Вагітність та фіброзно-кістозна хвороба молочних залоз

Молочні залози (МЗ) є частиною репродуктивної системи жінки та являють собою класичний орган-мішень, на який діють близько 15 гормонів. Найбільш значущими з них є стероїдні статеві гормони, пролактин, лютеїнізуючий і фолікулостимулюючий гормони, гормони щитоподібної залози (тироксин, трийодтиронін), соматотропний гормон, кортизол, інсулін, андрогени, мелатонін. Такий широкий спектр гормональних впливів на МЗ може спричинити розвиток різних патологічних дисгормональних процесів – мастопатій, що в свою чергу є чинником ризику розвитку раку МЗ (РМЗ).
До передпухлинних захворювань передусім належать різні варіанти дисплазії МЗ, наприклад фіброзно-кістозна хвороба МЗ (ФКХМЗ), більш відома як фіброзно-кістозна мастопатія. Це одне із найпоширеніших захворювань у жінок: у популяції захворюваність складає 30-40%, а серед пацієнток із гінекологічними захворюваннями – 58-80% [3, 19]. Найвища частота ФКХМЗ припадає на репродуктивний вік жінки (25-49 років), тобто на той період, коли найбільш актуально постає питання планування сім’ї та народження дітей [12]. Частота ФКХМЗ у вагітних, за даними М. Енкіна та співавт. (2003), cтановить від 3,7 до 18,7% (в залежності від расової, професійної приналежності та місця проживання). Аналогічних даних вітчизняних вчених та фахівців країн СНД в доступній літературі не знайдено. У той же час різні форми мастопатій можуть спричинити розвиток РМЗ: за наявності проліферативних форм мастопатій ризик розвитку раку підвищується у 3-5 разів. В Україні з 1995 р. РМЗ посідає перше місце серед усіх злоякісних новоутворень серед жіночого населення, і щорічно невпинно підвищуєтья рівень захворюваності. Так, за даними А.С. Зотова та Е.О. Белик (2005), за останні 20 років частота РМЗ підвищилася більш ніж удвічі. Кожна жінка, що захворіла на РМЗ, в середньому втрачає 17-18 років життя, що становить 53% від усіх втрат жіночої популяції нашої країни. При цьому пацієнтки із задавненим захворюванням становлять 40%, а летальність упродовж першого року з дня встановлення діагнозу РМЗ – 12,6%. На жаль, лікування РМЗ навіть на ранніх стадіях захворювання не дає стовідсоткової ефективності – понад 20% жінок помирають внаслідок метастатичних уражень різних органів [24, 26].
Таким чином, у протираковій боротьбі поряд із ранньою діагностикою злоякісних пухлин немаловажним є своєчасне виявлення та лікування передпухлинних захворювань МЗ.
Водночас досить часто доброякісні захворювання МЗ залишаються невиявленими, особливо у жінок, що належать до груп ризику, зокрема з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом: неплідність, невиношування вагітності, дисгормональні та запальні захворювання статевих органів, велика кількість штучних абортів; із патологією печінки та жовчовивідних шляхів, щитоподібної залози; ожирінням, цукровим діабетом тощо. За останнє десятиріччя спостерігається підвищення частоти доброякісних захворювань МЗ з одночасним зменшенням віку хворих [8]. Іноді першим сигналом про негаразди в організмі є болючість МЗ – мастодинія, яка може бути як циклічною, тобто пов’язаною з фазами менструального циклу (МЦ), так і нециклічною, що супроводжує інші захворювання. Циклічна форма мастодинії тісно пов’язана з гормональним балансом жінки та розвивається при виникненні абсолютної або відносної гіперестрогенії у ІІ фазі МЦ за рахунок збільшення кількості електролітів (натрію) у клітинах залози. Утримуючи молекули води, вони спричиняють формування набряків тканин та появу болю [18, 20]. Цей симптом спостерігається у жінок із недостатністю лютеїнової фази та неплідністю. На фоні дифузної доброякісної дисплазії МЗ (мастопатії) циклічну мастодинію виявляють у 40-50% пацієнток. Досить часто вона є одним із перших проявів дифузної мастопатії та регресує, коли захворювання набуває більш вираженої форми (кістозно-вузлової) [6].
Характерним для захворювань МЗ є відсутність чіткої диференціації фізіологічних і патологічних змін, що пов’язано передусім з тим, що залоза ніколи не перебуває у стані морфофункціональної стабільності через її високу чутливість до гормональних чинників, а також внаслідок впливу на її структуру як генітальної, так і екстрагенітальної (соматичної та ендокринної) патології, особливо психоемоційного статусу [13].
Вагітність – процес динамічний, під час якого відбуваються постійні гормональні зміни відповідно до терміну гестації та потреб організму жінки і плода. Патологічні зміни МЗ посилюються за наявності зазначених вище чинників ризику та дисбалансу у співвідношенні естрогени/прогестерон у вагітних на фоні фізіологічної проліферації у процесі підготовки до лактогенезу та лактопоезу. У тканинах МЗ наявна певна концентрація прогестерону та естрадіолу, що взаємодіють із відповідними рецепторами. Слід зазначити, що концентрація прогестерону в МЗ у 2-10 разів вища, ніж у плазмі крові [13, 18]. Гормон пролактин разом з естрогенами та прогестероном суттєво впливає на формування та функціональну активність МЗ, стимулює процес лактації, а також збільшує кількість рецепторів естрогенів у залозі, підвищує їхню чутливість до найактивнішої фракції естрогенів – естрадіолу, що може впливати на розвиток проліферативних процесів у тканинах МЗ. У більшості пацієнток розвиток та прогресування мастопатії відбуваються на фоні гіперпролактинемії [5, 19].
Досить часто саме виражена мастодинія при затримці менструації є причиною звернення пацієнток до акушера-гінеколога, а також ранньою ознакою вагітності у цього контингенту. Ознаки мастодинії особливо виражені при дифузній формі мастопатії упродовж І та ІІ триместрів вагітності та супроводжуються загрозою переривання вагітності, раннім гестозом, зниженням якості життя жінок, що також є проявом порушення адаптації до вагітності на фоні гормонального дисбалансу та потребує медикаментозного втручання.
Багато інших чинників ризику розвитку ФКХМЗ пов’язані із тривалістю естрогенної стимуляції МЗ. Серед них основну роль відіграють порушення репродуктивних змін у житті жінки: раннє менархе, пізні перші пологи (після 30 років) та останні (після 40 років); відсутність грудного вигодовування або його тривалість менше 5 міс, аборти в анамнезі [5, 9, 17]. До чинників ризику розвитку ФКХМЗ належать також такі гінекологічні захворювання, як лейоміома матки, ендометріоз, полікістоз яєчників, гіперплазія ендометрія, хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів, порушення МЦ [3]. Велику роль у генезі патології МЗ відіграють екстрагенітальні захворювання (цукровий діабет, ожиріння, метаболічний синдром, гіпофункція щитоподібної залози, коліт, дисбактеріоз), інфекції (хламідіоз, уреаплазмоз, вірусні інфекції), інтоксикації (пріоритетні ксенобіотики – солі важких металів, хлорорганічні пестициди), психічні травми. Водночас сучасне забруднення довкілля хлор-органічними сполуками, що належать до репродуктивних токсикантів і мають естрогеноподібні властивості (ДДТ та його метаболіти), призводить до їхнього накопичення в тканинах організму, особливо в жировій, яка превалює у структурі МЗ, та до зв’язування з рецепторами статевої системи на замісній основі.
Одним із загальновизнаних чинників ризику розвитку патології МЗ як гормонозалежного процесу є порушення функції печінки та жовчовивідних шляхів, оскільки синтез та обмін стероїдних гормонів відбувається саме за участю цих органів. За наявності дисгормональних змін у МЗ ці порушення спостерігають у 50-70% хворих [9]. Печінка має важливе значення для регуляції різноманітних процесів, що пов’язані з обміном стероїдів, синтезом холестерину та гормонзв’язуючих білків крові, механізмами інактивації та виведення з жовчю естрогенів (у вигляді ефірів із сірчаною та глюкуроновою кислотами) та прогестерону (шляхом трансформації останнього у неактивний прегнандіол) [14, 21]. Хронічна дисфункція печінки посилює місцево-тканинні розлади в МЗ та призводить до посилення вже існуючого гормонального дисбалансу. Визнано патогенний вплив гіпертригліцеридемії, гіперхолестеринемії, підвищення рівнів ліпопротеїдів дуже низької щільності з одночасним зниженням концентрації ліпопротеїдів високої щільності у крові на стан МЗ та процеси канцерогенезу [5, 9, 14]. Водночас у розвитку ФКХМЗ значна роль належить порушеній функції кишечника (хронічні закріпи, порушення мікрофлори, нестаток клітковини в харчових продуктах), що навіть при фізіологічній вагітності зумовлено особливостями гормонального фону, розташуванням та об’ємом вагітної матки у черевній порожнині. При цьому можлива реабсорбція з кишечника естрогенів, які вже були виведені з жовчю [18].
Порушення функції печінки набувають особливого значення за умов екологічного забруднення, оскільки внаслідок цього порушується метаболізм гормонів, знижується інактивація естрогенів і зменшується синтез глобуліну, що зв’язує статеві гормони [9, 21, 24]. Попередні дослідження за участю здорових вагітних і з лейоміомою матки свідчать про таке [7, 10]:
● в Україні у загальній популяції вагітних значно зменшилася кількість практично здорових жінок (без соматичної патології) і одночасно зросла кількість вагітних із доброякісними пухлинами матки;
● у всіх обстежених жінок під час вагітності та у період лактації виявлено носійство залишків хлорорганічних пестицидів та важких металів у таких біологічних середовищах і тканинах, як сироватка крові, плацента, пуповинна кров, волосся, грудне молоко.
Виходячи з викладених міркувань, нами була висунута гіпотеза, що у пацієнток із ФКХМЗ, кількість яких серед контингенту вагітних невпинно зростає, перебіг вагітності також відрізнятиметься від фізіологічного внаслідок тісного зв’язку між гормональною регуляцією стану МЗ та гормональним забезпеченням вагітності й впливу екологічних чинників довкілля.
Широко відома роль психоемоційного напруження як у генезі ФКХМЗ, так і в розвитку ускладнень вагітності у жінок із цим захворюванням [16, 19]. Слід зазначити, що у таких пацієнток вагітність частіше ускладнюється загрозою переривання, що потребує призначення великої кількості медикаментів, які не завжди дають позитивний ефект [2, 16]. Вивчення психоемоційного стану у жінок із ФКХМЗ з позицій психосоматичної медицини майже не проводилося, проте відомо, що наявність доброякісної пухлини є стресорним чинником для їхньої психіки. [15]. Високий рівень тривоги за стан новонародженого та його нормальний розвиток у пацієнток із ФКХМЗ формує хронічну стресорну реакцію, що призводить до вегетативних порушень, підвищення функції наднирковиків [1, 4]. За наявності складних відносин у родині та конфліктів психоемоційне напруження може переходити в психоемоційний синдром, який порушує гомеостаз та викликає різноманітні патологічні процеси. Організм відповідає на стресорні ситуації синтезом гормонів і медіаторів стресу, які є маркерами адаптаційних можливостей організму [11].
Вивчення психоемоційного стану вагітних із ФКХМЗ та його взаємозв’язок із нейроендокринним компонентом стресорної реакції є важливим як у вирішенні питання патогенезу ФКХМЗ, розробки своєчасних лікувально-профілактичних заходів, так і для можливості планування наступної вагітності. Відомо, що навіть у здорових жінок під час вагітності та після пологів відбуваються деякі зміни психоемоційного стану [1, 11]. Окремі автори пропонують застосовувати спеціальні психологічні методики для визначення психологічних відмінностей вагітних у нормі та у разі розвитку акушерської або соматичної патології, однак психологічні реакції у жінок, що страждають на ФКХМЗ, та вплив на них сучасних патогенних чинників до теперішнього часу вивчені недостатньо.
Спірним залишається питання фізичних травм МЗ як чинника ризику розвитку патологічних процесів залози.
Максимальний анатомічний та функціональний розвиток МЗ відбувається наприкінці вагітності, до періоду лактації, але підготовка триває впродовж усієї вагітності під впливом гормонів яєчників та плаценти. Під час вагітності процеси проліферації та мітотична активність клітин епітелію виражені особливо різко. У жінок, що вже годували груддю, епітеліальні клітини залоз проходять стадію зворотного розвитку до часткового руйнування альвеол наприкінці періоду лактації. У жінок, що не годували груддю, часточки альвеол можуть частково зберігатися, оскільки процес зворотного розвитку залишається не завершеним. Ця обставина підвищує ризик розвитку проліферативних процесів [17, 23]. Таким чином, в осіб із ФКХМЗ під час вагітності досить часто зустрічаються мастодинія, галакторея, порушення стану плода, загроза переривання вагітності [1, 22].
Серед великої кількості праць, присвячених проблемі патології МЗ у жінок при різних формах гінекологічної патології та різних вікових груп, дуже мало досліджень, які б давали уявлення про особливості перебігу періоду вагітності у пацієнток із ФКХМЗ та про ті зміни, що відбуваються в МЗ у даного контингенту на етапах підготовки до лактогенезу та лактопоезу. Доведено, що ускладнений перебіг вагітності та пологів спостерігають у всіх жінок із зазначеними чинниками ризику щодо розвитку ФКХМЗ, що і зумовлює актуальність досліджень, які тривають у відділенні патології вагітності та пологів Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України.
Попередні результати роботи в зазначеному напрямку підтверджують нашу гіпотезу щодо наявності суттєвих відхилень у перебігу вагітності у жінок із ФКХМЗ. Причому вражає той факт, що понад 35% пацієнток дізналися про наявність патології МЗ лише під час вагітності [8]. Отже, на даному етапі можна стверджувати, що діагностика патологічних процесів МЗ у жінок активного репродуктивного віку є недостатньою. Тому виходом із цієї ситуації, на наш погляд, може стати:
● проведення низки організаційних заходів, серед яких обов’язковими є огляд та пальпація МЗ у всіх жінок на прийомі у лікаря в жіночій консультації або у стаціонарі;
● обов’язкове ультразвукове обстеження МЗ у всіх пацієнток, що стають на облік у жіночій консультації з приводу вагітності;
● мамографія або ультразвукове обстеження МЗ, у залежності від віку та індивідуальних особливостей анамнезу і стану здоров’я;
● проведення санітарно-просвітницької роботи з жінками щодо ризику розвитку РМЗ та необхідності регулярних оглядів у фахівців та самообстеження МЗ із залученням наочних засобів (плакати, брошури, інструкції з методики самообстеження МЗ, рекомендації щодо способу життя та особливостей харчування при ФКХМЗ).
Вищезазначені заходи сприяють виявленню прихованих форм патологічних процесів МЗ та зменшенню кількості ускладнень у даного контингенту жінок як упродовж усього життя, так і під час вагітності.
Враховуючи комплексний взаємний вплив змін гормонального статусу вагітних із ФКХМЗ, їхнього психоемоційного стану та порушень в роботі шлунково-кишкового тракту і печінки з наступним розвитком негативних наслідків щодо перебігу вагітності та основного захворювання, виникає необхідність у подальших поглиблених дослідженнях стану та функціонування окремих систем та органів вагітних із ФКХМЗ. На основі цього стане можливою розробка лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на корекцію виявлених порушень і покращання якості життя та стану здоров’я вагітних із доброякісними дисгормональними захворюваннями МЗ та їхніх нащадків.

Література
1. Абрамченко В.В., Каплун И.Б. Особенности психосоматического состояния беременных женщин // Медико-психологические аспекты брака и семьи. – Харьков, 1985. – С. 96-97.
2. Габуния М.С. Репродуктивное здоровье женщин и состояние молочных желез. Дис... д-ра мед. наук. – М., 2001. – 29 с.
3. Громова А.М., Громова А.Л. Особенности гинекологического обследования больных с заболеваниями молочных желез //Акушерство и гинекология. – 2006. – № 6. – С. 39-40.
4. Губин В.А., Черниченко И.И. Психологические аспекты проживания беременных женщин на радиоактивно загрязненной территории // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 1998. – № 2. – С. 56-58.
5. Дубоссарская З.М., Паливода Л.В., Сорока И.А., Заворотная Ю.В. Патогенетические подходы к лечению дисгормональной мастопатии // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: Фенікс, 2001. – С. 250-251.
6. Дубоссарская З.М. и соавт. Теория и практика гинекологической эндокринологии. – Днепропетровск: Лира ЛТД, 2005. – 412 с.
7. Жабченко І.А., Демченко В.Ф., Демченко П.І. Роль пектинопрофілактики у зниженні негативного впливу чинників довкілля на організм вагітних та новонароджених // Зб. наукових матеріалів науково-практичного семінару в рамках Всесвітнього дня проти дії СОЗ «Планета без стійких органічних забруднювачів (СОЗ)». – К., 2005. – С. 59-65.
8. Жабченко І.А., Бондаренко О.М. Фіброзно-кістозна хвороба молочних залоз та вагітність: проблеми та шляхи їх вирішення // Зб. доповідей Всеукраїнського наукового форуму «Здорова нація: здоров’я жінки та дитини». – К., 2008. – С. 113-115.
9. Зотов А.С., Белик Е.О. Мастопатия и рак молочной железы. Краткое руководство. – М.: «МЕДпресс-информ», 2005. – 112 с.
10. Коломийцева А.Г., Жабченко И.А., Диден- ко Л.В. и др. Содержание некоторых ксенобиотиков и эссенциальных микроэлементов в организме женщин с лейомиомами матки в период лактации // Сб. трудов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек». – М., 2005. – С. 316-318.
11. Кочнева М.А., Сумовская А.Е., Орлова М.М. Психологические реакции у женщин при физиологическом течении беременности // Акушерство и гинекология. – 1990. – № 3. – С. 13-16.
12. Ласачко С.А. Профілактика непланової вагітності при дифузній доброякісній гіперплазії молочних залоз. Автореф. дис... канд. мед. наук. – К., 1999. – 20 с.
13. Ласачко С.А., Квашенко В.П., Яшина Е.Г. Диагностика и возможности терапии мастодинии в практике акушера-гинеколога // Новости медицины и фармации. – 2007. – № 3 (207). – С. 8.
14. Опухоли молочной железы. – К.: Книга плюс, 2003. – 208 с.
15. Прилепская В.Н., Тагиева Т.Т. Заболевания молочных желез. Возможности диагностики: в помощь практическому врачу // Вестник Российской Ассоциации акушеров и гинекологов – 2000. – № 4. – С. 72.
16. Сидоренко Л.Н. Мастопатия. – Л.: Медицина, 1998. – 246 с.
17. Сидорова И.С., Овсянникова Т.В. Практическое руководство по клинической гинекологии. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 448 с.
18. Смоланка И.И., Досенко И.В. Дисгормональные гиперплазии молочных желез: этиология, клинические формы, принципы терапии // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2007. – № 3 (6). – С. 42-43.
19. Татарчук Т.Ф., Ефименко О.А., Рось Н.В. Дисгормональные заболевания молочных желез в практике гинеколога-эндокринолога // Эндокринная гинекология. – К., 2003. – С. 147-181.
20. Татарчук Т.Ф., Давыдова Ю.В., Косянчук Н.Ю. Тиреоидный гомеостаз и репродуктивное здоровье женщины. Клиническая лекция // Международный эндокринологический журнал. – 2007. – № 3 (9). – С. 66-70.
21. Хаецкий И.К., Корицкая Л.Н. Ретиноиды, гепатобилиарные нарушения и опухоли молочной железы // Доктор. – 2003. – № 4. – С. 53-55.
22. Чайка В.К., Сергиенко М.Ю., Ласачко С.А. Молочная железа от 0 до 18. – Донецк: Альматео, 2006. – 120 с.
23. Чернуха Е.А. Нормальный и патологический послеродовой период. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 272 с.
24. Чистяков С.С. Лечебная тактика при фиброзно-кистозной болезни молочных желез (учебное пособие). – М., 2005. – 20 с.
25. Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д. и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. – С.Пб.: Петрополис, 2003. – 480 с.
26. Porter P. «Европеизация» риска развития рака молочной железы // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2008. – № 3 (12). – С. 70-71.