Липидомодифицирующая терапия

Представленное руководство (2008) посвящено оценке кардиоваскулярного риска и коррекции уровня липидов крови с целью первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Документ содержит рекомендации по изменению уровня липидов у пациентов в возрасте ≥ 18 лет, которые имеют ССЗ: ишемическую болезнь сердца (ИБС), инсульты или заболевания периферических артерий или относятся к группе высокого риска развития ССЗ из-за сочетания имеющихся факторов кардиоваскулярного риска (повышенного АД, артериальной гипертензии, избыточной массы тела или ожирения). В первичной профилактике возникновения ССЗ в первую очередь нуждаются лица негроидной расы, выходцы из Южной Азии, пациенты с семейным анамнезом ССЗ, представители социально-экономически неблагополучных групп. Руководство не может быть применимо по отношению к пациентам с диабетом, семейными нарушениями липидного обмена, высоким риском развития ССЗ как вторичного заболевания или в результате медикаментозной терапии.
ССЗ являются основной причиной смертности в Великобритании. Этими заболеваниями преимущественно страдают люди старше 50 лет. Помимо возраста и пола, существует три модифицируемых, т.е. поддающихся коррекции фактора (курение, повышенные уровни АД и холестерина), которые существенно влияют на риск развития ССЗ как по отдельности, так и в комбинации. На основании суммирования указанных факторов могут быть выделены пациенты с повышенным риском развития ССЗ. Наличие кардиоваскулярных заболеваний четко ассоциируется с низким доходом больного и социальной депривацией. При этом продолжительность жизни выше у страдающих ССЗ женщин по сравнению с мужчинами, что обусловлено большей длительностью их жизни в целом и повышенным риском развития у них инсультов после 75 лет. Мужчины Южной Азии подвержены возникновению ССЗ в более раннем возрасте. Семейный анамнез преждевременного развития ИБС свидетельствует о генетической предрасположенности к кардиоваскулярной патологии.
Уровень холестерина крови имеет логарифмическую связь с риском ИБС и является ключевым модифицируемым фактором риска. Установлено, что в странах с высоким уровнем дохода граждан уровень холестерина, превышающий 3,8 ммоль/л, ответствен за более чем 50% случаев ССЗ. Его содержание может быть снижено с помощью диеты, физических упражнений и фармакотерапии.
В представленном руководстве изложены принципы выявления лиц группы высокого риска развития ССЗ, способы коррекции у них уровня липидов, а также у больных с диагностированными ССЗ¹. Тактика ведения пациентов с состояниями, предрасполагающими к повышенному риску развития ССЗ (диабет, хронические заболевания почек, семейная гиперхолестеринемия), в данное руководство не включена.

Определение и оценка риска развития ССЗ
Выявление пациентов, нуждающихся в полной оценке риска
● С целью первичной профилактики развития ССЗ необходимо систематически проводить выявление лиц в возрасте 40-74 лет, которые, вероятно, относятся к группе высокого риска.
● Перед полной оценкой риска развития ССЗ пациентов следует разделить на категории на основании имеющихся у них факторов риска развития ССЗ, документально зафиксированных ранее.
● Полная оценка риска развития ССЗ выполняется лицам, у которых 10-летний риск ССЗ составляет ≥ 20%.
Полная оценка риска
● Врачу всегда следует помнить, что все способы, с помощью которых оценивается риск ССЗ, дают только приблизительную информацию.
● Для оценки риска ССЗ необходимо использовать Фремингемское уравнение для 10-летних рисков (1991): риск развития ССЗ = 10-летнему риску фатального или нефатального инсульта, в т.ч. ишемических атак + 10-летний риск ИБС (риск смерти от ИБС, риск нефатальной ИБС, включающий бессимптомный инфаркт миокарда, стенокардию и коронарную недостаточность [острый коронарный синдром]).
● Согласно Фремингемскому уравнению, для оценки риска развития ССЗ следует использовать следующие параметры:
– возраст;
– пол;
– уровень систолического АД;
– уровень общего холестерина;
– уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП);
– статус курильщика;
– наличие гипертрофии левого желудочка.
● Фремингемское уравнение не применяется для оценки риска у пациентов с заболеваниями:
– ИБС или стенокардией;
– инсультом или транзиторной ишемической атакой;
– заболеваниями периферических сосудов.
● Также Фремингемское уравнение не применяется для оценки риска у лиц, уже отнесенных к группе высокого риска развития ССЗ при наличии:
– семейной гиперхолестеринемии или других генетических расстройств метаболизма липидов;
– диабета.
● Если уровень риска является основой выбора последующей фармакотерапии, особенно если он составляет около 20%, врачу следует оценить дополнительные факторы, которые предрасполагают к преждевременному развитию ССЗ, а также те факторы, которые могли быть не учтены при расчете уровня риска.
● Рассчитанный риск ССЗ рекомендуется повысить в 1,5 раза у пациентов, имеющих родственников первой линии с преждевременно возникшими ССЗ (до 55 лет у отца, сына или брата и до 65 лет у матери, дочери или сестры).
● Рассчитанный риск ССЗ необходимо повысить в 1,5-2 раза, если у более чем одного из родственников первой линии преждевременно развилась ИБС.
● При выборе лечения следует руководствоваться социально-экономическим статусом пациента.
● Тяжелое ожирение (индекс массы тела [ИМТ] > 40 кг/м²) влияет на риск ССЗ и должно учитываться при выборе фармакотерапии.
● Риск развития ССЗ может быть недооцененным у больных, принимающих антигипертензивные и липидомодифицирующие препараты, а также у тех, кто недавно бросил курить.
● Расчет уровня риска ССЗ может быть недостаточным для оценки риска у пациентов, имеющих повышенный риск развития ССЗ из-за проводимого лечения. К ним относятся пациенты, получающие лечение по поводу ВИЧ-инфекции или антипсихотические препараты, а также с хроническими заболеваниями почек, с аутоиммунными нарушениями, такими как системная красная волчанка и ревматоидный артрит.
● Лица 75 лет и старше относятся к группе повышенного риска ССЗ, особенно курильщики с повышенным уровнем АД. У этих пациентов обычно ожидается хороший эффект при лечении статинами. Такую терапию следует назначать с учетом всех преимуществ и рисков проводимого лечения, а также сопутствующих заболеваний, при которых липидокоррекция не рекомендована.
Определение уровня липидов
● Для лучшего определения риска ССЗ по Фремингемскому уравнению необходимо определить уровень общего холестерина и ЛПВП.
● Перед началом терапии по коррекции уровня липидов с целью первичной профилактики ССЗ у пациента рекомендуется хотя бы однократно определить натощак уровень общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ЛПВП и триглицеридов.
● Пациентам с семейной гиперхолестеринемией или с другими генетическими расстройствами обмена липидов, наличие которых можно заподозрить на основании клинических находок, в зависимости от результатов их липидного профиля и семейного анамнеза преждевременного развития ССЗ, необходимо провести дополнительные исследования и направить на консультацию к соответствующим специалистам.
● В дополнительном обследовании и/или консультации других специалистов также нуждаются больные с выраженной гиперлипидемией.

Информирование пациентов об оценке риска и лечении
● Больного следует проинформировать о величине его абсолютного риска развития ССЗ и о всех преимуществах и недостатках терапии по коррекции уровня липидов в течение 10-летнего периода.
● Перед тем как предложить терапию, направленную на снижение риска развития ССЗ, врачу необходимо:
– выяснить, сообщал ли кто-либо раньше пациенту о его риске ССЗ и какое у него было к этому отношение;
– объяснить преимущества терапии для здоровья;
– оценить желание пациента изменить образ жизни, включая диету, физическую активность, курение, злоупотребление алкоголем, а также следовать врачебным рекомендациям и принимать лекарственные средства;
– оценить веру больного в успех лечебных мероприятий;
– предоставить информацию по липидокоррекции, основанную на клиническом опыте и доказательной медицине;
– рассказать о стратегии лечения;
– проверить, правильно ли человек понял все вышеуказанное.
Пациента следует уведомить, что верная оценка риска сможет стабилизировать и снизить риск ССЗ. При этом ошибочная оценка маловероятна, если рассчитанный уровень риска превышает 20% за 10 лет.
Если риск развития ССЗ требует терапии и понижается при ее проведении, пациента необходимо проинформировать, что в будущем у него следует повторно оценить риск ССЗ.

Изменение образа жизни как первичная и вторичная профилактика развития ССЗ
Кардиопротективная диета
● Лицам группы высокого риска или с установленным диагнозом ССЗ рекомендуется диета с общим содержанием жиров ≤ 30% от суточного количества энергии, получаемой с пищей; насыщенные жиры при этом должны составлять ≤ 10% от общего калоража, потребление холестерина – < 300 мг/сут. По возможности насыщенные жиры следует заменить моно- и полиненасыщенными жирами.
● Пациентам с высоким риском или с установленным ССЗ рекомендуется ежедневно потреблять как минимум пять порций (порция эквивалентна 80 г) фруктов и овощей (согласно рекомендациям по питанию для всего населения).
● Также таким лицам следует потреблять как минимум две порции рыбы (30 г в готовом виде) в неделю, в т.ч. рыбий жир.
● Беременным рекомендуется ограничить в своем рационе рыбий жир, который должен составлять не более двух порций в неделю (порция равна 1 чайной ложке).
● С целью первичной профилактики ССЗ пациентам не следует в обязательном порядке принимать ω-3-полиненасыщенные жирные кислоты.
Растительные станолы и стерины (стеролы)
● Пациентам для первичной профилактики ССЗ не рекомендуется потреблять растительные станолы и стерины в рутинном порядке.
Физическая активность
● Лицам группы высокого риска или с установленным диагнозом ССЗ следует 30 мин в день как минимум выполнять умеренные физические нагрузки не реже пяти дней в неделю (согласно рекомендациям по физической активности для всего населения).
● Пациенты, которые не могут выполнять умеренные физические нагрузки в течение пяти дней в неделю по состоянию здоровья или по каким-либо другим причинам, должны поддерживать свою физическую активность на максимально безопасном для них уровне.
● Рекомендуются такие виды физической активности, которые могут выполняться ежедневно, например интенсивная ходьба, подъем
по ступенькам, езда на велосипеде.
● При рекомендации тех или иных физических нагрузок следует учитывать потребности, предпочтения и возможности пациента. Также необходимо согласовать с ним конечные цели таких нагрузок.
Коррекция веса
● Лицам группы высокого риска или с установленным диагнозом ССЗ, имеющим избыточный вес или ожирение, необходимо дать индивидуальные рекомендации относительно снижения массы тела и ее поддержания на требуемом уровне (согласно руководству по ожирению).
Прием алкоголя
● Потребление алкоголя мужчинами должно быть ограничено до 3-4 единиц² в день, для женщин – до 2-3 единиц.
Курение
● Всем курящим пациентам необходимо рекомендовать отказаться от курения.
● Лица, решившие бросить курить, должны быть направлены в специальную службу поддержки.
● Если пациент не может или не хочет обратиться в службу поддержки, ему нужно назначить фармакотерапию (например варениклин) согласно соответствующим руководствам.

Лекарственная терапия для первичной и вторичной профилактики ССЗ
● При выборе фармпрепаратов для коррекции уровня липидов с целью первичной и вторичной профилактики ССЗ необходимо руководствоваться результатами клинических исследований и положительными эффектами этих препаратов в отношении заболеваемости и смертности от ССЗ.
Первичная лекарственная профилактика
● Перед тем как назначить липидомодифицирующую терапию для первичной профилактики ССЗ, следует оценить все другие факторы кардиоваскулярного риска, поддающиеся изменению, и при возможности выполнить их коррекцию. После клинической оценки результатов анализов крови необходимо проводить лечение имеющихся заболеваний, сопутствующих дислипидемии. Обязательному учету подлежат следующие факторы:
– курение;
– прием алкоголя;
– уровень АД;
– ИМТ или другой показатель ожирения;
– тощаковый уровень холестерина, уровни ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов (если определить уровень холестерина натощак невозможно);
– уровень глюкозы в крови натощак;
– функция почек;
– функция печени (уровень трансаминаз);
– при наличии дислипидемии – уровень тиреоид-стимулирующего гормона.
Статины
● Лечение статинами является частью общей терапевтической стратегии первичной профилактики ССЗ у взрослых, у которых 10-летний риск развития ССЗ составляет ≥ 20%. Этот уровень риска определяется с помощью специального калькулятора для расчета рисков или путем клинической оценки пациентов, для которых первый способ оценки недоступен или не подходит (например для людей пожилого возраста, больных диабетом или лиц этнических групп).
● Решение о выборе конкретного препарата из группы статинов рекомендуется принимать после информирования пациента о рисках и пользе статинотерапии и получения от него информированного согласия на лечение. При этом необходимо учитывать дополнительные факторы, такие как сопутствующие заболевания и ожидаемая продолжительность жизни.
● Если статины подходят для лечения, их следует назначить как можно раньше после полной оценки всех факторов риска.
● С целью лечения рекомендуется выбирать наименее дорогостоящий статин (с учетом необходимой для пациента суточной дозы и стоимости одной дозы препарата).
● Первичную профилактику ССЗ следует начинать с назначения симвастатина в дозе 40 мг. Если существует потенциальный риск развития межлекарственного взаимодействия или симвастатин в этой дозе противопоказан, необходимо назначить меньшую дозу препарата или альтернативное лекарственное средство, например правастатин.
● Высокоэффективные статины³ не следует назначать пациентам в качестве рутинной первичной профилактики ССЗ.
● Достижение целевых уровней общего холестерина или ЛПНП не рекомендуется для пациентов, принимающих статины с целью первичной профилактики ССЗ.
● Если первичная профилактика ССЗ начата с применения статина, повторное определение уровня липидов не обязательно. Поводом для пересмотра терапии или для определения липидного профиля являются результаты клинического наблюдения и/или желание пациента.
Фибраты
● Фибраты не являются препаратами для рутинной первичной профилактики ССЗ. Их назначают при непереносимости статинов.
Никотиновая кислота
● Никотиновую кислоту не рекомендуется применять для первичной профилактики ССЗ.
Анионообменные смолы
● Анионообменные смолы (холестирамин, колестипол) не являются препаратами для рутинной первичной профилактики ССЗ. Они могут быть назначены при непереносимости статинов.
Эзетимиб
● Согласно руководству National Institute for Health and Clinical Exellence (NICE) «Эзетимиб для лечения первичной (семейной и несемейной) гиперхолестеринемии», назначение эзетимиба рекомендовано в случае наличия у пациента первичной гиперхолестеринемии.
Комбинированная терапия
● Дополнительное назначение вместе со статинами анионообменных смол, фибратов или никотиновой кислоты не следует рассматривать в качестве способа первичной профилактики ССЗ.
● Для первичной профилактики ССЗ можно выполнять терапию статинами совместно с препаратами (добавками) из рыбьего жира.
Вторичная лекарственная профилактика
● Липидокорригирующую терапию, применяемую для вторичной профилактики ССЗ, не следует откладывать из-за необходимости предварительной коррекции модифицируемых факторов кардиоваскулярного риска. Необходимо выполнить клиническую оценку результатов анализов крови, назначить лечение имеющихся заболеваний и причин, сопутствующих дислипидемии. Оценка должна включать следующее:
– курение;
– прием алкоголя;
– уровень АД;
– ИМТ или показатель другого измерения ожирения;
– тощаковый уровень холестерина, уровни ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов (если определить уровень холестерина натощак невозможно);
– уровень глюкозы в крови натощак;
– функцию почек;
– функцию печени (уровень трансаминаз);
– при наличии дислипидемии – уровень тиреоидстимулирующего гормона.
● При остром коронарном синдроме не рекомендуется откладывать терапию статинами до момента, когда будут готовы результаты анализов липидного профиля. Через 3 мес от начала лечения следует вновь определить тощаковый уровень липидов.
Статины
● Терапия статинами рекомендована для взрослых с диагностированными ССЗ.
● Решение, какой статин выбрать для стартовой терапии, нужно принимать после информирования пациента о рисках и пользе статинотерапии и получения от него информированного согласия. При этом необходимо учитывать дополнительные факторы, такие как сопутствующие заболевания и ожидаемая длительность жизни.
● После принятия решения о статинотерапии рекомендуется выбирать наименее дорогостоящий статин (с учетом необходимой для пациента суточной дозы и стоимости одной дозы препарата).
● Пациентам с острым коронарным синдромом рекомендованы высокие дозы высокоэффективных статинов. Любое решение о назначении высокоэффективных статинов следует принимать с учетом сопутствующих заболеваний пациента, других используемых фармпрепаратов, пользы и риска от такого лечения и после получения информированного согласия больного.
● Вторичную профилактику ССЗ необходимо начинать с назначения симвастатина в дозе 40 мг. Если существует потенциальный риск развития межлекарственного взаимодействия или симвастатин в этой дозе противопоказан, следует снизить дозу симвастатина или назначить альтернативный препарат, например правастатин.
● Пациентам, принимающим статины для вторичной профилактики ССЗ, у которых не достигаются целевые значения уровней общего холестерина и ЛПНП (< 4 и < 2 ммоль/л соответственно), рекомендуется повысить дозу симвастатина до 80 мг или заменить его на другой препарат с аналогичными эффектом и стоимостью. При любом назначении высокоэффективных статинов нужно учитывать пользу и риски от такой терапии, существующие сопутствующие заболевания, принимаемые пациентом другие медикаменты.
● Установлено, что уровень общего холестерина, равный 5 ммоль/л, является показателем прогрессирования кардиоваскулярной патологии в популяции/группе пациентов с ССЗ.
Фибраты
● Фибраты в качестве вторичной профилактики ССЗ можно назначать больным ССЗ при непереносимости статинов.
Никотиновая кислота
● Никотиновую кислоту для вторичной профилактики ССЗ можно рекомендовать пациентам с ССЗ при непереносимости статинов.
Анионообменные смолы
● Анионообменные смолы могут быть назначены в качестве вторичной профилактики пациентам с ССЗ, интолерантным к статинам.
Эзетимиб
● Эзетимиб применяется при первичной гиперхолестеринемии согласно рекомендациям, изложенным в руководстве NICE «Эзетимиб для лечения первичной (семейной и несемейной) гиперхолестеринемии».
Мониторинг статинотерапии в ходе первичной и вторичной профилактики ССЗ
● Если в ходе лечения статинами пациент начинает принимать другие препараты или нуждается в лечении сопутствующих заболеваний, что может обусловливать пищевые и лекарственные взаимодействия, следует временно снизить дозу принимаемого статина или ненадолго прекратить его прием.
● Пациентам, проходящим курс статинотерапии, рекомендуется обратиться к врачу при появлении мышечных симптомов – миопатии и миалгии, которые проявляются болью и слабостью в мышцах. Если таковые наблюдаются, необходимо измерить уровень креатинфосфокиназы.
● Креатинфосфокиназа не относится к показателям, которые обязательно нужно контролировать при отсутствии симптомов миопатии и миалгии у больных, получающих статинотерапию.
● Перед началом лечения статинами следует определить исходные уровни ферментов печени. Уровень трансаминаз определяют в первые 3 мес после начала статинотерапии и на 12-м месяце. Дополнительное их определение проводится только по показаниям.
● В случаях, если у пациента повышен уровень трансаминаз, но при этом он втрое ниже верхней границы нормы, отменять статинотерапию не обязательно.
● При развитии у больного необъяснимой периферической нейропатии следует отменить статины и назначить консультацию соответствующего специалиста.

Статья подготовлена редакцией журнала
по материалам NICE clinical guideline «Lipid modification:
сardiovascular risk assessment and the modification
of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease», May 2008
С полной версией руководства
можно ознакомиться по ссылке:
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG67FullGuideline1.pdf

¹ Руководство содержит рекомендации только по коррекции уровня липидов. При этом следует помнить, что коррекция других факторов (таких как повышенное АД и ожирение) также важна для пациентов с высоким риском развития ССЗ и для тех, кто уже имеет ССЗ.
² 1 единица равна половине пинты (0,568 л) стандартного по крепости пива или сидра. Например, стакан вина оценивается приблизительно в 2 единицы.
³ К высокоэффективным статинам относятся те препараты, определенные дозы которых снижают уровень холестерина более интенсивно, чем 40 мг симвастатина (например 80 мг симвастатина).