Конизация шейки матки и исходы последующей беременности

Только незначительное количество из всех случаев диагностированной цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) в дальнейшем прогрессирует в инвазивный рак шейки матки (ШМ). Однако прогнозировать течение предракового процесса практически невозможно. В связи с этим при выявлении ЦИН стандартно проводится хирургическое лечение – конизация ШМ (КШМ).
В последние годы наблюдается увеличение численности пациенток, планирующих реализацию репродуктивной функции после перенесенной КШМ. Обоснованно встает вопрос о возможной взаимосвязи перенесенного хирургического лечения с последующим развитием осложнений беременности.
Норвежские ученые провели когортное исследование с целью оценки влияния перенесенной КШМ на гестационный возраст (ГВ) плода и массу тела при рождении (МТР) при последующей беременности, а также оценки значения других вероятных факторов риска.
Методы и ход исследования
Были сопоставлены сведения из двух медицинских регистров: злокачественных опухолей и родового регистра.
В регистре злокачественных опухолей с 1953 г. осуществляется регистрация сведений о всех случаях заболеваний, в том числе и ЦИН, с указанием стадии. В период с 1953 по 1979 г. и с 1986 г. в качестве метода хирургического лечения ЦИН выполнялась КШМ. С 1980 по 1985 г. регистрировали только результат гистологического исследования удаленного материала.
В основную группу были включены пациентки, возраст которых на момент выполнения КШМ не достигал 45 лет.
В 1967 г. был создан родовой регистр, в который заносятся сведения о всех родах и о случаях мертворождений после достижения срока беременности полных 16 нед. ГВ определяли на основании данных родового регистра. Сведения о ГВ отсутствовали в отношении 5,3% пациенток, а данные о МТР были представлены полностью. ГВ < 24 нед или МТР < 500 г расценивались как поздний выкидыш. МТР в пределах 500-2499 г или ГВ 24-36 нед рассматривались как преждевременные роды.
Пациентки оценивались с позиции выполнения КШМ до или после родоразрешения и составляли две группы сравнения. В одну из них вошли женщины, которым не проводили хирургическое лечение ШМ, во вторую – пациентки, которым после родоразрешения была выполнена КШМ.
Результаты
В период с 1967 по 2003 г. в популяции зарегистрировано 15 108 (0,7%) родов у пациенток, которым ранее была выполнена КШМ. У 57 136 (2,6%) женщин КШМ была проведена после родов. Роды после КШМ чаще регистрировали среди пациенток старше 34 лет (23,5%); КШМ после родов выполнена у 4,2% женщин этого возраста. Также в основной группе преобладали женщины, имеющие в анамнезе 2 или і 3 родов (соответственно 37,7 и 34,5%).
Показатель преждевременных родов среди лиц, которым была выполнена КШМ, соответствовал 17,2%. В группе пациенток с КШМ после родов частота последующих преждевременных родов составила 6,7%, а в группе сравнения – 6,2%.
Среди беременных, ранее перенесших КШМ, зарегистрировано снижение риска преждевременных родов по мере увеличения ГВ (относительный риск [ОР] при ГВ 24-27 нед составил 4,4; при ГВ 28-32 нед – 3,4; при ГВ 33-36 нед – 2,5). Аналогичная зависимость зарегистрирована и в отношении МТР. Повышение риска также отмечено при позднем выкидыше (ОР 4). Поправки на возраст матери и паритет практически не оказывали влияния на полученные результаты.
В группе пациенток, которым КШМ была выполнена после родов, и среди женщин, которым не проводили хирургическое лечение, кривые распределения по ГВ были однотипными, с некоторым преобладанием более низкого ГВ в первой группе. Кривые распределения по МТР характеризовались более выраженными различиями. Представляет интерес факт, что при сравнении групп пациенток с КШМ до и после родов в первой группе риск преждевременных родов был также выше (например для ГВ 24-27 нед – ОР 3).
В течение исследуемого временного периода отмечено снижение риска преждевременных родов у пациенток, которым выполнялась КШМ, особенно при ГВ до 28 нед.
Частота преждевременных родов существенно не различалась среди пролеченных по поводу ЦИН пациенток в возрастной группе до 25 лет и более старшего возраста.
Популяционный процентный риск преждевременных родов, сопряженный с КШМ, составил для ГВ < 28, < 33 и < 37 нед соответственно 2; 1,7 и 1,2%.
Выводы
КШМ оказывает неблагоприятное влияние на течение последующей беременности – повышает риск преждевременных родов, в частности при очень низком ГВ, что, в свою очередь, имеет огромное клиническое значение.
Установленная тенденция к снижению риска преждевременных родов за исследуемый временной период, по мнению авторов, связана с совершенствованием методики КШМ. На основании этого наблюдения исследователи пришли к выводу, что преждевременные роды в большей степени зависят непосредственно от методики удаления пораженной ткани ШМ.
Авторы считают, что необходимо тщательное наблюдение за течением беременности у пациенток, ранее перенесших КШМ, при этом женщине следует предоставить полную информацию о возможных рисках позднего выкидыша и преждевременных родов. Об указанных осложнениях также следует помнить при выборе тактики ведения пациенток с ЦИН в молодом возрасте.

Albrechtsen S. et al. Pregnancy outcome in women before and after cervical conisation: population based cohort study. BMJ. 2008; 337; a1343