Vol. 167. – P. 875-876.