Розродження при доношеній черевній вагітності

Позаматкова вагітність – одна з основних причин внутрішньої кровотечі у пацієнток дітородного віку. Особливо небезпечною для життя жінки є черевна вагітність (ЧВ), при якій материнська смертність вища в 7,7 разу, ніж при іншій позаматковій вагітності, і в 90 разів, ніж при матковій вагітності. ЧВ буває як первинною, так і вторинною. Первинна ЧВ часто переривається на ранніх строках і проявляється гемоперитонеумом, а вторинна, як наслідок трубного аборту, продовжує розвиватись у черевній порожнині.
P. Hollweg-Majert і співавт. наводять такі дані збірної статистики: на 300 випадків ЧВ було вилучено лише 23 життєздатних плода. При цьому понад половину дітей мали вроджені вади розвитку.
Діагностика цієї патології складна, проте можлива. Частіше всього діагноз «черевна вагітність» до лапаротомії не установлюється. Одним із основних методів діагностики є УЗД, а в складних випадках застосовується рентгенографія та МРТ.
Пропонуємо вашій увазі рідкісний випадок доношеної ЧВ.
Роділля Х., 23 років, була госпіталізована до пологового відділення Луцького клінічного пологового будинку зі скаргами на періодичний біль внизу живота. Рухи плода жінка відчувала добре, навколоплідні води не відходили. З анамнезу відомо, що це перша вагітність, соматичні та гінекологічні захворювання відсутні. Загроза переривання вагітності виникла на строках 8-9 тиж, а загроза передчасних пологів – на строках 30 та 32 тиж.
На 30-му тижні спостерігалась анемія II ступеня, з приводу чого був проведений курс терапії препаратами заліза.
Протягом вагітності чотириразово було проведено УЗД органів малого таза. Так, на 10-11-му тижні діагностовано аномалію розвитку матки за типом дворогої, у лівому розі якої виявлено плідне яйце з живим ембріоном. При повторних УЗД на 19, 28, 30-му тижні підтверджено наявність подвійної матки і вагітність у лівій її частині, визначено постійно низьке розміщення голівки плода.
Напередодні розродження соматичний стан не порушений. Акушерський статус: обвід живота 95 см, висота дна матки 34 см, положення плода поздов-жнє, головне передлежання, серцебиття плода ритмічне, 146 уд/хв. Біль у животі розцінено як перейми через 5 хв по 25 сек. При вагінальному дослідженні шийка матки пальпаторно не визначалася, заднє склепіння було цілком заповнене низько розміщеною передлеглою голівкою плода.
Установлений діагноз при госпіталізації: вагітність перша, 37 тиж, перший період пологів; наявність аномалії розвитку матки.
З урахуванням аномалії розвитку статевих органів та відсутності умов для розродження через природні родові шляхи було вирішено проводити розродження шляхом операції кесарева розтину в ургентному порядку.
При лапаротомії виявили матку розмірами
11-12 тиж вагітності, відхилену вправо та розпластану на плодовмістилищі. Плідний міхур виповнював нижній поверх черевної порожнини зліва, поширюючись у Дугласів простір, відтискаючи матку допереду і вправо, сигмовидну кишку – дозаду і медіально (остання фіксована до плідного міхура); зверху плідний міхур – у спайках із сальником. Плацента проростає в ліве ребро матки з переходом на широку зв`язку матки, воронко-тазову зв’язку до бокової стінки таза, основу брижі сигмовидної кишки в напрямку біфуркації загальної здухвинної артерії та сечовода з відтисненням його вліво, не проростаючи в судини і сечовід. Отже, нами було встановлено діагноз «черевна вагітність».
У місці, вільному від петель кишечника та сальника, провели розтин плідних оболонок і без зусиль за ніжку вилучили живу доношену дівчинку без видимих уроджених вад розвитку, з оцінкою за шкалою Апгар 7-8 балів. Після перерізання пуповини із судин плаценти, що сягали до 1 см в діаметрі, почалася масивна кровотеча з ділянок, де плацента спонтанно відшарувалася.
Відтак нами було виконано тимчасову механічну тампонаду плаценти і зяючих судин і розпочато протишокову інфузійно-трансфузійну терапію у три периферичні вени. Крім того, для консультації були запрошені абдомінальний і судинний хірурги.
Поступово, попередньо лігуючи великі судини, які постачали кров до плаценти, ми відділили сальник і сигмовидну кишку з брижею. Із плацентарних мас було виділено та відведено лівий сечовід. Зважаючи на масивну кровотечу, попередньо зробили перев`язку внутрішніх здухвинних артерій. Це зумовило значне зменшення інтраопераційної крововтрати і дало можливість продовжити операцію. З огляду на те, що плацента в ділянці лівого ребра матки проросла в міометрій на всю товщу, провели надпіхвову ампутацію матки з лівими додатками та видалили плодовмістилище єдиним блоком. Таким чином, кровотеча була зупинена.
Показники крові на висоті кровотечі виявилися такими: гемоглобін 39 г/л, еритроцити 1,37 х 10¹²/л, загальна інтраопераційна крововтрата 3000 мл; діурез 65 мл/год. Тривалість операції – 2 год 50 хв. Під час проведення операції було виконано інфузійну терапію.
Терапія проводилася за типом випереджувальної гіперволемічної гемодилюції з корекцією гіпокоагуляції шляхом використання колоїдів, кристалоїдів з наступним застосуванням препаратів крові:
● 0,95% розчину натрію хлориду 2800 мл;
● 10% розчину глюкози 400 мл;
● стабізолу 500 мл;
● гелофузину 1500 мл;
● 10% альбуміну 300 мл;
● еритроцитарної маси 400 мл;
● свіжозамороженої плазми 140 мл.
Після завершення операції пацієнтку перевели до палати інтенсивної терапії відділення анестезіології, де їй проводили протишокову антибактеріальну, антианемічну терапію. За результатами операції було встановлено заключний діагноз: пологи перші строком 37 тиж, черевна вагітність. Гостра крововтрата. Постгеморагічна анемія III ступеня.
Породіллю виписали в задовільному стані на 8-му добу після операції з такими показниками:
● загальний аналіз крові: гемоглобін 90 г/л, еритроцити 2,57 х 10¹²/л, лейкоцити 5,6 х 10⁹/л, швидкість осідання еритроцитів – 45 мм/год;
● коагулограма: показник міжнародного норма-лізованого відношення – 1,24, активований час рекальцифікації плазми – 109 с, фібрин
плазми – 5994 мг/л, етаноловий тест негативний, В-нафтоловий тест позитивний;
● загальний аналіз сечі: питома вага 1020, лейкоцити – 6,8 у полі зору, еритроцити 2-3 у полі зору, епітелій 2-5 у полі зору.
У дитини мали місце перинатальне ураження центральної нервової системи гіпоксичного генезу легкого ступеня, фізіологічне випадіння волосся. Так, через 6 год після операції виявлена ділянка алопеції в тім`яно-потиличній зоні розмірами
6 х 8 см, з чітким контуром випадіння по периферії. Новонароджена була оглянута окулістом, неврологом, дерматологом. Рекомендовано нагляд дільничного педіатра та дерматолога з метою проведення диференціальної діагностики ендокринної, хромосомної патології та інфекції перинатального періоду. Дівчинка прикладена до грудей на 3-тю добу, виписана виключно на грудному вигодовуванні.

Висновки
Варто звернути увагу на той факт, що при чотириразовому проведенні УЗД не була запідозрена ЧВ – мала місце діагностична помилка (плодовмістилище в черевній порожнині розцінене як лівий ріг матки). Оскільки одним із основних методів діагностики ЧВ є УЗД, слід пам`ятати про такий діагностичний критерій, як візуалізація «пустої» матки на фоні органів черевної порожнини, які включають плід, але без оточуючого його міометрія. Лікар акушер-гінеколог повинен критично оцінювати дані додаткових методів обстеження і співставляти їх з результатами гінекологічного огляду, зокрема при виявленні аномалії розвитку матки.
Тактика хірургічного втручання при ЧВ залежить від місця розміщення і ступеня проростання плодовмістилища в черевній порожнині. Спектр оперативного втручання надзвичайно широкий і непередбачуваний, тому встановлення діагнозу «черевна вагітність» вимагає:
● негайного розродження кваліфікованою бригадою за участю суміжних спеціалістів (хірурга, судинного хірурга, уролога при необхідності);
● достатнього запасу крові і кровозамінників;
● адекватного інфузійно-трансфузійного забезпечення;
● обрання правильної тактики щодо плаценти –
попереднє лігування великих судин, що її кровопостачають, з подальшим відділенням плаценти; якщо її видалити неможливо –
очікувальної тактики.
ЧВ являє собою серйозну загрозу для здоров'я і життя жінки, тому вчасно виявити таку патологію вагітності – значить запобігти неочікуваним ускладненням у майбутньому.

Література
1. Волкова Е.В. Консервативное лечение трубной
беременности // Здоровье женщины. – 2005. – № 2/22. –
С. 64-65.
2. Грязнова И.М. Внематочная беременность. – М.: Медицина, 2001. – 144 с.
3. Кулаков В.И. Оперативна гинекология. – М.:
Медицина, 2002. – 464 с.
4. Малевич К.И. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. – Минск, 2004. – 368 с.
5. Скрипниченко Д.Ф. Неотложная хирургия в брюшной полости. – К.: Здоров`я, 2000. – 350 с.
6. Усенко Л.В. Клиническая хирургия. – К.: Здоров`я, 2001. – 493 с.
7. Компанієць М.Г. Випадок 16-тижневої черевної вагітності // Медицина транспорту України. – 2007. – № 4. – С. 85-87.
8. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстре-мальных состояниях в гинекологии. – Из-во НГМА, 1996. – С. 6-30.
9. Рибалка А.Н., Памфамиров Ю.К. Внематочная
беременность. – Симферополь, 2008. – С. 57-61.
10. Лубяная С.С. Брюшная беременность // З турботою про жінку. – 2009. – № 4. – С. 20.