Хроническая венозная недостаточность: практические аспекты

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – одно из наиболее древних заболеваний. Первые упоминания о нем восходят к эпохе фараонов, а первые признаки венозной недостаточности находят у мумий древних египтян.
Древность этого заболевания связана с тем, что первым шагом человека к развитию венозной недостаточности стало прямохождение. Статические нагрузки привели к значительному увеличению усилий, необходимых для обеспечения оттока крови от нижних конечностей, замедлению кровотока в них. Следующим шагом к венозной недостаточности стало второе физиологическое положение – сидение на стульях. Установлено, что у жителей азиатских стран, пользующихся стульями и креслами, частота развития варикозной болезни в три-четыре раза выше, чем у сидящих на традиционных циновках.
Создание средств передвижения – телег и карет, а затем автомобилей, освободивших человека от интенсивной двигательной активности, также способствовало нарушению венозного оттока.
Высокая частота варикозной болезни в экономически развитых странах обусловлена также особенностями питания. Высокая степень переработки пищевых продуктов, снижение в рационе растительных волокон, необходимых для ремоделирования венозной стенки и обеспечения эффективной перистальтики, привели к запорам и к связанному с ними перманентному повышению внутрибрюшного давления.
Не менее значимыми, доказанными факторами риска варикозной болезни являются ожирение (повышение индекса массы тела до 27 кг/м² и более ведет к повышению частоты заболевания на 33%) и прием гормональных контрацептивов.
Значительно увеличивается вероятность развития венозной недостаточности при старении: возрастные изменения структуры коллагена, повышенная склонность к тромбообразованию, нарушение защитных свойств сосудистой стенки создают предпосылки для широкого распространения венозной недостаточности в старшей возрастной группе.
Следует помнить о повышении риска развития венозной недостаточности при беременности, что связано не только с увеличением объема циркулирующей крови и сдавлением венозных стволов, но в первую очередь с гормональными и обменными изменениями в организме женщины.
Таким образом, социальное развитие общества стало своего рода историей развития варикозной болезни и привело к тому, что на сегодняшний день ХВН нижних конечностей является самой распространенной патологией периферических сосудов. Согласно эпидемиологическим данным, различные формы этого заболевания встречаются у 26-38% женщин и у 10-20% мужчин трудоспособного возраста. Ежегодный прирост новых случаев заболевания в популяции жителей экономически развитых стран достигает 2,6% среди женщин и 1,9% среди мужчин.
Однако варикозная болезнь является не только косметической проблемой: варикотромбофлебиты, трофические нарушения кожи, язвы значительно снижают трудоспособность, нарушают социальную адаптацию и качество жизни больных.
Именно поэтому лечение венозной недостаточности нужно начинать с самых ранних доклинических стадий развития заболевания.
К сожалению, согласно сложившемуся стереотипу, заболевание вен считают чисто хирургической патологией, и следование этому стереотипу привело к тому, что огромное число больных, не имеющих по тем или иным причинам показаний к оперативному лечению, не получают адекватной врачебной помощи. Вместе с тем успешная борьба с венозной недостаточностью является делом не только хирургов, но и терапевтов, врачей общей практики и, пожалуй, в первую очередь самих болеющих.
Для того чтобы успешно вести эту борьбу, нужно иметь представление о том, что такое венозная недостаточность, почему она возникает, как правильно поставить диагноз, как не допустить развитие заболевания и как лечить уже возникшие проявления.

Что такое хроническая венозная недостаточность?
ХВН – синдром, проявляющийся нарушением венозного оттока из нижних конечностей. Наиболее частыми причинами венозной недостаточности являются варикозная болезнь и перенесенный тромбоз глубоких вен. Реже встречаются врожденные аномалии строения венозной системы. К развитию венозной недостаточности могут привести системные заболевания соединительной ткани, ожирение, дисгормональные заболевания, злокачественные новообразования, в том числе опухоли малого таза.

Строение венозной системы нижних конечностей
Венозная система нижних конечностей состоит из трех связанных между собой глубоких, поверхностных и коммуникантных вен, причем в норме по глубоким венам оттекает 85-90% крови. Объем кровотока в поверхностных венах составляет не более 10-15%. Особенности строения вен нижних конечностей зависят от анатомического расположения и гемодинамических нагрузок. Толщина венозной стенки обратно пропорциональна величине мышечного слоя, окружающего сосуды. Эта особенность играет важную роль в венозной гемодинамике – «мышечно-венозная помпа» нижних конечностей действует как основной двигатель венозного кровообращения.
Не менее важное значение в перераспределении и продвижении крови в центральном направлении имеет клапанная система: количество и расположение клапанов подчинены основной цели – продвижению крови по направлению к сердцу. Клапаны поверхностных и глубоких вен препятствуют обратному току крови, а клапаны коммуникантных вен предотвращают ретроградный кровоток из глубоких вен в поверхностные. В норме венозный отток происходит под влиянием следующих факторов:
• тонуса мышц венозной стенки;
• присасывающего действия сердца во время диастолы;
• присасывающего действия дыхательных движений диафрагмы;
• остаточного давления после прохождения крови через капилляры (примерно 10 мм. рт. ст.);
• пульсации близлежащих артерий;
• напряжения и расслабления мышц передней брюшной стенки;
• работы «мышечно-венозной помпы» голени и бедра (венозное сердце).
В покое кровь собирается в поверхностных венах, затем попадает через коммуниканты в глубокие вены и устремляется к сердцу. При движениях, под влиянием сокращения мышц, венозная гемодинамика меняется (включается «мышечно-венозная помпа»): отток крови по коммуникантным венам прекращается, и происходит разобщение глубокого и подкожного коллекторов. Адекватное функционирование клапанного аппарата, препятствующего движению крови в обратном направлении, возможно при полном соответствии диаметра вены длине створок клапанов, что достигается благодаря наличию в стенке сосуда гладкомышечных волокон, сокращающихся под действием норадреналина.

Клинические проявления венозной недостаточности
Развитие и прогрессирование ХВН сопровождается различными жалобами и рядом объективных симптомов. Чаще всего больных беспокоят тяжесть, распирание, жар и боль в икроножных мышцах. Характерная особенность этих признаков заключается в их появлении при длительных статических нагрузках. Как правило, эти симптомы полностью проходят или их интенсивность существенно снижается при ходьбе и после ночного отдыха. Важным признаком заболевания являются судороги в икроножных мышцах, возникающие обычно в ночное время.
Наиболее наглядное внешнее проявление ХВН заключается в расширении, а в дальнейшем и в варикозной (узловой) трансформации подкожных вен, которые в виде причудливых извитых синюшных конгломератов распространяются по голени и бедру. Для полноценного физикального исследования осмотр должен быть проведен в вертикальном положении больного.
В отличие от варикозной болезни, при которой расширенные вены локализуются только на ногах, при посттромбофлебитическом синдроме они могут определяться над лоном и на передней брюшной стенке. В данном случае расширение вен, особенно на первых этапах заболевания, носит компенсаторный характер и в определенной мере обеспечивает отток крови, минуя окклюзированные подвздошные или нижнюю полую вены.
По мере прогрессирования заболевания развиваются трофические нарушения кожи голени. Они обычно появляются в зоне медиальной лодыжки, а затем могут принять циркулярный характер. Первоначально возникают участки гиперпигментации, несколько позже подкожная клетчатка и кожа уплотняются, последняя приобретает характерный «лакированный» вид, свидетельствующий о развитии индуративного целлюлита. В центре пигментированного участка кожи в ответ на минимальную травму появляется небольшой белесоватый участок, напоминающий натек стеарина. Это так называемая «белая атрофия» кожи, вслед за которой открывается трофическая язва.
Кроме указанных осложнений, при ХВН часто отмечаются явления вторичной лимфатической недостаточности, сначала в виде приходящего, а затем постоянного отека тыла стопы, лодыжек и нижней трети голени с последующей гиперплазией лимфатической ткани. На этом фоне к венозной патологии часто присоединяются дерматит, экзема и рожистое воспаление, усугубляющие течение основного заболевания. Не следует путать ХВН с острым тромбофлебитом и тромбозом. В первом случае тромб образуется в подкожных венах, пальпируемых в виде плотного и болезненного тяжа, кожа над которым становится горячей и гиперемированной. Тромбоз глубоких вен проявляется резким, плотным и болезненным отеком голени или бедра. Кожные покровы при этом приобретают характерную цианотичную окраску. Общим для тромбофлебитов и флеботромбозов является нормальная или повышенная до субфебрильных цифр температура. Описанные состояния определяют необходимость экстренной госпитализации пациентов в специализированные сосудистые отделения.

Как поставить диагноз?
Осмотр пациента с подозрением на варикозную болезнь следует начинать с тщательного сбора анамнеза. При этом необходимо учитывать наличие предрасполагающих и производящих факторов, а также других заболеваний, свидетельствующих о слабости соединительнотканных структур (грыжи, геморроя, плоскостопия и др.). При опросе следует обращать внимание на наличие функциональных расстройств (чувство тяжести в ноге, отек в области голеностопного сустава к концу дня и др.), а также появление телеангиэктазий и расширенных внутрикожных вен (ретикулярный варикоз), которые длительное время могут сохраняться в исходном состоянии или, напротив, быстро прогрессировать. Между появлением первых функциональных симптомов и основного проявления заболевания – конгломератов варикозно-расширенных подкожных вен – обычно проходит несколько лет.
Клиническое (физикальное) обследование необходимо проводить в вертикальном и горизонтальном положениях пациента в хорошо освещенном помещении. При этом нижние конечности больного должны быть полностью освобождены от одежды. При визуальном осмотре обращают внимание на внешний вид конечностей, цвет кожных покровов, характер и протяженность варикозного расширения подкожных вен и телеангиэктазий, наличие и локализацию участков трофических нарушений кожи голени. В обязательном порядке осматривают переднюю брюшную стенку, паховые области и промежность, где могут быть обнаружены расширенные подкожные вены, характерные для посттромбофлебитической болезни и врожденной патологии глубоких вен. Во время пальпации оценивают эластичность венозной стенки и протяженность варикозной трансформации подкожных вен, а также наличие в последних плотных тромботических масс, свидетельствующих о перенесенном тромбофлебите. Дополнительно определяют дефекты в фасции голени, соответствующие местам локализации недостаточных перфорантных вен. Как правило, они локализуются по медиальной поверхности нижней трети голени или в зоне максимально выраженных трофических расстройств. Устье малой подкожной вены (2-4 мм в норме) определяют в вертикальном положении пациента при слегка согнутой в коленном суставе конечности с опорой на всю стопу (как по команде «вольно»).
Дополнительно необходимы определение артериальной пульсации на стопе, осмотр и пальпация наиболее частых мест образования грыж (бедренный и паховый каналы, околопупочная область).
Наличие отека оценивают путем измерения окружности конечностей в симметричных точках на разных уровнях.
При необходимости могут быть проведены различные функциональные пробы: Троянова-Тренделенбурга, Пратта, трехжгутовая проба Шейниса, проба Гаккенбруха, маршевая проба Дельбе-Пертеса. Необходимо учесть, что функциональные пробы имеют низкую диагностическую информативность при начальных проявлениях варикозной болезни, когда выраженная варикозная трансформация подкожных вен еще не наступила, в случаях выраженных трофических нарушений кожи голеней, а также у тучных пациентов. Кроме того, их клиническую ценность снижают значительные временные затраты, необходимые для правильного выполнения.
В связи с этим в современной клинической практике предпочтение отдают специальным инструментальным диагностическим методам. Их основными задачами являются:
1. Объективная оценка состояния глубоких вен, их проходимости и функции клапанного аппарата.
2. Раннее обнаружение рефлюкса крови через остальные клапаны большой и малой подкожных вен.
3. Определение протяженности поражения клапанного аппарата подкожных вен, а также уточнение особенностей их анатомического строения (удвоение ствола большой подкожной вены, варианты впадения подкожных вен в глубокие и др.).
4. Выявление и точная локализация недостаточных перфорантных вен.
К современным инструментальным диагностическим методам относятся: ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием разнонаправленных потоков крови, радионуклидная флебосцинтиграфия, рентгеноконтрастная флебография.

Когда же следует начинать лечение венозной недостаточности?
Для того чтобы ответить на этот вопрос, вспомним клиническую классификацию ее степеней (согласно классификации CEAP [C-clinic, E-etiology, A-anatomy, P-patophysiology], 1994):
0 – клинические проявления отсутствуют;
1 – синдром «тяжелых ног», телеангиэктазии, расширенные поверхностные вены;
2 – варикозно расширенные вены;
3 – отек;
4 – стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;
5 – изменения кожи и зажившая трофическая язва;
6 – изменения кожи и открытая трофическая язва.
Необходимо помнить, что профилактика венозной недостаточности должна начинаться на нулевой стадии, а лечение – с начальных проявлений 1-й стадии.
Только такой подход может быть достаточно эффективным и позволит добиться желаемого результата – торможения процесса развития венозной недостаточности.
Профилактика и лечение ХВН, в том числе при варикозной и посттромбофлебитической болезнях, должны базироваться на системном подходе. Попытки воздействовать на большее или меньшее число отдельных ее проявлений (отеки, варикозные вены, трофические язвы и т.д.) обречены на неудачу.
Существует несколько простых правил для пациентов, следуя которым можно значительно облегчить свое состояние и снизить риск развития осложнений хронической венозной недостаточности.
• Держите ноги в приподнятом положении во время сна и отдыха.
• Если вы вынуждены сидеть или стоять в течение длительного времени, чаще меняйте положение ног или пройдитесь в быстром темпе.
• Носите обувь на каблуках средней высоты (4-5 см).
• После теплой ванны или душа ополаскивайте ноги прохладной водой.
• Регулярно выполняйте физические упражнения, например занимайтесь ходьбой, плаванием.
• Принимайте венотонический лекарственный препарат, назначенный вам врачом.
• Избегайте занятий спортом, связанных с большими нагрузками на ноги (тенниса, тяжелой атлетики, прыжков в высоту).
• Избегайте приема слишком горячих ванн, посещения саун, длительного пребывания на солнце.
• Не носите слишком обтягивающей одежды, тугих поясов и корсетов, чулок и носков с тугими резинками.
• Помните, что избыточный вес увеличивает нагрузку на вены.

Организация правильного питания
Избыточный вес ведет к перегрузке вен и к быстрому прогрессированию болезни. Именно поэтому всем пациентам с высоким риском или уже развившейся болезнью необходимо рациональное питание. В ежедневном рационе должно присутствовать большое количество сырых овощей и фруктов. Они содержат клетчатку, из которой в организме синтезируются фиброзные волокна, необходимые для укрепления венозной стенки. Следует ограничить потребление жирных, острых и соленых блюд, поскольку провоцируемая ими жажда приводит к увеличению объема крови и, как следствие этого, к перегрузке венозной системы. Важным моментом диеты является профилактика запоров. Трудности опорожнения кишечника приводят к постоянному увеличению давления в венах и усугубляют венозную недостаточность. При избыточном весе нужно обратиться к диетологу.

Компрессионная терапия
Одним из основных методов профилактики и лечения ХВН на любой стадии заболевания является компрессионная терапия.
Это обязательный компонент любого способа лечения ХВН и наиболее эффективный метод ее профилактики. Сегодня мы располагаем обширным арсеналом средств эластической компрессии. Терапевтический эффект ее обусловлен следующими основными механизмами:
• снижением патологической венозной «емкости» нижних конечностей, обусловленной компрессией межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен;
• улучшением функциональной способности относительно недостаточного клапанного аппарата в связи с уменьшением диаметра вены, вследствие чего повышается скорость кровотока;
• возрастанием обратного всасывания тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением фильтрации в артериальном, за счет повышения тканевого давления. Результатом является регресс отека;
• повышением фибринолитической активности крови за счет более интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена. Этот механизм очень важен для предотвращения тромботических осложнений ХВН.
Абсолютных противопоказаний к эластической компрессии не существует. В качестве относительного противопоказания можно рассматривать облитерирующие заболевания артерий со снижением давления на берцовых артериях ниже 80 мм рт. ст.
Для компрессионного лечения наиболее часто используют эластичные бинты, которые в зависимости от степени растяжения разделяют на три класса: короткой (удлинение бинта не более 70% от исходной длины), средней (диапазон увеличения первоначальной длины при растяжении в пределах 70-140%) и длинной (более 140%) растяжимости.
Накладывая эластичный бинт, необходимо руководствоваться следующими правилами.
1. Эластичное бинтование производят при тыльном сгибании стопы под углом 90°. Это предупреждает образование складок бинта в области лодыжек, которые могут повредить кожу при движении.
2. Первый тур бинта накладывают у основания проксимальных суставов пальцев стопы. Последующие туры захватывают пятку в виде гамака.
3. Рулон бинта раскручивают наружу в непосредственной близости от кожных покровов.
4. Формируемый компрессионный бандаж должен следовать форме конечности, для чего туры бинта на голени и бедре должны идти в восходящем и нисходящем направлениях (в виде восьмерки) попеременно. Это обеспечивает его прочную фиксацию.
5. Каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на 50-70%.
6. Необходимо моделировать конический профиль конечности с помощью латексных подушечек и валиков, выполняющих подколенную и подлодыжечную ямки.
7. Верхний уровень компрессионного бандажа по возможности на 8-10 см должен быть проксимальнее зоны клапанной недостаточности.
Следует отметить, что, несмотря на высокую эффективность, компрессионное лечение эластичными бинтами имеет существенные недостатки. Во-первых, для правильного наложения и смены бандажа часто необходимо врачебное участие. Во-вторых, применение эластичных бинтов может причинять пациенту ряд физических и эстетических неудобств. В-третьих, неправильное бинтование с несоблюдением степени натяжения туров бинта может не только не улучшить, но даже ухудшить состояние больного и явиться причиной прогрессирования заболевания.
Вот почему в последние годы широкую популярность приобретают специальные медицинские гольфы, чулки и колготы. Их изготавливают по технологии, обеспечивающей физиологическое распределение давления, которое является максимальным на уровне лодыжек и постепенно снижается в проксимальном направлении; тем самым создаются оптимальные условия для венозного и лимфатического оттока. Материалы, из которых изготавливают эту продукцию, проходят не только гигиеническую, но и медицинскую сертификацию. В зависимости от степени компрессии эластический медицинский трикотаж разделяют на профилактический (давление на уровне лодыжек ниже 18 мм рт. ст.), предназначенный для предупреждения венозной недостаточности в группах риска, и лечебный (давление у лодыжек выше 18 мм рт. ст.), который подбирают с учетом формы и степени тяжести венозной недостаточности.
Эластическая компрессия с использованием медицинских чулок, гольфов и колготок имеет ряд преимуществ по сравнению с бинтами:
• возможность выбора оптимального давления в соответствии с компрессионным классом изделия;
• физиологическое распределение давления, которое не зависит от навыков пациента, а программируется при машинной вязке изделия;
• отсутствие необходимости врачебного участия в наложении бандажа;
• нет необходимости моделировать цилиндрический профиль конечности. Ее анатомические особенности учитываются при изготовлении компрессионного изделия;
• значительно более высокие эстетические свойства по сравнению с компрессионными бинтами;
• более благоприятные условия для водного и температурного баланса кожи конечности.

Фармакологическая терапия
Фармакологическая терапия обеспечивает решение следующих задач: купирование ряда симптомов и осложнений ХВН, подготовку пациентов к радикальному хирургическому лечению и ускорение их реабилитации в послеоперационном периоде, профилактику развития и прогрессирования заболевания, повышение качества жизни. Эта лечебная программа может быть реализована путем повышения тонуса стенки вены, улучшения лимфатического дренажа, коррекции гемореологических нарушений, подавления адгезии и активации лейкоцитов с блокадой медиаторов воспаления.
Исходя из накопленного опыта, можно утверждать, что фармакологическая терапия ХВН должна быть комбинированной и проводиться курсами.
Комбинированная терапия представляет сочетанное применение препаратов различного механизма действия, назначаемых парентерально, перорально или местно. В некоторых случаях допускается монотерапия препаратами, обладающими поливалентной активностью.
Лечение следует проводить курсами, продолжительность которых зависит от тяжести заболевания и составляет 2-3 мес не реже двух раз в год. Промежуток между приемом медикаментов целесообразно использовать для физиотерапевтических процедур или санаторно-курортного лечения. В случае рефрактерных форм ХВН может быть использована непрерывная схема приема поливалентных веноактивных препаратов.
Фармакологические препараты, используемые при ХВН, можно разделить на базисные и адъювантные.
Среди базисных средств, используемых на всех стадиях заболевания, необходимо акцентировать внимание на венотониках или флебопротекторах. Это разнообразные фармакологические препараты, полученные в результате переработки растительного сырья или путем химического синтеза, которые объединяет общее свойство – стабилизация структурных компонентов венозной стенки и повышение ее тонуса.
Из базисных венотоников лучше всего изучены g-бензопироны (флавоноиды), наибольшей популярностью среди которых пользуются препараты на основе микронизированного диосмина, являющиеся самыми назначаемыми в международной флебологической практике. Микронизированный диосмин большинство специалистов называют эталонным флебопротектором, подразумевая многоцелевой механизм действия, удобство применения, высокую биодоступность и безопасность.
При тяжелых формах ХВН, сопровождающихся нарушением системы гемостаза с развитием синдромов гипервязкости и гиперкоагуляции, в качестве средства базисной терапии применяют антикоагулянты, среди которых наиболее известен гепарин. Дозу препарата подбирают индивидуально на основании результатов определения активированного частично тромбопластинового времени и тромбинового времени. Значения этих показателей должны быть удлинены в 1,5-2 раза от нормы.
Наряду со стандартным (нефракционированным) гепарином, для стабилизации коагуляционного статуса используются низкомолекулярные гепарины. Главными достоинствами низкомолекулярных гепаринов являются меньшая частота геморрагических осложнений, редкие тромбоцитопении, более продолжительное действие и отсутствие необходимости частого лабораторного контроля.
В последние годы синтезированы новые антикоагулянтные препараты-гепариноиды (сулодексид, пентозан полисульфат, дерматан сульфат и др.), а также получены генно-инженерные аналоги гирудина (фермента слюнных желез пиявок) – лепирудин и данапароид. Большие надежды возлагаются на принципиально новую генерацию антикоагулянтных средств, предназначенных для длительного приема, – пероральных ингибиторов тромбина (Xi-мелаготран, аргатробан, бивалирудин и др.). В настоящее время ведутся международные многоцентровые исследования, которые должны определить эффективность и место этих препаратов в лечении заболеваний вен нижних конечностей.
Одними из ключевых моментов терапии тяжелых форм ХВН, осложненных трофическими язвами, являются блокада паравазальной полимеризации фибрина и разрушение перекапиллярных «фибриновых манжет», нарушающих тканевый метаболизм. Для этих целей используют дефибринирующие препараты, получаемые из змеиных ядов, а также некоторые анаболические стероиды.
Для целенаправленного улучшения гемореологии и микроциркуляции применяют тромбоцитарные дезагреганты. Наиболее часто используют низкомолекулярные декстраны (200-400 мл/сут внутривенно), дипиридамол (75 мг 3 раза в сутки внутривенно или в таблетированной форме) и пентоксифиллин (800-1200 мг/сут внутривенно или в таблетированной форме), антитромбоцитарные препараты тиклопедин (250 мг 2 раза в сутки) и клопидогрель (75 мг 1 раз в сутки).
Адъювантные препараты используют для решения специальных задач, возникающих на разных клинических стадиях ХВН. Например, антибактериальные и противогрибковые средства применяют при инфицированных венозных трофических язвах или в случае развития рожистого воспаления. Антигистаминные препараты назначают при лечении таких частых осложнений ХВН, как венозная экзема и дерматит.
В случаях выраженного отечного синдрома целесообразно использовать калийсберегающие диуретики, которые хорошо потенцируют противоотечный эффект микронизированного диосмина.
Отдельного обсуждения заслуживает применение ацетилсалициловой кислоты, которая является, пожалуй, единственным представителем нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), активно использующимся во флебологической практике.
Под влиянием ацетилсалициловой кислоты в значительно большей степени (по сравнению с другими нестероидными противовоспалительными препаратами) ослабляется агрегационный ответ тромбоцитов на различные тромбогенные стимулы. Кроме того, ацетилсалициловая кислота подавляет синтез витамин-К-зависимых факторов свертывания, стимулирует фибринолиз, подавляет липоксигеназный путь арахидонового метаболизма в тромбоцитах и лейкоцитах. Обычная дозировка препарата – 125 мг/сут.
Топические лекарственные средства (мази и гели) занимают важное место в лечение ХВН и пользуются большой популярностью как у врачей, так и у пациентов. Обусловлено это тем, что стоимость этих препаратов относительно низка, а использование их не связано с какими-либо трудностями.
С врачебной точки зрения необходимо четко представлять, что быстрое облегчение симптомов заболевания при использовании местных лекарственных форм в основном достигается за счет отвлекающего действия в результате испарения летучих компонентов (спирта, эфиров, ксероформа и др.). Проникновение же большинства этих препаратов в ткани ограничено поверхностными слоями кожи. Таким образом, возможности самостоятельного использования местных лекарственных форм во флебологической практике ограничены, и их следует комбинировать с эластической компрессией, а также с другими препаратами для перорального или парентарального приема.
Топические лекарственные средства, применяемые во флебологической практике, по действующему веществу можно разделить на четыре основные группы:
• гепаринсодержащие;
• мази и гели на основе веноактивных препаратов (гинкор гель, репарил-гель, троксевазин гель, цикло-3-гель, венитан и др.) наряду с некоторым отвлекающим действием могут оказывать вено- и капилляропротективные эффекты;
• мази и гели на основе неспецифических противовоспалительных препаратов;
• местные глюкокортикоиды.

В комплексном консервативном лечении ХВН и лимфовенозной недостаточности широко применяется физиотерапия. Предпочтение отдают переменному и вихревому магнитным полям, токам Бернара, лазеротерапии. Хороший терапевтический эффект может быть получен при использовании специальных аппаратов, реализующих в себе принцип переменной компрессии нижних конечностей специальными пневматическими манжетами, постепенно раздуваемыми от стопы до верхней трети бедра. Эти процедуры существенно ускоряют венозный и лимфатический отток из нижних конечностей.
Рациональная организация труда и отдыха необходима всем больным ХВН. Этой категории пациентов не рекомендуется работа, связанная с длительным пребыванием в положении стоя или сидя, подъемом тяжестей, воздействием высокой температуры. На работе и дома им необходим периодический отдых с поднятыми под углом 15-20° ногами (во время сна рекомендуется приподнимать ножной конец кровати выше уровня сердца), рациональное питание, исключающее потребление острой и соленой пищи, а также алкоголя. Следует строго контролировать массу тела, поскольку ожирение ведет к прогрессированию заболевания.
Разнообразные гимнастические упражнения, рекомендованные пациентам с ХВН, должны выполняться строго в горизонтальном положении. В условиях эластической компрессии допускается занятие подвижными видами спорта (ходьба на лыжах, езда на велосипеде), однако оптимальные условия для венозного оттока и тренировки мышц нижних конечностей обеспечиваются плаванием.
В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что эффективное лечение ХВН возможно лишь при индивидуальном подходе к каждому конкретному случаю, рациональному использованию современного арсенала хирургических и терапевтических технологий, четкому осознанию пациентом необходимости следовать рекомендациям врача. Это может быть обеспечено только тесным сотрудничеством специалистов-флебологов и врачей общей практики.