скрыть меню

Кардиоваскулярные лекарственные средства. Антенатальный и постнатальный риски при фармакотерапии беременных и кормящих женщин

А.П. Викторов, д.м.н., профессор Государственный фармакологический центр МЗ Украины
А.П. ВикторовВопросы применения лекарственных средств (ЛС) во время беременности являются чрезвычайно актуальными для клинической медицины. Это связано в первую очередь с тем, что значительное число осложнений при беременности, а также нередко встречающиеся экстрагенитальные заболевания требуют назначения медикаментозной терапии и нередко комплексной.
Наличие среди экстрагенитальных заболеваний, а также патологических состояний, связанных с осложненным течением беременности, нарушений или паталогии со стороны сердца и сосудов обусловливает необходимость применения у этой категории больных ЛС различных фармакологических групп, в том числе и кардиоваскулярных препаратов. Примерно 90-97% женщин во время беременности принимают ЛС, относящиеся к 48 фармацевтическим группам и отпускаемые как по предписанию врача, так и без рецепта (Зайченко А.В. и др., 2003). В среднем эмбрион/плод за время своего развития контактирует с 18 лекарственными препаратами.
Установлено, что все ЛС могут быть разделены на три группы:
• не проникающие через плаценту, поэтому не причиняющие непосредственного вреда плоду;
• проникающие через плаценту, но не оказывающие вредных воздействий на плод;
• проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, оказывая также вредное воздействие.
Известно, что в течение беременности существуют периоды, которые являются чувствительными для развития плода, т.е. когда эмбрион наиболее восприимчив к повреждающему действию ЛС:
1. До 11 дней с момента зачатия.
2. С 11-го дня до 3-й недели, когда у плода начинается период органогенеза.
3. Между 4-й и 9-й неделями, когда сохраняется опасность задержки развития плода, но тератогенное действие  практически уже не проявляется.
4. Плодный период (с 9-й недели до рождения ребенка). В этом периоде роста структурные дефекты, как правило, не возникают, однако возможно нарушение постнатальных функций и различные поведенческие аномалии.
Таким образом, среди различных факторов внешней среды, способных влиять на развитие плода, важная роль принадлежит лекарственным веществам. От 2 до 8% врожденных аномалий развития у людей связано с приемом ЛС их матерями в различные триместры беременности. Так, при ретроспективном анализе клинических данных установлено, что у 18% детей с аномалиями полового развития и у 5% детей с другой эндокринной патологией заболевания возникали на фоне экзогенного воздействия стероидных гормонов в перинатальный период (Зайченко А.В. и др., 2003).
В конце XX века значительно обогатился арсенал ЛС, используемых в перинатологии. Уточняются фармакотерапевтические подходы к их индивидуальному эффективному и безопасному применению. Поэтому врач-кардиолог при назначении фармакотерапии беременным или кормящим грудью пациенткам по соответствующим показаниям должен аналитически подходить к выбору кардиоваскулярных и других препаратов, не забывая о возможном риске для ребенка, которым может сопровождаться лечение. Вместе с тем изучение последствий фармакологического вмешательства в триединую систему мать-плацента-плод при различных нарушениях процессов гестации, а также экстрагенитальных патологиях относится к числу наиболее сложных и недостаточно изученных разделов клинической фармакологии в перинатологии.
Основной проблемой данной фармакотерапии является определение в соответствии с критериями ВОЗ (Викторов А.П. и др., 2007 ) позитивного соотношения степени возможного риска и потенциальной пользы от применения конкретного ЛС.
В начале 80-х годов ХХ ст. ВОЗ сформулировала основные требования к современному ЛС (Викторов А.П. и соавт., 2007) – эффективность, безопасность, доступность и приемлемость для пациента.
Эффективнось и безопасность ЛС имеют первоочередное значение при их выборе для лечения соответствующих заболеваний. При этом существует правило — в первую очередь назначают препараты с наименьшим количеством побочных реакций (ПР), при отсутствии адекватной реакции на ЛС с более высокой степенью риска (Лоуренс Р. и соавт., 2002).
В основу практической реализации изложенного выше положено соблюдение оценки соотношения польза/риск, которое является главным критерием при проведении рациональной индивидуальной фармакотерапии согласно принципам доказательной медицины.
Под понятием риск/польза понимают пользу от использования ЛС, которая может определяться степенью тяжести и течения заболевания (Астахова С.В., Лепахин В.К., 2004; Викторов А.П. и соавт., 2007).
Польза от применения ЛС определяется такими параметрами:
• степенью излечения (выздоровления), улучшения общего состояния пациента, уменьшения выраженности симптомов заболевания, по поводу которого применялось ЛС;
• интенсивностью ответной реакции организма на введение ЛС;
• продолжительностью действия ЛС.
Группы риска больных, связанные с развитием ПР ЛС согласно международным подходам (ВОЗ, Директивы ЕС) составляют (Викторов А.П. и соавт., 2007):
• дети раннего возраста (особенно недоношенные и новорожденные), лица пожилого и старческого возраста (паспортный возраст не всегда соответствует биологическому), беременные;
• больные с поражением органов биотрансформации и экскреции ЛС или их активных метаболитов;
• пациенты с отягощенным анамнезом (аллергологическим или др.);
• лица, получившие длительный курс фармакотерапии;
• больные, которым назначены одновременно более четырех препаратов (при этом фармакодинамика и фармакокинетика становятся непредвиденными);
• пациенты, получающие ЛС, которые вызывают сходные ПР.
В этой статье рассмотрены основные обобщенные данные о влиянии представителей различных фармакологических групп сердечно-сосудистых ЛС на организм плода и новорожденного, а также о возможных последствиях их экскреции с грудным молоком для организма ребенка (Викторов А.П., Рыбак А.Т., 1989; Медведь В.И. и др., 2001; Карпов О.И., Зайцев А.А., 2003; Астахова А.В., Лепахин В.К., 2004; Белоусов  Ю.Б., Гуревич К.Г., 2005; Викторов А.П. и др., 2007) (таблица).
Нами представлены данные о серьезных и несерьезных, редко и часто встречающихся ожидаемых ПР сердечно-сосудистых ЛС по отношению к организму плода или новорожденного при проведении фармакотерапии беременным или кормящим женщинам. Все ЛС подразделяют на:
1. Серьезные (составляют угрозу для жизни пациента; приводят к потере работоспособности; требуют удлинения срока госпитализации; приводят к смерти; вызывают развитие опухолей; вызывают врожденные аномалии).
2. Несерьезные (любая из ПР, которая не отвечает серьезной.
3. Ожидаемые ПР ЛС (ПР, характер или тяжесть которых согласовывается с имеющейся информацией о ЛС, например с инструкцией/листом-вкладышем для медицинского применения ЛС).
4. Неожиданные ПР ЛС (ПР, характер или тяжесть проявлений которых не согласовывается с имеющейся информацией о ЛС, например с инструкцией/листом-вкладышем для медицинского применения ЛС).
Таким образом, следует избегать назначения ЛС во время беременности, если нет жизненно необходимых показаний к их применению. Рациональное, эффективное и безопасное применение ЛС в этот период предполагает выполнение следующих условий:
• назначать препараты только с доказанной безопасностью их применения, с хорошо известными путями метаболизма во избежание развития возможных ПР;
• в связи с невозможностью определения срока окончательного завершения эмбриогенеза (при отсутствии безальтернативных и настоятельных показаний) целесообразно отложить применение ЛС до срока беременности 22-24 нед;
• в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.
Если лечение заболевания беременной представляет определенный риск для плода, врачу следует подробно разъяснить женщине все возможные положительные и отрицательные аспекты такой терапии.
При повышении риска фармакотерапии матери кардиоваскулярными ЛС для организма новорожденного или младенца, находящегося на грудном вскармливании, необходимо решать вопрос о переводе его на альтернативный способ кормления.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2009 Год

Содержание выпуска 9 (26), 2009

  1. Ю.А. Дубоссарская

  2. Ю.А. Дубоссарская

  3. Ю.А. Дубоссарская

  4. Ю.А. Дубоссарская

  5. Ю.А. Дубоссарская

  6. Ю.А. Дубоссарская

  7. Ю.А. Дубоссарская

  8. Ю.А. Дубоссарская

  9. Ю.А. Дубоссарская

  10. Ю.А. Дубоссарская

  11. Ю.А. Дубоссарская

  12. Ю.А. Дубоссарская

Содержание выпуска 1-2 (19), 2009

  1. О.М. Барна

  2. О.М. Барна

  3. О.М. Барна

  4. О.М. Барна

  5. О.М. Барна

  6. О.М. Барна

  7. О.М. Барна

  8. О.М. Барна

  9. О.М. Барна

  10. О.М. Барна

  11. О.М. Барна

  12. О.М. Барна

  13. О.М. Барна

  14. О.М. Барна

  15. О.М. Барна

  16. О.М. Барна

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback