Руководство по ведению пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

Разработанное специалистами National Collaborating Centre for Chronic Conditions Великобритании руководство (2008) основано на последних данных доказательной медицины и содержит оптимальные практические рекомендации по ведению пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа.

1. Обучение пациентов
• Проинформировать пациентов, их родственников и ухаживающих за ними лиц о том, что такое СД 2-го типа, ознакомить их с программами по самообучению.
• Убедиться, что пациенты достаточно осведомлены о своем заболевании и придерживаются рекомендаций, изложенных в программах по самообучению.
• Проводить обучающие тренинги для групп пациентов.

2. Изменение образа жизни/немедикаментозная терапия
2.1. Рекомендации по диете
• Консультация соответствующих специалистов по поводу оптимизации рациона питания пациента.
• Особое значение следует уделить здоровому сбалансированному питанию, которого при отсутствии противопоказаний необходимо придерживаться больным СД 2-го типа. Пищевой рацион должен быть богатым пищевыми волокнами, продуктами, содержащими углеводы с низким гликемическим индексом (фрукты, овощи, зерновые, бобовые), продуктами с низким содержанием жиров. Кроме того, в рацион питания необходимо включить рыбные жиры, а также другие продукты, богатые полиненасыщенными жирными кислотами.
• Адаптировать общие рекомендации по диете для пациентов с СД 2-го типа к конкретному лицу. Индивидуализировать диету в отношении приема углеводов, алкоголя и мучных изделий.
• При назначении диеты учитывать физическую активность больного и степень потери массы тела. Для людей с избыточным весом диета должна быть направлена на его снижение на 5-10% от исходной массы тела. При этом следует учитывать, что меньшая степень потери веса, происходящая в течение длительного времени, приводит к более выраженным положительным метаболическим изменениям в организме пациента, нежели значительное и быстрое похудание.
• Рекомендовать прием продуктов, предназначенных специально для больных диабетом.
2.2. Терапия депрессии
При развитии депрессии следовать соответствующим рекомендациям по ее терапии.

3. Контроль уровня глюкозы
• Предоставить пациенту информацию о целевом уровне гликозилированного гемоглобина (HbA_1c), о значении этого показателя и о необходимости его поддержания в данных пределах. Не ставить целью быстрое и интенсивное снижение уровня HbA_1c к значению < 6,5%.
• Измерять уровень HbA_1c следует с 2-6-месячным интервалом (в зависимости от индивидуальных особенностей больного) при стабильном уровне глюкозы крови при неменяющейся терапии.
• Если уровень HbA_1c превышает целевые значения, но тощаковый уровень хорошо контролируется (< 7 ммоль/л), необходим самоконтроль уровня постпрандиальной гипергликемии, и при повышенных ее значениях (> 8,5 ммоль/л) нужно проводить мероприятия по снижению значений HbA_1c (см. пункты 5-7).
• Если мониторинг HbA_1c недоступен (из-за интенсивного разрушения эритроцитов или патологии гемоглобина), следует оценивать уровень глюкозы крови с помощью одного из таких методов: определения концентрации фруктозаминов, качественного контроля уровня глюкозы плазмы, определения общего уровня гликированного гемоглобина (при патологии гемоглобина).

4. Самоконтроль уровня глюкозы крови
• Самоконтроль уровня глюкозы плазмы крови необходимо проводить:
– больным, принимающим инсулин;
– пациентам, получающим терапию пероральными сахароснижающими препаратами (для оценки уровня гипогликемии);
– для определения динамики изменений глюкозы в результате медикаментозной терапии и изменения образа жизни;
– с целью выявления изменений, возникающих на фоне интеркуррентных заболеваний;
– для подтверждения, что профиль глюкозы безопасен для физической активности пациентов (в т.ч. для водителей автотранспорта).
• Лицам с впервые диагностированным СД 2-го типа самоконтроль глюкозы плазмы может быть рекомендован только как элемент их обучения для лучшего индивидуального мониторинга заболевания.
• В случаях, если пациент не согласен проводить мониторинг глюкозы плазмы, необходимо обсудить с ним возможность мониторинга сахара мочи.

5. Пероральная фармакотерапия метформином, стимуляторами секреции инсулина, акарбозой
5.1. Метформин
• Метформин следует назначать пациентам с избыточным весом и ожирением, а также тем, уровень глюкозы крови которых недостаточно поддается коррекции путем изменения образа жизни (питания, физической активности).
• Метформин является препаратом выбора первой линии сахароснижающей терапии для больных без избыточной массы тела.
• В случае, если контроль уровня глюкозы плазмы остается недостаточным или стал таковым при использовании других оральных сахароснижающих препаратов (как правило, при применении препаратов сульфонилмочевины), терапию метформином рекомендуется продолжать.
• С целью минимизации риска побочных эффектов со стороны ЖКТ наращивать дозы метформина рекомендуется постепенно (еженедельно).
• Необходимо пересмотреть дозу метформина, если уровень сывороточного креатинина составляет > 130 микромоль/л или скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 45 мл/мин/1,73 м². Прекратить прием препарата, если креатинин крови > 150 микромоль/л или СКФ < 30 мл/мин/1,73 м². С осторожностью назначать метформин пациентам с риском ухудшения функции почек или с риском снижения СКФ < 45 мл/мин/1,73 м².
• У больных с нарушением функции печени и/или с сердечно-сосудистой патологией (ССП) следует отдельно оценивать пользу терапии метформином и прекратить прием препарата, если его отрицательное действие превышает его преимущества.
5.2. Стимуляторы секреции инсулина
• Препараты сульфонилмочевины являются средством выбора первой линии сахароснижающей терапии при:
– отсутствии у пациента избыточного веса;
– непереносимости больным метформина или при противопоказаниях к его приему;
– необходимости быстрого эффекта терапии (при наличии симптомов гипергликемии).
• Следует дополнительно назначить препараты сульфонилмочевины как лекарственные средства второй линии сахароснижающей терапии, если контроль уровня глюкозы крови остается неадекватным или стал таковым при применении метформина.
• В случаях, когда контроль уровня глюкозы плазмы недостаточен или стал таковым при назначении других оральных сахароснижающих препаратов, рекомендуется продолжать терапию препаратами сульфонилмочевины.
• Если больному показаны стимуляторы секреции инсулина, то рекомендуется назначать препараты сульфонилмочевины, имеющие доступную стоимость (кроме глибенкламида).
• При неадекватной комплайентности пациентов следует назначать длительно действующие препараты сульфонилмочевины с режимом приема 1 раз в сутки.
• Предупредить пациентов, имеющих выраженную почечную дисфункцию и принимающих стимуляторы секреции инсулина, о риске возникновения гипогликемии.
5.3. Быстродействующие стимуляторы секреции инсулина
Эти препараты назначают пациентам с активным образом жизни.
5.4. Акарбоза
Акарбоза рекомендуется больным, которые по каким-либо причинам не могут принимать другие пероральные сахароснижающие препараты.

6. Пероральная фармакотерапия другими препаратами
6.1. Тиазолидиндионы (глитазоны)
• Если уровень глюкозы недостаточно поддается контролю (HbA_1c > 7,5%), тиазолидиндионы добавляют:
– к комбинированной терапии метформином и препаратами сульфонилмочевины, если лечение человеческим инсулином противопоказано или неэффективно;
– к терапии препаратами сульфонилмочевины, если при этом имеет место непереносимость/противопоказания к метформину;
– к лечению метформином вместо препаратов сульфонилмочевины при высоком риске гипогликемии.
Тиазолидиндионы являются альтернативой препаратам сульфонилмочевины при лечении метформином пациентов с риском гипогликемии.
• При назначении тиазолидиндионов следует предостеречь больного о возможном развитии выраженных отеков при их приеме, а при возникновении таковых принять соответствующие меры.
• Не назначать препараты пациентам с сердечной недостаточностью и лицам, имеющим высокий риск развития переломов.
• При выборе тиазолидиндионов в качестве медикаментов для начальной или дополнительной терапии СД 2-го типа учитывать современные рекомендации медицинских организаций относительно их назначения, стоимость препаратов и их безопасность. А также следует помнить, что в комбинации с инсулинотерапией можно использовать только пиоглитазон.
6.2. Глиптины (ингибиторы глюкагоноподобного пептида-1, GLP-1)
По препаратам данной группы рекомендации не разработаны, поэтому комментарии по их применению в этом руководстве не представлены.
6.3. Экзенатид (миметик GLP-1)
• Экзенатид не рекомендуется применять в качестве препарата для стандартной терапии СД 2-го типа.
• Экзенатид назначают при наличии у пациента всех из нижеперечисленных признаков:
– индекс массы тела > 35 кг/м² для европейцев;
– психологические, биохимические, физические нарушения, появившиеся на фоне избыточного веса;
– недостаточный контроль уровня глюкозы (HbA_1c ≥ 7,5%) при проводимой стандартной пероральной терапии (метформин + препараты сульфонилмочевины);
– уже начата терапия заболевания тиазолидиндионами или парентеральное лечение инсулином.
• Терапию экзенатидом следует продолжать только при наличии длительно сохраняющихся положительных метаболических изменений – в течение 6 мес уровень HbA1c снижается не менее, чем на 1%, масса тела в течение 1 года уменьшается на 5%.

7. Инсулинотерапия
7.1. Комбинированная терапия пероральными сахароснижающими препаратами и инсулином
• Базальный инсулин добавляют к проводимой терапии пероральными сахароснижающими препаратами (метформин + препараты сульфонилмочевины или акарбоза).
• Комбинированный инсулин (или инсулин перед приемом пищи + базальный инсулин) добавляют к монотерапии метформином или препаратами сульфонилмочевины.
Если на фоне такой комбинированной инсулинотерапии наблюдается гипогликемия, следует пересмотреть применяемые режимы препаратов сульфонилмочевины или отменить их вовсе.
• Пиоглитазон в комбинации с инсулинотерапией назначают в следующих случаях:
– пациентам, имевшим снижение уровня глюкозы в ходе ранее применявшейся терапии тиазолидиндионами;
– больным, принимающим высокие дозы инсулина, уровень глюкозы которых контролируется недостаточно.
При этом необходимо проинструктировать больных о том, что в случае появления клинических признаков задержки в организме жидкости прием пиоглитазона следует прекратить.
7.2. Инсулинотерапия
• В тех случаях, когда другими способами нельзя достичь длительного поддержания глюкозы крови на необходимом уровне (HbA_1c < 7,5%), рекомендуется рассмотреть все положительные и отрицательные эффекты инсулинотерапии. Назначать инсулин нужно с согласия пациента.
• При назначении инсулина следует обучить пациента его приему и самоконтролю, адекватно подобрать целевую дозу препарата, дать рекомендации относительно диеты, проводить мониторинг и коррекцию гипогликемии, резких изменений уровня глюкозы крови, поддерживать больного в ходе терапии (при необходимости консультировать по телефону).
• Тип инсулина рекомендуется подбирать для каждого пациента индивидуально. Предпочтение следует отдавать человеческому NPH-инсулину, который вводят перед сном или 2 раза в день, в зависимости от потребности. Для больных ниже перечисленных категорий альтернативными препаратами терапии являются длительно действующие аналоги инсулина (гларгин):
– лицам, которым для парентерального введения инсулина нужна помощь других людей (сиделок, медицинских работников и т.п.);
– больным, чей образ жизни очень осложнен повторяющимися эпизодами гипогликемии;
– лицам, нуждающимся в двух инъекциях базального инсулина в сутки в сочетании с пероральными сахароснижающими препаратами.
Решение о назначении бифазного (комбинированного) человеческого инсулина в режиме 2 раза в сутки принимается, если у пациента уровень HbA_1c > 9%. В начале такой терапии возможно применение инсулина в режиме 1 раз в сутки.
Аналоги инсулина предпочтительнее человеческого инсулина в тех случаях, когда необходимы инъекции непосредственно перед приемом пищи или при проблемах с гипогликемией, или при отклонении от нормы постпрандиального уровня глюкозы.
• Пациентам, начавшим инсулинотерапию с человеческого NPH-инсулина и имеющим выраженную ночную гипогликемию, в качестве пробного препарата следует назначить гларгин.
• При применении инсулина в режиме базальной терапии (NPH-инсулин или аналог инсулина длительного действия, например, гларгин) следует установить, нуждается ли такой пациент в приеме инсулина перед едой (или в комбинированном инсулине). При недостаточном контроле уровня глюкозы (когда не достигаются целевые значения при отсутствии гипокликемии) необходимо перейти к более интенсивной терапии человеческим инсулином или его аналогом – инсулин перед едой + базальный инсулин.
• Если у пациента, принимающего комбинированный инсулин однократно или 2 раза в сутки, контроль уровня глюкозы продолжает оставаться неадекватным, следует провести мониторинг на наличие потребности в препрандиальных инъекциях или в режиме «инсулин перед едой + базальный инсулин» с применением человеческого инсулина или его аналогов.

8. Антигипертензивная терапия
• Уровень артериального давления (АД) у пациентов с СД 2-го типа без гипертензии и почечных нарушений необходимо измерять как минимум раз в год.
• У больных, получавших антигипертензивные препараты до установления диагноза «сахарный диабет», следует контролировать режимы антигипертензивной терапии, уровень АД и вносить коррективы в лечение, только когда оно недостаточно поддерживает целевые цифры АД или принимаемые препараты неэффективны из-за микрососудистых осложнений или метаболических нарушений.
• Длительность мониторинга АД зависит от его уровня и рекомендована в течение:
– одного месяца, если АД > 150/90 мм рт. ст.;
– двух месяцев при АД > 140/80 мм рт. ст.;
– двух месяцев, если АД > 130/80 мм рт. ст. и при этом наблюдаются поражения почек, глаз или сосудисто-мозговые нарушения.
• Изменение образа жизни в виде диеты и физических упражнений (см. п. 2) следует рекомендовать пациенту, имеющему постоянное АД > 140/80 мм рт. ст. или при АД > 130/80 мм рт. ст., если наряду с этим есть поражение почек, офтальмопатия и цереброваскулярные нарушения.
• Лечение АГ фармпрепаратами рекомендуется проводить в случае, если изменение образа жизни не снижает АД до 140/80 мм рт. ст. (или ниже 130/80 мм рт. ст. при наличии у больного поражений почек, глаз или сосудисто-мозговых нарушений).
• Мониторинг АД следует осуществлять каждые 1-2 мес и при необходимости вносить коррективы в медикаментозную терапию (усиливать ее), пока уровень АД не понизится до 140/80 мм рт. ст. или до 130/80 мм рт. ст. при поражении почек, офтальмопатии или сосудисто-мозговых нарушениях.
• Препараты первой линии антигипертензивной терапии рекомендуется назначать 1 раз в сутки. Предпочтение следует отдавать ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (за исключением пациентов африкано-карибского происхождения и женщин, у которых предполагается беременность или беременных).
• В качестве препаратов первой линии антигипертензивной терапии для лиц африкано-карибского происхождения рекомендуется назначать иАПФ + диуретики или блокаторы кальциевых каналов; для женщин, у которых предполагается беременность или беременным – блокаторы кальциевых каналов (после предварительного обсуждения и согласования такой терапии с ними).
• Для пациентов, интолерантных к иАПФ (но без ухудшения функции почек и/или гиперкалиемии), следует назначать антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II).
• Если в ходе индивидуально подобранной фармакотерапии препаратами первой линии АД не снижается, необходимо добавить в схему лечения блокаторы кальциевых каналов или диуретики (как правило, бендрофлуметиазид в дозе 2,5 мг/сут), а при неэффективности такой двойной терапии следует добавить третий препарат (блокатор кальциевых каналов или диуретик).
• Если в ходе индивидуально подобранной тройной фармакотерапии уровень АД не снижается, в схему лечения рекомендуется добавить α-, β-адреноблокатор или калийсберегающий диуретик. Последний необходимо назначать с осторожностью, если больной принимает иАПФ или АРА II.
• При достижении пациентом необходимого уровня АД каждые 4-6 мес следует проводить мониторинг АД и возможных неблагоприятных эффектов антигипертензивной терапии, в т.ч. и риска излишнего снижения АД.

9. Определение кардиоваскулярного риска
• Считается, что пациент не принадлежит к группе высокого кардиоваскулярного риска, преждевременного по возрасту, если:
– не имеет избыточного веса;
– уровень АД находится в пределах нормы (< 140/80 мм рт. ст.) и ранее не проводилась антигипертензивная терапия;
– у него не выявлено макроальбуминурии;
– отсутствует высокий риск по липидному профилю;
– не имеется сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в анамнезе, в т.ч. и в семейном;
– он не курит.
• Лицам, не относящимся к группе высокого кардиоваскулярного риска, риск развития ССЗ определяют ежегодно с помощью калькулятора риска UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) Risk Engine (www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/riskengine).
• При расчете кардиоваскулярного риска рекомендуется определить полный липидный профиль пациента (в т.ч. липопротеины высокой плотности (ЛПВП) и триглицериды) и выполнять его ежегодно, если больной относится к группе риска, а также перед началом липидснижающей терапии.

10. Контроль уровня липидов крови
10.1. Статины и эзетимиб
• Раз в год необходимо определять кардиоваскулярный риск (путем оценки факторов риска развития ССП), в т.ч. признаки метаболического синдрома, объем талии, изменения индивидуального и семейного анамнеза в отношении кардиоваскулярных нарушений.
• Пациентам в возрасте 40 лет и старше рекомендовано:
– начинать терапию с симвастатина (в дозе до 40 мг/сут) или со статина, обладающего сходными с ним эффектами и стоимостью. Продолжать такое лечение до тех пор, пока кардиоваскулярный риск, обусловленный факторами, не связанными с гипергликемией, не снизится;
– если риск развития ССП, обусловленный негипергликемическими факторами, низкий, следует оценить кардиоваскулярный риск с помощью калькулятора UKPDS Risk Engine. Если он превышает 20% на 10 лет, то необходимо начать терапию симвастатином (в дозе до 40 мг/сут) или статином, имеющим с ним сходные эффекты и стоимость.
• Больным младше 40 лет терапию симвастатином (в дозе до 40 мг/сут) или статином, обладающим сходными эффектами и стоимостью, следует проводить при очень высоком кардиоваскулярном риске (выявляются различные признаки метаболического синдрома, имеются стандартные и этнические факторы риска развития кардиоваскулярной патологии, микроальбуминурия, преждевременное развитие ССЗ в семейном анамнезе).
• В ходе проведения липидснижающей терапии в течение 1-3 мес после ее начала, а затем 1 раз в год следует контролировать липидный профиль пациента (вместе с другими, поддающимися коррекции факторами риска) и риск развития ССЗ. Лицам, не получающим такого лечения, переоценку кардиоваскулярного риска и решение о необходимости назначения липидснижающей терапии рекомендуется выполнять ежегодно.
• При необходимости нужно увеличить дозу симвастатина до 80 мг/сут, пока общий уровень холестерина не будет < 4 ммоль/л или уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) < 2 ммоль/л.
• Если диагностировано какое-либо новое ССЗ или усугубилось имеющееся, а также если повышен уровень экскреции альбуминов, следует принять решение об усилении липидснижающей терапии с помощью более эффективного статина или эзетимиба. Целью такой терапии является снижение общего холестерина < 4 ммоль/л и/или ЛПНП < 2 ммоль/л.
• При беременности и подозрении на нее не рекомендуется использовать статины до обсуждения и согласования липидснижающей терапии с женщиной.
10.2. Фибраты
• Если у пациента повышен уровень триглицеридов в плазме крови, то при ежегодной оценке кардиоваскулярного риска необходимо определять полный липидный профиль (в т.ч. ЛПВП и триглицериды).
• Также нужно выявить возможные вторичные причины повышенной концентрации триглицеридов – недостаточный контроль уровня глюкозы крови, гипотиреоидизм, нарушения функции почек, воспалительные процессы печени (особенно алкогольного генеза). При установлении вторичной причины следует предпринять соответствующие лечебные мероприятия.
• Терапия фибратами (препарат первой линии терапии – фенофибрат) рекомендуется, если уровень триглицеридов > 4,5 ммоль/л, несмотря на устранение причин, обусловливающих их повышение. В некоторых случаях фибраты могут быть назначены перед терапией статинами по причине острой необходимости (например, при риске развития панкреатита) и/или если нежелателен прием двух препаратов одновременно.
• При высоком риске развития ССП (характерен для больных СД 2-го типа) и если, несмотря на статинотерапию, уровень триглицеридов продолжает оставаться в пределах 2,3-4,5 ммоль/л, рекомендовано добавить к статинам фибраты.
10.3. Никотиновая кислота
• Не рекомендуется применять препараты никотиновой кислоты или ее производные у больных СД 2-го типа в качестве рутинной терапии. Они могут быть назначены пациентам, интолерантным к другим видам лечения и имеющим выраженные нарушения метаболизма липидов крови (после предварительной консультации с соответствующими специалистами в этой области).
10.4. Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты ( ω-3-ПНЖК)
• Не рекомендуется назначать препараты ω-3-ПНЖК с целью первичной (основной) профилактики ССЗ у пациентов с СД 2-го типа. Однако это положение не касается случаев, когда такую терапию больным с гипертриглицеридемией назначили соответствующие специалисты после предварительно проведенной тщательной оценки оптимальной тактики липидснижающей терапии.
• Лицензированные препараты ω-3-ПНЖК в качестве пробной терапии можно применять лишь при устойчивой, рефрактерной гипертриглицеридемии (когда изменение образа жизни и лечение фибратами не эффективны).

11. Тромболитическая терапия
• Пациентам в возрасте 50 лет и старше при АД < 145/90 мм рт. ст. рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) – 75 мг/сут.
• Больным младше 50 лет с выраженными факторами кардиоваскулярного риска (проявления метаболического синдрома, раннее появление ССЗ у членов семьи, курение, АГ, уже существующая кардиоваскулярная патология, микроальбуминурия) также рекомендованы низкие дозы АСК (75 мг/сут).
• В случае интолерантности пациента к АСК вместо нее может быть назначен клопидогрель (за исключением случаев острых кардиоваскулярных эпизодов).

12. Нефропатия
• Ежегодно пациентам как с нефропатией, так и без нее, нужно проводить исследование мочи на соотношение альбумин/креатинин (А/К), выявление протеинурии, инфекций мочевого тракта.
• Вместе с определением соотношения А/К также необходимо ежегодно измерять уровень креатинина крови и СКФ.
• При отклонении от нормы отношения А/К и при отсутствии протеинурии и признаков инфекций мочевого тракта рекомендуется повторить исследование в дальнейшие два визита пациента, но не позже 3-4 мес с момента выявления отклонения этого показателя. Если последующие два анализа и более подтверждают исходные показатели (соотношение А/К > 2,5 мг/ммоль для мужчин и > 3,5 мг/ммоль для женщин), необходимо определить уровень микроальбуминурии.
• Следует подозревать патологию почек, но не диабетическую нефропатию, и принимать решение о дальнейшей тактике лечения и необходимости консультации другими специалистами, если отношение А/К повышено и имеется какой-либо один из следующих признаков:
– отсутствует выраженная или прогрессирующая ретинопатия;
– очень высокий или устойчивый к лечению уровень АД;
– ранее у пациента было нормальное документально зафиксированное соотношение А/К, а затем возникла тяжелая протеинурия (отношение А/К > 100 мг/ммоль);
– выявлена гематурия;
– СКФ быстро снижается;
– пациент систематически болеет.
• Всем больным с диагностированной повышенной экскрецией альбуминов (соотношение А/К > 2,5 мг/ммоль для мужчин и > 3,5 мг/ммоль для женщин) следует начать терапию иАПФ с малых доз, постепенно повышая до полной.
• Назначать лечение иАПФ беременным следует после предварительного обсуждения выбранной тактики с пациенткой и после оценки рисков и преимуществ такого лечения.
• Если иАПФ малоэффективны, их нужно заменить на АРА II.
• У больных с повышенным отношением А/К следует поддерживать АД на уровне < 130/80 мм рт. ст.
• Тактику лечения нужно согласовывать с нефрологами и при необходимости консультироваться с другими диабетологами.

13. Офтальмопатия
• Пациенту обязательно следует объяснить необходимость ежегодного офтальмологического контроля.
• Офтальмологическое исследование может выполнять непосредственно диабетолог или специально обученный медицинский персонал с помощью метода прямой офтальмоскопии (с дальнейшим цифровым фотографированием сетчатки), которая должна проводиться с максимально расширенным зрачком; для этой цели используют тропикамид (после предварительного согласования с пациентом).
• Частота такого осмотра зависит от обнаруженных изменений: рутинное исследование проводят один раз в год (при необходимости чаще) или же назначают консультацию офтальмолога.
• Незамедлительное проведение консультации офтальмолога требуется при обнаружении следующих изменений:
– внезапное ухудшение зрения;
– рубеоз радужки;
– кровоизлияние в стекловидное тело или преретинальные геморрагии;
– отслойка сетчатки.
• Наиболее срочная консультация офтальмолога показана при новообразовании сосудов в сетчатке.
• Консультация офтальмолога необходима также при выявлении у пациента каких-либо из нижеуказанных признаков:
– явлений, предположительно обусловленных макулопатией: экссудаты или утолщение сетчатки в пределах одного диаметра зрительного нерва от центральной ямки, кольцевидные или групповые экссудаты макулы, любые микроаневризмы и/или геморрагии в пределах одного диаметра зрительного нерва от центральной ямки вместе с ухудшением остроты зрения;
– явлений, предположительно обусловленных препрофилиративной ретинопатией. При выявлении «ватных» очагов необходимо тщательно обследовать пациента на наличие таких признаков, как неравномерность окраски вен, венозные петли или удвоение вен, любые интраретинальные микрососудистые аномалии, множественные глубокие кольцевые или пятнистые геморрагии (поскольку сами по себе «ватные» очаги не определяют препролиферативную ретинопатию);
– любого необъяснимого ухудшения остроты зрения.

14. Нейропатия
Тактика ведения пациентов с диабетическими поражениями стоп представлена в рекомендациях National Institute for Clinical Excellence (NICE) «СД 2-го типа: профилактика и лечение проблем стопы» (Великобритания, 2004): http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/ CG010NICEguideline.pdf.
14.1. Болевой синдром диабетической нейропатии
• Раз в году следует проводить скрининг на выявление нейропатических симптомов, вызывающих дистресс, и последующую их терапию.
• Если обычные методы купирования боли и дистресса не эффективны, рекомендуется применять трициклические антидепрессанты, начиная с низкой дозы и постепенно ее повышая. Такая терапия должна быть начата заблаговременно, т.е. до момента сильных болевых проявлений.
• Если трициклические препараты слабо купируют боль, рекомендуется назначить дулоксетин, габапентин или прегабалин. Выбор лекарственного средства определяется его ценой. Если выбранный препарат в максимально переносимой дозе не эффективен, его следует отменить. В случае, когда побочные эффекты ограничивают возможность повышения дозы, необходимо заменить принимаемый препарат его аналогом.
• Решение о назначении опиатных обезболивающих средств принимается в случае, если интенсивная хроническая боль сохраняется, несмотря на проводимую аналгезирующую терапию другими обезболивающими препаратами. Если же эти средства недостаточно эффективны, нужно проконсультироваться с соответствующими специалистами.
• При эффективной аналгетической терапии рекомендуется уменьшить дозу принимаемого средства, купирующего болевые расстройства, а по возможности и вовсе прекратить прием (после предварительного согласования с пациентом).
• Если же, несмотря на все принимаемые меры, нейропатические симптомы не поддаются адекватному купированию, следует искать причины этого и улучшить контроль уровня глюкозы.
14.2. Гастропарез
• Возможное наличие гастропареза (после предварительной дифференциальной диагностики) устанавливается в том случае, если у больного с непостоянным (изменчивым) контролем уровня глюкозы крови наблюдается необъяснимое вздутие живота или рвота.
• Взрослым пациентам с гастропарезом рекомендуется проводить лечение с помощью метоклопрамида, домперидона или эритромицина.
• При подозрении на гастропарез следует обратиться к гастроэнтерологу (если есть какие-либо сомнения в диагнозе или у пациента наблюдается упорная и тяжелая рвота).
14.3. Другие проявления вегетативной нейропатии
• Возможны нарушения симпатической нервной системы, если у больного наблюдается исчезновение предвещающих симптомов возникновения гипогликемии.
• Если у пациента отмечается необъяснимая диарея (преимущественно в ночное время), следует заподозрить возможные автономные нейропатические повреждения пищеварительного тракта.
• При применении трициклических препаратов и антигипертензивной терапии у лиц с автономной нейропатией необходимо помнить о повышенном риске развития у них побочных эффектов, таких как ортостатическая гипотония.
• Рекомендуется обследовать лиц с необъяснимым частым опорожнением мочевого пузыря на наличие автономной нейропатии мочевыделительной системы.

Реферативный обзор подготовлен
редакцией журнала по материалам
«Сlinical guideline: type 2 diabetes» (NICE; May 2008)
С оригинальным текстом руководства
можно ознакомиться на сайте
www.rcplondon.ac.uk/pubs/brochure.aspx?e=247