«Актуальные вопросы гинекологии. Здоровое развитие – ради будущих поколений» – под таким названием 12 июня с.г. в Симферополе состоялась конференция, организованная украинским представительством компании «Гедеон Рихтер». Мероприятие, собравшее отечественных акушеров-гинекологов, было посвящено разноплановым аспектам гинекологии, в частности особенностям применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) для планирования семьи и лечения заболеваний, экстренной контрацепции (ЭК), а также терапии кандидозной инфекции.

Открыла конференцию главный гинеколог детского и подросткового возраста МЗ АР Крым Ю.П. Вяжевич лекцией «Оптимальный выбор метода контрацепции – залог сохранения репродуктивного потенциала подростков».

Здоровье женщины фертильного возраста закладывается с первых дней жизни. Так, в детском возрасте происходит становление общесоматического здоровья, берут начало многие органические и функциональные заболевания женских половых органов, закладывается фундамент сексуального поведения, формируются репродуктивные установки. Только решив проблему здоровья молодежи, вступающей в репродуктивный возраст, можно ожидать рождения здорового поколения.
По официальным данным, частота абортов у девушек 15-17 лет на 1000 человек соответствующего возраста в 2008 г. по Украине составила 4,02, в АР Крым – 5,34; частота родов соответственно 10,99 и 11,22. Соотношение абортов к родам в целом по Украине 1:3. При этом беременные подростки являются абсолютно неподготовленными к переменам в жизни, с которыми они сталкиваются в период беременности и родов.
Если попытаться охарактеризовать портрет современного подростка, то получится следующая картина. Начало курения приходится на 10-летний возраст; употребление алкоголя начинается в 11 лет, наркотиков – в 12-13 лет; начало половой жизни – в 14-15 лет, первый аборт – в 16-17 лет. Причем половой дебют довольно часто происходит в возрасте до 15 лет. Результаты исследования показали закономерность между количеством спиртного, употребляемого подростками, и сексуальными контактами. Так, в состоянии алкогольного опьянения частота их повышается в семь раз. К тому же число незапланированных сексуальных контактов под воздействием наркотических средств, как и количество половых партнеров, увеличивается в пять раз.
Согласно опросу, 66,7% девочек с целью контрацепции используют презервативы, 18,4% – прерванный половой акт, 14,9% – гормональные контрацептивы, 7,5% – применяют контрацептивы периодически, а 25,5% – не используют никаких методов контрацепции вообще. Источниками информации о сексуальном поведении и репродукции в первую очередь являются средства массовой информации и книги/журналы. К сожалению, очень малую нишу в этом занимают медицинские работники, учителя/психологи и родители, хотя сами подростки хотели бы получать информацию именно от них. Заключение ВОЗ гласит, что правильно поставленная работа с подростками по планированию семьи может снизить уровень материнской смертности в пять раз, а перинатальной – в два с половиной раза. В связи с этим задачей первоочередной важности является применение контрацепции у подростков. Эксперты ВОЗ в качестве методов контрацепции, наиболее приемлемых для молодежи, рекомендуют презервативы, современные низкодозированные КОК, спермициды в сочетании с барьерными методами.
Рекомендуемые противозачаточные средства для подростков также можно условно разделить на:
• преимущественные (кондомы, оральные контрацептивы);
• приемлемые (влагалищная диафрагма, губка, спермициды);
• менее приемлемые (методы естественного планирования);
• методы крайнего случая (внутриматочная система, посткоитальная контрацепция).
Необходимо помнить, что рекомендуемый метод контрацепции должен быть прежде всего доступным, и использовать его можно было бы без длительной подготовки и планирования.
Преимуществами гормональных контрацептивов как метода контрацепции для подростков являются высокая надежность, безопасность, обратимость, простота и удобство в применении, наличие лечебных свойств, а также то, что их прием не связан с половым актом. Необходимые условия их назначения в этом возрасте: регулярный менструальный цикл (МЦ), менструальный возраст не менее двух лет, рост не менее 150 см, вес не менее 42-43 кг. Гормональная контрацепция подходит девушкам, ведущим регулярную и интенсивную половую жизнь. В иных случаях лучше воспользоваться другими способами предохранения от беременности. В качестве гормональных контрацептивов для подростков предпочтение следует отдавать препаратам с минимальной гормональной нагрузкой на цикл приема и на курс лечения. При этом КОК не должны нарушать гормональный баланс организма. Именно поэтому оптимальным является циклический режим приема КОК (21 + 7), так как во время 7-дневного перерыва восстанавливается чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к эстрогенам. Вместе с тем гормональные контрацептивы должны быть доступными по цене подросткам разных социальных групп. Такими КОК, которые обладают всеми перечисленными свойствами, являются Новинет и Линдинет 20, а с целью ЭК – Эскапел.

С.И. Жук, д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии НМАПО им. П.Л. Шупика вниманию слушателей представила два доклада – «Конституциональный подход к назначению КОК» и «Вульвовагинальный кандидоз. Актуальные вопросы».
 
Выбор препарата КОК для конкретной пациентки остается все еще сложной задачей, поскольку очень важна степень его влияния на организм женщины. КОК можно подбирать по режиму приема (циклический или пролонгированный), индивидуально по желанию пациентки (в зависимости от ее информированности, ее организованности), по стоимости (Plastino K.A., Sulak P.J., 2008), а можно индивидуально, исходя из конституции женщины. Этот способ представляет разработку метода подбора КОК на основе комплексной оценки конституциональных особенностей женщины, т.е. с учетом адаптационных возможностей организма; мы проводили его на протяжении нескольких лет. Такой подход к выбору КОК обусловлен тем, что конституциональные особенности человека в сравнении с фенотипами подвергаются меньшим изменениям.
Нами проведено научное исследование, целью которого являлась оптимизация назначения КОК женщинам репродуктивного возраста на основе конституционального подхода путем изучения морфологических, биохимических, гормональных и психологических особенностей организма. Согласно классификации Хит-Картера, у женщин в зависимости от преобладания того или иного структурного компонента организма выделяют три конституциональных типа: мышечный (мезоморфный), жировой (эндоморфный), костный (эктоморфный). На формирование мышечного типа оказывает влияние тестостерон, его абсолютное или относительное увеличение или повышение чувствительности рецепторов к тестостерону (фенотип при этом, как правило, с преобладанием андрогенов). На формирование костного типа влияют тестостерон и прогестерон (фенотип с преобладанием прогестерона). На формирование жирового типа оказывает влияние эстрадиол (фенотип с преобладанием эстрогенов).
Всего было обследовано 300 женщин. Для этого применяли такие методы, как анкетирование (анамнез), общий и гинекологический осмотры, УЗД, соматометрию, лабораторные исследования (определение уровня гормонов, биохимических показателей), изучение психологических характеристик. Пациентки, вошедшие в исследование, были распределены с учетом конституциональных особенностей. Эндоморфный тип составляли 45% участниц, эктоморфный – 25%, мезоморфный – 30%. Первые с контрацептивной целью получали Линдинет 20, вторые – Новинет, третьи – Регулон. Почему использовались именно эти препараты? Комбинация гормонов в минимальных дозах (20-30 мкг ЭЭ в сочетании с 75 мкг гестодена и 150 мкг дезогестрела) в составе Линдинета, Новинета, Регулона дает возможность индивидуально подбирать препарат для женщин с учетом их конституциональных особенностей.
 Разный вид прогестинов в составе КОК позволяет подбирать их по принципу «рецептор-гормон», в отличие от подхода «болезнь-препарат». Так как прогестины имеют разные индексы селективности (степень связывания с рецепторами прогестерона и андрогенов), они оказывают разные эффекты. Именно разные индексы селективности прогестинов дают возможность подбирать КОК с учетом возможных рецепторных взаимодействий, т.е. индивидуально, соответственно типу конституции.
Мы предлагаем алгоритм подбора КОК, который не займет много времени у врача женской консультации и позволит сделать выбор препарата индивидуально.
Первый шаг в подборе КОК заключается в следующем. Прежде всего необходимо выяснить, нет ли у пациентки противопоказаний к гормональным препаратам, принимала ли она КОК раньше, а также определить ее возраст.
Для женщин до 20 и после 35 лет и для тех, кто впервые принимает КОК (независимо от возраста), показаны микродозированные КОК (содержат 20 мкг ЭЭ), например Линдинет 20 и Новинет. Женщинам раннего репродуктивного возраста (20-35 лет), рожавшим, пациенткам, ранее принимавшим КОК, рекомендуются низкодозированные КОК (30 мкг ЭЭ), такие как Линдинет 30, Регулон.
Вторым шагом в подборе КОК будет определение конституционального типа. Для женщин до 20 и после 35 лет и кто впервые принимает КОК (независимо от возраста) костного (с прогестероновым преобладанием по фенотипу) и мышечного конституционального типов рекомендуется Новинет, жирового – Линдинет 20. Женщинам в возрасте 19-35 лет костного и мышечного типов желателен Регулон, жирового типа – Линдинет 20.
Как видим, Линдинет 20 подходит всем женщинам любого возраста с преобладанием эстрогенов по конституциональному типу. При назначении Новинета и Регулона можно ориентироваться на возраст.
Преимущества индивидуального подбора:
• индивидуальный комплексный подход поможет избежать ряда проблем, связанных с побочными эффектами гормональных препаратов (переносимостью, межменструальными кровянистыми выделениями);
• подбор КОК согласно конституциональным типам даст возможность рекомендовать пациенткам препараты Новинет, Регулон, Линдинет 20, которые наиболее подходят для длительного приема;
• индивидуальный выбор гормонального контрацептива поможет женщинам более комфортно использовать метод КОК и эффективно планировать и реализовывать свою репродуктивную функцию.

В докладе, посвященном вульвовагинальному кандидозу (ВВК), С.И. Жук затронула вопросы оптимизации лечения этого заболевания с учетом современных подходов. Как известно, ВВК – распространенная патология у женщин фертильного возраста. Основными принципами лечения заболевания являются укрепление неспецифической иммунологической реактивности организма, устранение факторов риска и этиотропная терапия. Что же касается рациональной этиотропной терапии, то сегодня на первом плане находится вопрос комплайентности, поскольку всего лишь треть пациенток полностью следуют рекомендациям врача. Многочисленными исследованиями доказано, что чем реже принимается препарат, тем лучше пациент соблюдает схему лечения. Благодаря эволюции местных антифунгальных средств в современном арсенале врача теперь имеются препараты, которые улучшают комплайентность, удобны в применении, а главное – эффективны в лечении ВВК. Таким препаратом является Гинофорт (бутоконазола нитрат). Бутоконазол – единственный азол, разработанный специально для лечения вагинального кандидоза, который максимально специфично и эффективно действует на возбудителей влагалищной локализации. Это позволяет добиться излечения практически в 100% случаев. Так, в рекомендациях Американского центра по контролю за заболеваниями (CDC) касательно лечения заболеваний, передающихся половым путем (2006), среди местных антимикотиков для лечения неосложненного ВВК лидирует бутоконазол – 2% вагинальный крем. Используемая в Гинофорте уникальная запатентованная биоадгезивная технология (эмульсия типа «вода в масле») VagiSiteTM позволяет бутоконазолу длительно удерживаться на влажной слизистой влагалища, медленно высвобождаясь. Кроме того, Гинофорт – это высокий комплайенс лечения ВВК. В отличие от других кремов и вагинальных суппозиториев, назначаемых в течение 3 или 7 дней, препарат применяют однократно в любое время суток.
Эффективным лечением ВВК является использование местной и системной терапии в виде двух препаратов – Гинофорта и Микосиста (флуконазола). В результате наступает быстрое купирование симптомов заболевания и устранение вневлагалищных резервуаров грибов, в частности грибов рода Candida в кишечнике. Лечение острого ВВК может заключаться в виде однократной интравагинальной аппликации Гинофорта или в приеме Микосиста в течение 7 дней по схеме: в 1-й день – 150 мг, на 2- и 3-й день – перерыв, с 4-го дня по 7-й – по 50 мг. Алгоритм лечения рецидивирующего ВВК может проводиться по какой-либо из схем: 100 мг Микосиста через день (7 капсул), затем по 150 мг раз в месяц в течение полугода (перед менструацией) либо 50 мг Микосиста ежедневно (14 капсул), а далее по 150 мг 1 раз в месяц на протяжении полугода (перед менструацией). Комбинированная схема лечения рецидивирующего ВВК включает добавление однократной интравагинальной аппликации Гинофорта к Микосисту, который принимают по вышеуказанным схемам. С целью профилактики рецидива ВВК рекомендуют принимать Микосист в дозе 100 мг или 150 мг (1 капсула) в первый день МЦ в течение 3-4 циклов.
Также следует учитывать влияние микрофлоры матери на состояние плода, поскольку она является источником контаминации и формирования микрофлоры новорожденного. Установлено, что ВВК у беременных встречается в 30-40% случаев, перед родами этот показатель достигает 45-50%. Во время беременности кандидоз характеризуется бессимптомным течением и частыми рецидивами, в результате чего беременные и роженицы с этим заболеванием могут быть источником как внутриутробного, так и постнатального инфицирования грудных детей. Так, за последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных грудных младенцев повысилась с 1,9 до 15,6%, т.е. более чем в восемь раз. Поэтому в комплексном профилактическом лечении внутриутробного инфицирования плода мы назначаем беременным Микосист по 50 мг per os 1 раз в сутки в течение 7 дней.
Таким образом, появление нового современного антимикотика местного действия Гинофорта позволяет комплексно подойти к решению проблемы ВВК, а применение системного антимикотика Микосиста при этом заболевании нормализует микроэкологию влагалища и количество грибов рода Candida в кишечнике.

Доклад «Возможности применения КОК в практической гинекологии» вниманию слушателей представила к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПО Донецкого национального медицинского университета им. Максима Горького М.Ю. Сергиенко.

Увеличение количества овуляций и менструаций у современной женщины приводит к резким колебаниям уровней гормонов, что десинхронизирует гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему. Это в свою очередь повышает риск возникновения предменструального синдрома, дисменореи, анемии, эндометриоза, миомы матки, артритов, бронхиальной астмы (Thomas et al., 2000). Поэтому весьма важным является профилактическое применение КОК, вследствие чего снижается риск развития рака яичников (на 50%), рака эндометрия (на 60%), а также риск развития злокачественных заболеваний молочной железы (МЖ), миомы матки, остеопороза (Чайка В.К., Вовк И.Б., Матицина Л.А., 2001; Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П., 2003). Согласно ВОЗ, в зависимости от содержания эстрогенов монофазные КОК классифицируют на:
• микродозированные (содержат 20 мкг этинилэстрадиола [ЭЭ]) – Линдинет 20, Новинет;
• низкодозированные (содержат 30 мкг ЭЭ) – Регулон, Линдинет 30;
• высокодозированные (содержат более 35 мкг ЭЭ) – Овидон.
Монофазные микро- и низкодозированные КОК отличаются между собой не только дозировкой ЭЭ, но и прогестиновым компонентом, который и определяет их неконтрацептивные эффекты. Снижение эффективной дозы гормонов (эстрогенов и прогестинов) в десятки-сотни раз позволило достичь наибольшей безопасности при максимальном контрацептивном эффекте. При выборе КОК для длительного приема с контрацептивной целью следует отдавать предпочтение препаратам с минимальными дозами ЭЭ (20-30 мкг) и прогестинов последнего поколения (гестодена 75 мкг и дезогестрела 150 мкг). Такими препаратами являются Линдинет, Новинет и Регулон. Эти высокоэффективные и безопасные КОК удобны и просты в применении, имеются в наличии в любой аптеке. Кроме того, благодаря своей невысокой стоимости они доступны женщинам разных социальных групп.
Алгоритм подбора гормональных контрацептивов заключается в следующем:
• женщинам в возрасте до 19 и после 35 лет и тем, кто никогда ранее не принимал КОК, при отсутствии противопоказаний в первую очередь рекомендуют микродозированные монофазные КОК (20 мкг ЭЭ) – Линдинет 20 и Новинет. Линдинет 20 хорошо переносится женщинами, конституциональный тип которых характеризуется преимущественным эстрогеновым влиянием. Новинет назначают тем, у кого конституциональные особенности формировались больше под влиянием гестагенов и/или андрогенов, а лечебные эффекты этого препарата необходимы девушкам с проблемной кожей (акне, себорея);
• женщинам в возрасте 19-35 лет, рожавшим, а также тем, кто ранее принимал КОК, рекомендуют микро- и низкодозированные КОК (30 мкг ЭЭ) – Линдинет 20/30, Регулон. Благодаря тому что Линдинет 20 и Регулон содержат разные прогестины (дезогестрел и гестоден) с разными индексами селективности, их можно подбирать индивидуально согласно конституции: Линдинет 20 – для женщин с преобладанием эстрогенов (эндоморфный конституциональный тип); Регулон – для женщин с преобладанием прогестерона и/или андрогенов (эктоморфный конституциональный тип).
Следует отметить, что в большинстве случаев создание предварительного запаса гормональных препаратов способствует соблюдению пациенткой рекомендаций врача и непрерывности применения метода, т.е. результативности (эффективности) использования КОК. Наличие же трехцикловых упаковок (более экономичных и удобных) повышает эффективность и доступность метода (ВОЗ, 2004).
Согласно рекомендациям ВОЗ, КОК необходимо принимать до наступления менопаузы. Медицинских причин, по которым нужно «отдохнуть» от препарата, не существует в силу следующих обстоятельств:
• не доказана медицинская польза в перерыве приема КОК;
• это может привести к нежелательной беременности или аборту;
• у женщин, прекративших прием КОК, со временем исчезают их положительные лечебные эффекты.
Какой же режим применения КОК следует выбрать – циклический (21 + 7) или одну из схем пролонгированного приема (24 + 4; 42 + 5-7; 63 + 5-7; 84 + 7)? Как правило, первый режим назначают с целью контрацепции, а второй – с лечебной.
Так, при использовании таких КОК, как Новинет, Линдинет и Регулон, устраняются факторы риска гормональных нарушений, и благодаря циклическому режиму приема 21 + 7 продолжительность функционирования гипоталамо-гипофизарной системы приближается к «лунному» (биологическому) циклу. Однако у женщин, принимающих Линдинет, Новинет, Регулон, речь идет не о нормальном МЦ, а «созданной новой модели» монотонного режима синтеза фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. Эта модель обеспечивает исчезновение менструальных симптомов, лечебные и профилактические эффекты.
Режим приема КОК с 7-дневным перерывом характеризуется следующими особенностями:
• приемлем для большинства женщин, принимающих КОК с целью контрацепции;
• частота побочных эффектов при правильном подборе препаратов Линдинет, Новинет, Регулон в этом режиме минимальна, снижается после периода адаптации;
• суммарная гормональная нагрузка на цикл приема в режиме 21 + 7 меньше, чем при пролонгированном приеме этих же препаратов;
• во время 7-дневного перерыва восстанавливается чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к эстрогенам.
Пролонгированный прием КОК:
• позволяет повысить эффективность контрацепции при случайном пропуске таблеток;
• является терапией выбора при одновременном назначении с препаратами, влияющими на эффективность КОК (барбитуратами, рифампицином и др.), или при состояниях, снижающих эффективность этого метода контрацепции;
• снижает частоту и уменьшает длительность менструаций;
• дает возможность предотвратить развитие симптомов, связанных как с самим МЦ, так и с периодами отмены контрацептивов (у женщин с эндометриозом, при железодефицитных анемиях, головной боли в период отмены КОК).
• усиливает лечебные действия КОК (уменьшение гиперандрогении, проявлений предменструального синдрома, повышение противовоспалительного эффекта, уменьшение/купирование менструальной боли, снижение кровопотери, лечение мастопатии, гиперпластических процессов эндометрия, эндометриоза, комплексная терапия фибромиом матки).
Как правило, КОК назначают с целью контрацепции, однако в случае необходимости их применяют с профилактической или лечебной целью. Одним из показаний к использованию КОК с лечебной целью являются андрогензависимые дермопатии, которые для современной женщины представляют серьезный косметический дефект. Хроническая гиперандрогения несет в себе риск индукции бесплодия, повышение риска развития рака матки, сахарного диабета 2-го типа (в 7 раз), инфаркта миокарда (в 7,4 раза), артериальной гипертензии (в 4 раза) (Татарчук Т.Ф., 2006), а в МЖ больных гиперандрогенией в 85% случаев диагностируются дисгормональные гиперплазии. Часто первой и единственной жалобой пациентки могут быть угревая сыпь и себорея. При этом угревая сыпь является безусловным признаком гиперандрогении, однако ее проявления далеко не всегда коррелируют с уровнем секреции андрогенов.
Кожные проявления гиперандрогении могут являться результатом повышенной секреции андрогенов, увеличения фракции свободных андрогенов, повышенной чувствительности рецепторов сально-волосяных структур к андрогенам, повышения активности фермента 5α-редуктазы, способствующего превращению тестостерона в значительно более активный дигидротестостерон. Во всех плацебо-контролируемых исследованиях показана достоверная эффективность КОК в терапии акне (независимо от вида и дозы прогестина) в сравнении с плацебо.
В отношении лечения акне сравнительное исследование эффективности КОК с различными видами прогестинов показало, что у таких комбинаций, как дроспиренон/ЭЭ, ципротерона ацетат/ЭЭ, дезогестрел/ЭЭ, наблюдается одинаковый клинический эффект (Кокрановский обзор «Комбинированные оральные контрацептивы для лечения акне», 2007; 23 первичных качественных исследования, 7162 пациентки). Гестагены третьего поколения (особенно дезогестрел) снижают концентрацию активных андрогенов в крови, способствуют их связыванию с половым глобулином, подавляют активность 5a-редуктазы. Одновременно эстрогены, входящие в состав КОК, уменьшают образование андрогенов в яичниках. Таким образом, при дермопатиях легкой и среднетяжелой степени, отсутствии нарушений стероидогенеза в надпочечниках девочкам-подросткам, женщинам в возрасте до 25 и старше 35 лет, а также впервые начинающим прием КОК целесообразно назначение препарата с минимальным содержанием ЭЭ в каждой таблетке (20 мкг) и прогестагеном. При этом прогестаген должен обладать высокой антигонадотропной активностью, минимальным сродством к связывающему половые стероиды глобулину, способностью снижать активность 5a-редуктазы – дезогестрела. Таким препаратом является Новинет. В случае дермопатии легкой и средней степени тяжести при отсутствии нарушений стероидогенеза в надпочечниках пациенткам среднего репродуктивного возраста с отсутствием контроля цикла (или при предшествующем применении более высокой дозы ЭЭ с лечебной целью; заболеваниях других органов репродуктивной системы, требующих более высокой дозы эстрогена) целесообразно назначение препарата, содержащего в каждой таблетке 30 мкг ЭЭ и 150 мкг дезогестрела (Регулона). Усилить антиандрогенный эффект возможно параллельным назначением верошпирона в циклическом или непрерывном режиме. При дермопатиях тяжелой степени, повышении уровня яичниковых и надпочечниковых андрогенов, выраженном гирсутизме, идиопатической гиперандрогении препаратом выбора является комбинация 35 мкг ЭЭ и 2 мг ципротерона ацетата. В дальнейшем при нормализации андрогеногенеза в надпочечниках возможен переход на прием КОК с меньшей гормональной нагрузкой – Регулон, Новинет.
Также КОК назначают при мастопатии. Это обусловлено тем, что доброкачественные заболевания МЖ относятся к группе так называемых гормонально-зависимых заболеваний. Решающая роль в развитии мастопатии отводится прогестерондефицитным состояниям, т.е. абсолютной или относительной гиперэстрогении.
Показания к назначению КОК при мастопатии:
• отсутствие эффекта от негормональной терапии и лечения гестагенами;
• отсутствие эффекта от негормональной коррекции гиперандрогенемии;
• сочетание мастопатии с проблемами кожи;
• наличие сопутствующей гинекологической патологии, в лечении которой могут быть использованы неконтрацептивные эффекты препарата;
• отсутствие надежной современной контрацепции;
• наличие фиброаденомы МЖ до 1 см в диаметре или с целью профилактики рецидива после удаления фиброаденомы.
Требования к КОК, назначаемым на фоне доброкачественных заболеваний МЖ:
• низкая доза эстрогенов;
• высокая селективность гестагенного компонента (наиболее важно отсутствие эстрогено- и андрогеноподобного действий);
• дополнительные профилактические эффекты.
Указанным требованиям отвечает Линдинет.
Современными подходами к лечению доброкачественных гиперплазий женской репродуктивной системы (миомы матки, эндометриоза) также предусматривается использование КОК. В настоящее время применительно к лечению эндометриоза контрацептивными гормонами наблюдается своеобразный «ренессанс» (Прилепская В.Н., 2007). Это связано с появлением новых прогестагенов, изменением схемы приема КОК. Возможные схемы приема Линдинета 20 при эндометриозе:
• при традиционной 21 + 7 схеме или 23 + 4;
• пролонгированный режим приема КОК: 63 дня приема таблеток с последующим 7-дневным перерывом.
Длительность такой терапии определяется индивидуально.

О современной экстренной контрацепции и дифференциальном подходе к ней рассказал в своем выступлении к.м.н. А.Б. Гордийчук.

Одной из главных задач врачей акушеров-гинекологов является сохранение репродуктивного потенциала населения. Решение ее возможно путем снижения количества абортов; подбора средств контрацепции, обеспечивающих быстрое восстановление фертильности; информирования пациенток о средствах ЭК. Основная причина нарушения репродуктивного здоровья – аборт, альтернативой которому являются плановая контрацепция и ЭК. Потребность в ЭК возникает в случаях контрацептивной неудачи (порвался презерватив, неверный прием противозачаточных таблеток), при сексуальном насилии, нерегулярной половой жизни, в качестве профилактики подростковой беременности. Данные итальянских исследователей (Bastianelli et al., 2005) показали, что женщины используют ЭК по причине разрыва или соскальзывания презерватива (64% опрошенных), незащищенного коитуса (28%), неудачного прерванного полового акта (5%).
Что же женщинам необходимо знать об ЭК? Прежде всего то, что ЭК является эффективным, достаточно безопасным методом, который используется в течение 72-96 ч после полового акта, однако не может применяться как регулярный метод контрацепции.
Сегодня благодаря появлению на фармацевтическом рынке Украины такого препарата как Эскапел у ЭК, по сути, появилось больше возможностей. Название препарата не случайно, оно происходит от слова escape (спасение, избавление, выход). Эскапел содержит 1,5 мг левоноргестрела в таблетке и принимается в первые 96 ч после незащищенного или недостаточно защищенного полового акта. Препарат применяют однократно, необходимость его повторного приема отсутствует, и поэтому нет опасения в пропуске таблетки. Следует отметить, что решение по поводу сохранения беременности – это огромный психологический стресс. Принятие такого решения требует определенного промежутка времени, а его ограничение является дополнительным стрессовым фактором. Следовательно, препарат дает женщине больше времени на принятие правильного решения (96 ч). При этом отпадает необходимость концентрировать внимание на временном факторе (72 ч), а также на интервале в приеме таблеток (12 ч), как для Постинора.
Эффективность и безопасность приема 1,5 мг левоноргестрела доказана исследованиями ВОЗ. В этой дозе препарат тормозит овуляцию и предотвращает оплодотворение, вызывает быстрые децидуальные превращения эндометрия, препятствуя закреплению оплодотворенной яйцеклетки, а также инактивирует сперматозоиды. При этом эффективность левоноргестрела тем выше, чем раньше после незащищенного полового акта был принят препарат.
 Эскапел не обладает абортивным и тератогенным действиями и может применяться в любой день МЦ. Отсутствие тератогенного эффекта особенно важно в случае, когда женщина, не зная о своей беременности, принимает препарат. В такой ситуации беременность сохраняется.
Важным также является применение Эскапела в период кормления грудью, когда произошел незащищенный половой акт. Согласно исследованиям европейских экспертов, при грудном вскармливании не обнаружено негативного воздействия левоноргестрела на организм младенца. Однако покормить грудью рекомендуется сразу после приема таблетки, а затем в течение 6 ч воздержаться от кормления (Прилепская В.Н., 2007).
Говоря об ЭК, не следует забывать о существовании противопоказаний к ее использованию:
• для метода Юзпе – патология свертывающей системы крови, гепатит, беременность;
• для внутриматочной спирали – традиционные противопоказания, подтвержденная беременность;
• для Постинора и Эскапела – только беременность;
• для Мифепристона – беременность, заболевания почек и печени, грудное вскармливание.
Если женщина часто прибегает к ЭК, то это небезопасно для ее здоровья. Частое использование метода ЭК недопустимо и свидетельствует о том, что женщина нуждается в плановой эффективной контрацепции. Тем не менее повторный прием препаратов ЭК в течение одного МЦ возможен только в том случае, если имели место повторные незащищенные половые акты и высок риск аборта. Повторное использование ЭК является более безопасным, чем нежелательная беременность или аборт, однако необходимо помнить, что эти препараты рекомендованы только для экстренных случаев.
Плановая контрацепция – это безопасный метод для длительного применения. После использования Эскапела может быть назначен Линдинет 30, который обеспечивает коррекцию гормонального гомеостаза, восстановление эндометрия и надежную контрацепцию.
Таким образом, препарат Эскапел – это эффективное и безопасное средство первого выбора в экстренной ситуации. Эскапел – это возможность предотвратить нежелательную беременность и избежать аборта. Эскапел – это запас времени на принятие решения (96 ч), а однократный прием препарата обеспечивает удобство и простоту его применения.