Антибиотикотерапия пациентов, инфицированных Mycoplasma genitalium* Контролируемое клиническое исследование, проведенное в Скандинавских странах

Mycoplasma genitalium – микроорганизм, который впервые был выделен в 1980 г. у пациентов мужского пола с уретритами [1]. Клиническая картина микоплазмоза имеет сходство с проявлениями инфекции, вызванной Chlamydia trachomatis. Одновременно обе эти бактерии обнаруживаются относительно редко, и как следствие, имеющееся заболевание может быть вызвано либо тем, либо другим возбудителем. Накоплены доказательства того, что M. genitalium передается половым путем и у мужчин вызывает уретриты, а у женщин – уретриты и цервициты [4-11]. Выделить этот возбудитель позволяют специальные методы ПЦР [2, 3]. Однако необходимы дополнительные исследования для определения роли M. genitalium как возбудителя инфекций верхнего отдела полового тракта и отдаленных последствий микоплазмоза, таких как бесплодие [12].
Как и у других микоплазм, у M. genitalium отсутствует клеточная стенка, и поэтому данный возбудитель устойчив к действию β-лактамных антибиотиков и других ингибиторов клеточной стенки микроорганизмов. В исследованиях in vitro установлено, что микоплазма фиксируется к мембране эпителиальной клетки, начинает расти и размножаться внутри клетки [13, 14]. В целом микоплазма восприимчива к антибиотикам, которые ингибируют синтез белков. Большинство из таких антибиотиков обладают бактериостатическим эффектом. В исследованиях in vitro была доказала чувствительность M. genitalium к тетрациклинам и макролидам (включая новые макролиды – кетолиды), а более высокая чувствительность – к азитромицину и некоторым новым фторхинолонам [15-18]. В то же время в недавно проведенном исследовании большого числа штаммов M. genitalium [19] установлено, что некоторые из них обладают устойчивостью к тетрациклинам и к ранним фторхинолонам.
В Скандинавских странах при большинстве заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), врачи назначают доксициклин и/или азитромицин как препараты первой линии терапии негонококковых уретритов и цервицитов. Притом в контролируемом клиническом исследовании, посвященном проблемам лечения микоплазмоза, было установлено, что азитромицин в дозе 1 г однократно более эффективен, чем доксициклин в дозе 100 мг, принимаемый 2 раза в сутки в течение 7 дней [20]. Как правило, азитромицин приводит к эрадикации M. genitalium у 84% больных, однако, по данным австралийских исследователей, он неэффективен в 28% случаев [21]. У большинства пациентов, у которых M. genitalium выявляли после антибиотикотерапии, имели место проявления персистирующего или рецидивирующего уретрита [22-24].
Основная цель нашего исследования заключалась в оценке эффективности стандартного лечения, проводимого при ЗППП, характеризующихся симптомами негонококкового уретрита и цервицита, а также в последующей диагностике наличия M. genitalium. Исследование было утверждено Агентством медицинской продукции Швеции, Региональными этическими комиссиями и не зависело от интересов фармкомпаний.

Методы исследования
В период с января 2002 по март 2004 г. в испытание были включены пациенты в возрасте 18 лет и старше, проходившие курс лечения от ЗППП в шести разных клиниках Норвегии и Швеции. Лица, у которых имелись симптомы уретрита и/или цервицита, кроме скрининга на C. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, ВИЧ и сифилис, также были обследованы на наличие M. genitalium. Все они получали лечение согласно стандартным протоколам: доксициклин 200 мг в 1-й день, затем по 100 мг 2 раза в сутки в течение 2-9 сут или азитромицин в дозе 1 г однократно. Лечение начинали с момента первого визита пациента к врачу, еще до получения результатов тестов на микоплазмоз.
В исследование вошли больные с положительными результатами диагностики на микоплазмоз и с отрицательными – на другие ЗППП, подписав информированное согласие.
Пациентам с наличием M. genitalium на момент контрольного обследования эффективности проведенной терапии и которые вначале принимали тетрациклин, назначали азитромицин в дозе 500 мг однократно в 1-й день, а затем по 250 мг в течение 2-5 сут. Если же первоначально они принимали азитромицин, то повторное лечение заключалось в приеме 100 мг доксициклина дважды в день в течение 15 сут (пролонгированный режим). Для того чтобы провести сравнение различных способов терапии, контрольное обследование пациентов проводили в течение 20-56 дней от начала лечения. Оценку уровня ответа на лечение также осуществляли путем сравнения результатов раннего (20-30-й день) и позднего (31-56-й день) контроля лечения. Каждому больному рекомендовали воздерживаться от половой жизни в ходе терапии и до тех пор, пока половой партнер также не пройдет лечение.
При каждом визите пациента проводили анализ истории болезни и клиническое обследование согласно стандартным протоколам. Взятые уретральные и цервикальные мазки окрашивали метиленовым синим и обследовали при тысячекратном увеличении микроскопа на наличие полиморфонуклеарных лейкоцитов (PMNLs). Вагинальные влажные мазки обследовали на наличие PMNLs, нитевидных клеток, Trichomonas vaginalis и дрожжевых грибов. Диагноз уретрита устанавливали при наличии > 5 PMNLs в уретральном мазке, цервицита – при наличии > 30 PMNLs в цервикальном мазке, а также если количество PMNLs превышало таковое эпителиальных клеток во влажном влагалищном мазке. Симптомы заболевания проявлялись дизурией, уретральным зудом, выделениями из уретры и/или влагалища, патологическими кровотечениями. Тесты амплификации нуклеиновых кислот (NAATs) на наличие C. trachomatis и культуральное исследование на наличие N. gonorrhoeae выполняли согласно стандартной методике в каждой клинике. Первую порцию мочи и цервикальный мазок почтой отсылали в Государственный серологический институт Копенгагена (Дания) для выявления M. genitalium путем ПЦР [25].
Для оценки статистической значимости применяли точный тест Фишера, отношение разницы (ОР) также выражали с помощью 95% доверительного интервала (95% ДИ). Для определения различий между выборками использовали непараметрический критерий Манна-Уитни.

Результаты
В исследование вошли 212 пациентов, из которых 159 – составили группу для сравнительной оценки эффективности терапии доксициклином и стандартного лечения азитромицином, а 53 больных были исключены (7 из них в качестве базовой терапии принимали лимециклин; у 28 имелись критерии исключения, например недавняя антибиотикотерапия; остальные – лица, не прошедшие контроля оценки эффективности лечения).
У 57 пациентов при сравнении эффективности лечения доксициклином и азитромицином было обнаружено, что такая терапия оказалась нерезультативной (табл. 1 и 2). В одной из клиник для первичной терапии микоплазмоза применяли либо доксициклин, либо азитромицин; в четырех остальных сначала назначали преимущественно доксициклин, но затем меняли на азитромицин.
Средний возраст вошедших в исследование мужчин – 27 лет (от 18 до 61 года), женщин – 24 года (от 19 до 42 лет). Не было выявлено гендерных различий между группами пациентов, получавших терапию: p = 0,67 для мужчин и p = 0,95 для женщин. Все пациенты, кроме двух мужчин, имели только гетеросексуальные половые связи.
Начальная терапия
Из 76 мужчин (табл. 1), изначально принимавших доксициклин, у 13 (17%) были получены отрицательные результаты ПЦР на микоплазмоз при их первом контрольном визите. Степень эрадикации составила 12% (5 человек из 43) и 24% (8 человек из 33) соответственно для раннего и позднего ретроспективного контроля эффективности лечения (р = 0,219; ОР -0,13 [от -0,13 до 0,05]).
Из 39 мужчин, изначально получавших азитромицин в дозе 1 г однократно, у 33 (85%) были получены отрицательные результаты ПЦР на микоплазмоз при их первом контрольном визите. Не было выявлено различий между ранним (18 из 22 больных, 82%) и поздним (15 из 17 больных, 88%) контролем эффективности лечения (ОР -0,06 [от -0,2 до 0,3]). Микробиологический показатель излеченности был существенно выше (р = 0,001) для азитромицина, чем для доксициклина.
Не обнаружено различий симптоматики между ранним и поздним контрольными наблюдениями. Однако при микробиологическом контроле эффективности лечения M. genitalium определяли в мазках у значительного количества пациентов мужского пола: у 6 из 13 больных, получавших терапию доксициклином; и у 15 из 31 – после лечения азитромицином (ОР 0,02 [от -0,32 до 0,29]), а также сохранялись клинические проявления заболевания у 4 из 11 – после доксициклина и у 4 из 25 – после азитромицина (ОР 0,02 [от -0,09 до 0,52]).
Из 27 женщин (табл. 2), первоначально принимавших доксициклин, у 10 (37%) были получены отрицательные результаты ПЦР на M. genitalium во время их первого контрольного визита. Степень эрадикации составила 30% (3 пациентки из 10) и 41% (7 пациенток из 17) соответственно для раннего и позднего ретроспективного контроля эффективности лечения (р = 0,692; ОР 0,11 [от -0,44 до 0,27]).
Из 17 женщин, изначально получавших азитромицин в дозе 1 г однократно у 15 (88%) были получены отрицательные результаты ПЦР на микоплазмоз при их первом контрольном визите. Степень эрадикации составила 80% (4 пациентки из 5) и 92% (11 пациенток из 12) соответственно для раннего и позднего ретроспективного контроля эффективности лечения (р = 0,515; ОР -0,12 [от -0,57 до 0,23]). Микробиологический показатель излеченности был существенно выше (р = 0,0014) для азитромицина, чем для доксициклина.
Пролонгированная терапия
Пролонгированную терапию азитромицином проводили 47 мужчинам, у которых исходное лечение доксициклином оказалось неэффективным. Микробиологическая эрадикация возбудителя в результате такой тактики составила 96% (95% ДИ: 85-99). Количество пациентов, у которых стартовая терапия азитромицином оказалась неэффективной, было небольшим, т.е. только трое мужчин нуждались в пролонгированной терапии доксициклином, после которой у двоих результат ПЦР на микоплазмоз при контрольном обследовании был отрицательным. Примечательно то, что ни у кого из этих трех больных клинически манифестная инфекция не перешла в бессимптомную форму.
У всех шести женщин, которым была назначена пролонгированная терапия азитромицином после неэффективного изначального лечения доксициклином, результаты ПЦР-диагностики на M. genitalium при контрольном обследовании были отрицательными (100%). У пациенток, не имевших половых партнеров на момент лечения и получавших пролонгированную терапию доксициклином, при контрольном обследовании микробиологически и клинически микоплазмоз не подтвердился.
Ответ на терапию был лучшим в случае замены одной схемы лечения на другую (45 больных из 47; 95%) по сравнению с просто исходной терапией (33 больных из 39; 85%). Однако эти результаты статистически не достоверны (р = 0,133; ОР 0,11 [-0,01-0,26]).
Не выявлено гендерных различий в частоте микробиологической эрадикации микоплазмы после лечения азитромицином в однократной дозе 1 г или после пролонгированного его приема. Как для мужчин, так и для женщин после приема доксициклина клинический ответ на лечение и частота эрадикации возбудителя были низкими. Однако у женщин частота эрадикации микоплазмы по сравнению с мужчинами была выше – 10 из 27 (37%) и 13 из 76 (17%) соответственно (р = 0,057; ОР 0,20 [0,01-0,4]). Вместе с тем того количества пациентов, которые получали длительную терапию доксициклином, недостаточно для того, чтобы сделать обоснованные заключения.

Обсуждение
В результате исследования выявлено, что лечение микоплазмоза азитромицином по сравнению с доксициклином является более эффективным. Частота микробиологического ответа на азитромицин, который принимали в дозе 1 г однократно, была относительно выше как у мужчин (85%), так и у женщин (88%). Однако эффективность < 95% не может быть приемлемой в лечении ЗППП. Пролонгированная терапия азитромицином, вероятно, является более эффективной, чем однократная доза этого препарата в 1 г, поскольку приводит к эрадикации M. genitalium у 96% мужчин и 100% женщин.
Проведенное нами исследование несколько расширило представление об эффективности терапии пациентов, инфицированных M. genitalium. Исходя из результатов, в настоящее время для лечения микоплазмоза в странах Скандинавии можно рекомендовать пролонгированный прием азитромицина. При этом дизайн исследования не оказал существенного влияния на представленные выводы, поскольку основной конечной целью было определение степени эрадикации M. genitalium. Тем не менее небольшое количество пациентов в некоторых группах может являться ограничивающим фактором для окончательных выводов.
Согласно результатам двух исследований, выполненных ранее, тетрациклины обладают хорошей терапевтической эффективностью в отношении микоплазмоза [5, 8]. Вместе с тем ряд других исследователей сообщают о персистенции M. genitalium и рецидивах инфекции после применения тетрациклинов [27], при этом азитромицин в сравнении является намного эффективней [28]. По данным последних рандомизированных клинических исследований, проведенных в США, где сравнивали однократную дозу азитромицина в 1 г с 7-дневным применением доксициклина в дозе 100 мг 2 раза в сутки, частота эрадикации возбудителя при утретритах у мужчин была сопоставима с частотой, полученной в нашем исследовании, – 84% для азитромицина и только 36% для доксициклина [20]. Различия между результатами исследований, в которых изучали эффективность тетрациклинов, частично можно объяснить применением разных доз препаратов и различным временем проведения контрольного обследования. Разные результаты этих исследований также могут быть следствием различной восприимчивости штаммов.
Несмотря на то что общий ответ на лечение доксициклином был низким, у женщин частота микробиологической эрадикации микоплазм была выше, чем у мужчин (37 и 17% соответственно). Причина такой разницы необъяснима. Однако можно предположить, что у мужчин M. genitalium локализуется в тех отделах (яички, предстательная железа), где доксициклин накапливается в недостаточной концентрации, необходимой для эрадикации возбудителя.
Выявлена тенденция более высокой частоты излеченности у пациентов, явившихся на поздний контроль, в сравнении с теми, кто прошел раннюю диагностику степени излеченности. Это может свидетельствовать в пользу того, что нежизнеспособные ДНК микоплазмы все еще остаются в организме на момент проведения контроля эффективности лечения, если таковой выполнен в течение 31 сут после терапии; или же их наличие на момент раннего контроля излеченности может подтверждать присутствие персистирующей инфекции. Положительные результаты ПЦР-диагностики на микоплазмоз во время проведения позднего контроля свидетельствуют о неэффективном лечении или о реинфекции.
Пациентам, вошедшим в исследование, было рекомендовано половое воздержание вплоть до контрольного обследования, с последующим выяснением, следовали ли они этим рекомендациям. При этом не было выявлено каких-либо различий в зависимости от наличия или отсутствия половых контактов у больных, получающих разное лечение. Это позволяет исключить реинфекцию как причину разной эффективности доксициклина и азитромицина.
Клинические проявления заболевания у мужчин и женщин, наблюдавшиеся после неэффективной терапии доксициклином или азитромицином в дозе 1 г однократно, были одинаковыми.
Между тем имелись и определенные неожиданные результаты исследования. Во-первых, несмотря на то что при начальном лечении азитромицином в дозе 1 г однократно была получена более высокая частота эрадикации возбудителя, при контрольном обследовании проявления персистирующего воспаления наблюдались у 15 из 31 (47%) мужчин с отрицательными результатами теста на M. genitalium. Такая же частота симптомов отмечена и после микробиологически подтвержденной эффективности лечения доксициклином – у 6 из 13 (46%) мужчин сохранялись симптомы заболевания. Именно поэтому результаты микробиологического исследования мазков из уретры являются слабым критерием оценки эффективности лечения. Число мужчин, у которых уменьшились симптомы заболевания после лечения азитромицином, составило 84%, что соответствует уровню эрадикации. Во-вторых, еще одна выявленная нами особенность заключалась в том, что только у половины женщин с симптомами микоплазмоза наблюдался клинический ответ (исчезновение проявлений инфекции) на лечение азитромицином в обеих группах. Это может свидетельствовать о том, что при необходимости требуется более позднее проведение контрольного обследования для оценки клинического ответа.
В большинстве медицинских учреждений лечение проводят эмпирически, еще до получения результатов микробиологической диагностики. Многие клиницисты при этом назначают доксициклин. Пациентам, у которых нет ответа на терапию и при этом отсутствует хламидиоз, рекомендуется выполнить исследование на наличие M. genitalium. Согласно результатам нашего испытания, в случае обнаружения M. genitalium большинству инфицированных показан 5-дневный курс терапии азитромицином, тогда как однократной дозы этого препарата в 1 г недостаточно. Также не следует забывать, что при приеме субоптимальной дозы азитромицина может повышаться риск развития резистентности к нему [21]. Необходимо отметить, что ни один из авторов ранее проведенных крупных исследований не предлагает массово применять пролонгированную терапию азитромицином при негонококковых уретритах и цервицитах. В конечном счете установлено, что разделение 1 г азитромицина на 500 мг однократно в 1-й день и 250 мг однократно на 2-й и 3-й день терапии дает более высокий эффект в уменьшении и исчезновении симптомов уретрита, чем одномоментный прием этого антибиотика в дозе 1 г или доксициклина по 200 мг в течение 7 сут [29].
Выполненное нами исследование позволяет резюмировать, что существует острая необходимость проведения крупных рандомизированных исследований для определения наилучшей тактики лечения пациентов, инфицированных M. genitalium и с проявлениями негонококкового уретрита.

Список литературы находится в редакции

***

* Публикуется с сокращениями. Полную версию статьи см. в журнале Sex Transmission Infection, 2008: 84; 72-76.