Интравагинальная контрацепция + секс = комфорт

Сексуальность имеет целый ряд индивидуальных свойств и особенностей. Формируются эти особенности под влиянием многих факторов, которые, несомненно, заслуживают нашего внимания.
Переоценить значимость сексуальных переживаний в любом возрасте невозможно. Очень часто нарушения репродуктивного здоровья семьи могут быть предопределены сексуальной дисгармонией. Среди пациенток с сексуальными дисфункциями частота гинекологической патологии встречается в два-три раза чаще. В то же время оценка показателей их сексуального здоровья (либидо, возбуждение, оргазм, реакция гратификации, лубрикация и др.) в процессе оказания гинекологической помощи проводится в исключительных случаях. За пределами внимания специалистов, занимающихся изучением интимной сферы женщины, очень часто остаются проблемы сексуальной дисгармонии, зачастую являющейся основным звеном в патогенетических механизмах развития опухолей матки и придатков, хронических воспалительных заболеваний гениталий, бесплодия, хронической тазовой боли, патологического климакса и других гинекологических нарушений. Нередко жалобы остаются деликатно незамеченными, а лечение связано с большими методологическими трудностями и наличием значительного количества «белых пятен» в решении подобных проблем.
Именно поэтому среди основных аспектов глобальной стратегии ВОЗ (2003) вопросы сексуального здоровья пары (в едином контексте) выходят на приоритетные позиции, а оценка показателей сексуального здоровья женского населения является обязательной в повседневной практике врача акушера-гинеколога. В подтверждение вышесказанному проведенный нами опрос показал, что большинство пациенток, обратившихся за специализированной гинекологической помощью, предпочли бы консультирующего врача, компетентного в вопросах сексологии.
Для женщин важно своевременно обсудить любой возникший вопрос интимного характера, так как уже само это обстоятельство позволяет снять значительную часть груза накапливающихся проблем сексуальной сферы. Врачебная тактика замалчивания или деликатного уклонения от решения этих вопросов иногда приводит к хронизации заболеваний, формированию более глубоких нарушений гинекологического и сексуального здоровья.
Как отмечают некоторые исследователи, одним из залогов успешной половой жизни мужчины и женщины является ее регулярность. За индекс регулярности половых отношений принимается частота половых контактов в неделю или в месяц. При регулярной половой жизни вырабатываются и закрепляются условно-рефлекторные связи, которые способствуют стабильности положительных эмоций во время сексуальных контактов.
Важным моментом в сохранении гармонии сексуальных отношений является правильный выбор метода контрацепции, позволяющий достигать максимального интимного доверия, отдаваться чувству любви и в полной мере получать сексуальное удовлетворение.
При выборе того или иного метода контрацепции также важно учитывать состояние сексуального здоровья партнеров.
Именно поэтому позитивное влияние каждого метода контрацепции определяется формированием сексуального ответа, который обусловлен разделением сексуальной реакции: с целью эффективного предупреждения непланируемой беременности – прокреативный эффект (ПЭ); максимальной степени свободы в реализации сексуальных переживаний – рекреативный эффект (РЭ).
В настоящее время мы с полной уверенностью можем утверждать, что, к примеру, прерванный половой акт отличается не только недостаточным ПЭ, но и приводит к возникновению сексуальных дисфункций как у мужчины, так и у женщины. Опасаясь наступления нежелательной беременности, каждый из партнеров усилием воли прерывает половой акт в момент его кульминации. Неудовлетворение женщины при прерванном половом акте на фоне максимального полового возбуждения лежит в основе дисрегуляторной сексуальной дисфункции. В этом случае при отсутствии полноценной эмоциональной и физической разрядки у нее в области гениталий и органов малого таза возникают очаги застойного возбуждения, повышенного кровенаполнения и застоя крови [1, 2]. Вследствие прерывания полового акта в период перед оргазмом и в момент его достижения у женщины в центрах головного и спинного мозга возникают очаги застойного возбуждения. Все это со временем приводит к расстройству нервной регуляции половой функции и лежит в основе формирования нарушений сексуального желания, возбуждения, оргазма, хронической тазовой боли.
При использовании презервативов нарушается интимность половых отношений, снижается сенсорная чувствительность и не происходит максимальное расслабление из-за страха возможной непланируемой беременности в случае повреждения презерватива.
Недостаточная степень контрацептивного эффекта и некоторая неэстетичность, а порой непереносимость химических методов контрацепции также неблагоприятно сказываются на комфорте сексуальных взаимоотношений пары.
Внутриматочные контрацептивы, несмотря на их высокую контрацептивную эффективность и удобство применения, из-за возможных осложнений показаны не всем женщинам.
Задача врача акушера-гинеколога – предоставить партнерам исчерпывающую информацию по каждому методу планирования семьи и с позиций гинекологического и сексуального здоровья вместе выбрать оптимальный способ.
В настоящее время высокие ПЭ и РЭ характерны для гормональной контрацепции, вышедшей на приоритетные позиции. Можно предположить, что использование современных гормональных контрацептивов (ГК) отождествляется с эффектом благополучия и комфортности, повышением качества жизни, и уже это расценивается как позитивная предпосылка к сексуальной мотивации.
При проведении масштабных исследований в Европе по изучению влияния ГК на состояние сексуального здоровья было установлено, что среди 100 тыс. женщин, принимающих ГК, лишь 1,7% из них отказались от данного метода контрацепции по причине снижения либидо [3].
В то же время аналогичные исследования, проведенные J. Bitzer (2003), показали, что у трети женщин на фоне использования современных ГК увеличивается либидо, возрастает инициация сексуальной активности и повышается частота половых контактов [4].
Среди женщин с активной сексуальной позицией прием ГК сочетается с увеличением психосексуальной мотивации и повышением уровня сексуального желания и удовлетворения, увеличением позитивного восприятия полового партнера в отличие от пациенток, не принимавших ГК [5].
Вместе с тем оценка психоэмоционального состояния в контексте анализа показателей сексуального здоровья женщин при использовании ГК проводится в исключительных случаях.
Поскольку в современной медицине вопросы сексуального здоровья пары выходят на приоритетные позиции, актуальным является следующее: методы контрацепции, снижающие чувствительность, нарушающие интимность, обусловливающие возникновение сексуальных дисфункций мужчины и женщины, не приемлемы [6].
Перспективы исследований в области женской сексологии впервые были систематизированы на 7-м Европейском конгрессе по вопросам сексуальной медицины в 2004 г. (Лондон). Основные из них связаны с изучением показателей сексуального здоровья с учетом гормонального статуса женщин разных возрастных групп, влияния современных методов контрацепции на состояние сексуального здоровья пары.
Оценка показателей сексуального здоровья женщин, принимающих ГК, проводится путем использования следующих методов:
• анкетирования;
• допплерографии кровотока сосудов клитора и влагалища;
• плетизмографии кровотока сосудов влагалища;
• вибротестирования – определения порога чувствительности эрогенных зон первого порядка;
• рН-метрии слизистой влагалища.
Также изучают уровни гормонов в крови:
• гонадотропные (фолликулостимулирующий, лютеинизирующий);
• половые стероиды (простагландины Е², прогестерон);
• пролактин;
• андрогены (тестостерон общий; тестостерон свободный; глобулин, связывающий половые стероиды [ГСПС]; Д-4-андростендион; дигидроэпиандростерон-S).
В формировании сексуальных реакций наиболее значимым андрогеном является тестостерон. В 66-80% случаев он активно соединяется с ГСПС, в 19% – с альбумином и в 1% – ни с чем не связан [7].
При оценке показателей сексуального здоровья женщин целесообразно определять индекс свободного тестостерона (FAI):
FAI = Т х 100/ГСПС (нмоль/л), где Т – общий тестостерон.
Изменение соотношения концентрации свободного тестостерона и ГСПС в сторону повышения уровня последнего косвенно свидетельствует о нарушениях сексуального здоровья женщины (снижении или потере  либидо, яркости оргазма). По мнению C. Panzer (2006), у некоторых женщин наблюдается высокий уровень ГСПС, который сохраняется определенное время после отмены ГК, что негативно сказывается на их сексуальном здоровье [8]. Данное сообщение вызвало бурную дискуссию на страницах журнала Sexual Medicine, и J. Bancroft (2006) опроверг это мнение, сообщив о восстановлении нормального уровня ГСПС в крови у женщин с нарушением либидо уже через месяц после отмены ГК [9].
Следует отметить, что нарушения либидо и возбуждения наблюдаются лишь у исключительно малого числа женщин, пользующихся ГК. Так, усовершенствование современных ГК способствовало предупреждению нежелательного влияния на сексуальное здоровье женщин: снижение либидо на фоне длительного приема контрацептивов отмечено у 0,2-2,1% пациенток [10]. Более того, исследования L.A. Heinemann (2001) продемонстрировали, что у некоторых женщин, принимающих оральные конрацептивы (ОК), наблюдалось улучшение либидо, увеличение инициации половой близости и мотивации половых отношений [3].
Согласно данным A. De Cherney (2000), в головном мозге человека находятся рецепторы гормонов, ответственных за реализацию сексуального желания с индивидуальной характеристикой формирующихся при этом реакций. Именно поэтому только у некоторой части женщин отмечено уменьшение либидо при повышении концентрации ГСПС на фоне приема ГК [11].
Можно предположить, что длительное использование ГК способствует повышению в крови концентрации ГСПС, однако понимание индивидуальных механизмов изменения показателей сексуального здоровья требует изучения их связи и научного анализа на достаточном клиническом материале.
Особого внимания при этом заслуживает степень состоятельности непосредственного влияния используемого контрацептива в отличие от эффекта плацебо. По мнению R. Azar-Ramos (1969), у каждой третьей пациентки, которой назначали плацебо под видом ГК, было отмечено снижение либидо [12].
В последние годы наблюдается заметный прогресс в совершенствовании ГК. К этому, несомненно, можно отнести создание в начале 90-х годов прошлого столетия контрацептивного влагалищного кольца НоваРинг, содержащего 2,7 мг этинилэстрадиола, 11,7 мг этоногестрела и предназначенного для применения в течение одного менструального цикла (МЦ).
НоваРинг является комбинированным монофазным низкодозированным контрацептивом. Механизм его действия обусловлен подавлением овуляции и повышением вязкости цервикальной слизи, причем он подавляет овуляцию так же эффективно, как и комбинированные оральные контрацептивы (КОК) (Roumen F.J.M.E. et al., 2001; Dieben T.O.M. et al., 2002). За счет градиента концентраций НоваРинг начинает действовать только во влагалище, поскольку необходимым условием для начала выделения гормонов является температура тела, а сложная система мембран позволяет выделять строго определенное количество гормонов (ежедневно в непрерывном режиме выделяется 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мг этоногестрела). Индекс Перла для НоваРинга равен 0,77, что подтверждает высокую эффективность системы в отношении предупреждения беременности. Время восстановления овуляции после отмены препарата (от 13 до 28 дней) свидетельствует о том, что скорость восстановления фертильности после применения контрацептива сопоставима с таковой после приема КОК (Mulders T.M. et al., 2002).
Округлая форма, мягкая консистенция и гладкая поверхность кольца позволяют женщине легко устанавливать и извлекать систему без участия медицинского персонала. При этом НоваРинг может быть размещен в верхних отделах влагалища произвольно, так как контрацептивный эффект не зависит от положения кольца в вагине (не требуется размещения вокруг шейки матки). Особенности строения влагалища способствуют хорошей фиксации контрацептива в течение всего МЦ, а за счет низкой чувствительности его верхних отделов женщина не ощущает наличия системы.
Влагалищный способ введения контрацептива позволяет достичь существенных преимуществ. Во-первых, создается стабильный гормональный фон, что обусловливает устойчивую концентрацию гормонов в крови; во-вторых, при данном методе отсутствует первичное прохождение препарата через печень и ЖКТ. Это позволяет достичь необходимой эффективности и хорошей переносимости при меньших, чем в таблетках, ежедневных дозах гормонов [13]. Исследования фармакокинетики (Timmer C.J., Mulders T.M.T., 2000) свидетельствуют, что гормональные составляющие НоваРинга имеют высокую биодоступность и незначительные колебания концентраций в сыворотке крови в течение всего периода наличия системы в организме, что еще раз подтверждает преимущества влагалищного способа введения гормонов по сравнению с другими методами.
Кроме того, влагалищный путь введения НоваРинга преследует цель максимально повысить его приемлемость. Как известно, ошибки в порядке приема современных КОК (пропуск таблеток), препятствия для их усвоения (рвота или диарея) снижают их контрацептивную эффективность. Следовательно, влагалищный путь введения контрацептивов является более предпочтительным, особенно для некоторых категорий лиц: подростков, допускающих ошибки в приеме ГК; пациенток с заболеваниями ЖКТ; женщин, чья профессиональная деятельность связана со сменным графиком работы, частыми командировками и т.д.
Благодаря хорошей компонентной сбалансированности и оптимальному способу введения, позволяющему эффективно использовать низкие дозы гормонов, вагинальная система НоваРинг оказывает минимальное системное воздействие на организм [13]. Ввиду низкой дозы этинилэстрадиола, эстрогензависимые побочные эффекты (тошнота, головная боль, напряжение и болезненность молочных желез) при использовании НоваРинга встречаются значительно реже и характеризуются более низкой интенсивностью, чем при приеме КОК; имеют слабо выраженный характер, а их интенсивность уменьшается после одного месяца использования (Dieben T.O., Roumen F.J., Apter D., 2002).
Результаты клинических испытаний показали отсутствие отрицательного влияния системы НоваРинг на гемостаз, липидный спектр крови, артериальное давление, массу тела (Dieben T.O.M., van Beek A., Coelingh Bennink H.J. et al., 2002). Кольпоскопические, цитологические и микробиологические исследования свидетельствуют об отсутствии клинически значимых влияний контрацептива на влагалище и шейку матки (Roumen F.J.M.E., Boon M.E., van Velzen D. et al., 1996).
При изучении эффективности и приемлемости любого нового контрацептивного средства  немаловажно учитывать также и мнение самих женщин. Так, по опросам пациенток, принимавших участие  в многоцентровом исследовании, 96% из них были полностью удовлетворены НоваРингом (рис. 1), а 97% – хотели бы рекомендовать этот контрацептив другим женщинам (Novak A., de la Lodge C., Abetz L., 2001).
В случае применения НоваРинга очень важной является возможность женщины самой контролировать его использование и определять время наступления беременности. Это дает ощущение свободы и независимости от постороннего вмешательства, что имеет большое значение для современных активных женщин и может оказывать влияние на приемлемость и предпочтение определенного метода контрацепции.
Вследствие высокой надежности, безопасности и приемлемости влагалищная рилизинг-система НоваРинг может быть рекомендована большинству женщин раннего и среднего репродуктивного возраста благодаря низкой дозе стероидов, простоте применения, хорошему восстановлению фертильности; некурящим женщинам в позднем репродуктивном возрасте (при условии отсутствия  тяжелой генитальной и экстрагенитальной патологии) в силу незначительного влияния на метаболизм, для предупреждения ряда состояний, обусловленных дефицитом эстрогенных гормонов (в т.ч. для профилактики патологического климакса). 
Обобщая вышесказанное, правомерно отметить, что преимуществами НоваРинга перед другими ГК, в т.ч. КОК, являются:
• сочетание низкой дозы гормонов с хорошим контролем МЦ;
• быстрое восстановление фертильности после отмены;
• отсутствие эффекта первичного прохождения через печень и ЖКТ;
• минимальное влияние на все виды метаболизма;
• низкая частота развития нежелательных побочных эффектов, в т.ч. отсутствие колебаний  веса;
• отсутствие отрицательных влияний на влагалище и шейку матки;
• простота введения и удаления системы самой женщиной;
• высокая приемлемость и безопасность для женщин всех возрастных групп репродуктивного периода.
За последнее время проведен ряд исследований, целью которых были изучение степени удовлетворенности партнеров НоваРингом, а также оценка возможного влияния  на сексуальный комфорт. В частности, имеются результаты мультицентрового исследования, проведенного в Европе, в ходе которого было опрошено 2393 женщины, применявшие НоваРинг. Следует отметить, что 53% из них ранее использовали различные КОК, и большинство из них решили опробовать новый метод контрацепции, считая его более прогрессивным. По результатам опроса, только 15% женщин и 30% мужчин ощущали кольцо во время половых контактов (рис. 2), тогда как большинство респондентов не испытывали каких-либо ощущений (Szarewski A. et al., 2002). Более того, по данным некоторых авторов, 89% женщин и 91% их половых партнеров отмечают улучшение качества сексуальных отношений, повышение сексуальной активности (Sabatini R., 2004).
На наш взгляд, использование данного контрацептива, связанное с нетрадиционным введением и извлечением влагалищного кольца, позволяет партнерам акцентировать внимание на своей сексуальности и стимулирует интерес к восприятию новых ощущений.
Несомненно, определенная степень свободы при половых отношениях, отсутствие страха незапланированной беременности при использовании влагалищного кольца НоваРинг раскрывают новую гамму отношений между партнерами, связанную с положительными эмоциями и ощущениями. Именно позитивная эмоциональная доминанта, на наш взгляд, способствует устранению сексуальной дисгармонии и формированию интимного комфорта большинства пар.
Поскольку сексуальные проявления любого человека многофакторны, можно предположить, что изменение либидо и яркости оргазма при использовании контрацептивного влагалищного кольца у большинства женщин обусловлено увеличением сексуального интереса и ожидания новых сексуальных переживаний от полового акта в связи с необычным применением контрацептива. Нельзя исключить, что ощущение прикосновения кольца к стенкам влагалища является дополнительным сексуальным раздражителем эрогенных зон первого порядка как для женщины, так и для мужчины.
Согласно наблюдениям Guida (2005), на фоне применения этого контрацептива отмечено увеличение женских фантазий и повышение степени сексуальных переживаний по сравнению с пациентками, принимающими ОК. Так, в рандомизированном, контролируемом проспективном исследовании, в котором сравнивали влияние интравагинального гормонального контрацептива и КОК на сексуальную функцию (Guida M., Di Spiezio Sardo A., S. Bramante et al., 2005), было показано, что влагалищное кольцо по сравнению с КОК имеет дополнительное положительное влияние. В частности, статистически значимое обогащение сексуальной фантазии наблюдалось только среди пациенток, использующих внутривлагалищное кольцо, а у их партнеров происходило повышение сексуального интереса,  взаимопонимания и сексуальной фантазии (рис. 3).
Насыщенность эмоционально-эротических переживаний при использовании влагалищного кольца у обследованных нами лиц обоего пола стала предпосылкой к инициации половой близости у 30% пациенток и у 53,1% их половых партнеров.
Безусловно, перед назначением того или иного метода контрацепции врач, помимо оценки гинекологического и соматического состояния здоровья, должен учитывать исходные показатели сексуального статуса; объяснять женщине положительные моменты при выборе метода предупреждения нежелательной беременности с учетом сексуальных перспектив и своевременно устранять сексуальные дисфункции, возникшие при этом.
Предоставление специализированной сексологической помощи женщинам в условиях системы планирования семьи будет способствовать сохранению сексуального здоровья пары, повышению качества жизни, гармонии отношений между мужчиной и женщиной.

Литература
1. Кришталь В.В., Григорян С.Р. Сексология. – М.: ПЭРСЕ, 2002.
2. Свядощ А.М. Женская сексопатология. – М.: Медицина, 1990.
3. Heinemann L.A. Frequency and reasons for switching/stopping use of oral contraceptives. Results of the German Cohort Study on Womens Health // Zentralbl Gynecol. – 2001. – Vol. 123. – P. 568-577.
4. Bitzer J. Effects on the quality of life of a new oral contraceptive containing 30 mg ethinylestradiol and 3 mg drospirenone (Yasmin). Praxis. – 2003. – Vol. 92. – P. 1177-1184.
5. Yuzpe A. Oral contraception: trends over time // J. Reprod.Med. – 2002. – Vol. 47. – P. 967-973.
6. Laumann E.O., Paik A.., Rosen R.C. Sexual dysfunctions in the United States // JAMA. – 1999.– Vol. 281. – P. 198.
7. Goldstein I. http://www.newscientist.com/channel/sex/mg 18625015.600.
8. Panzer C., Wise S., Fantini G., Kanf G. et al. Impact of oral contraceptives on sex hormone-binding globulin and androgen levels: A retrospective study in women with sexual dysfunction // J. Sex Med. 2006. – № 3: 104-13.
9. Bancroft J., Hammond G., Graham C. Do Oral Contraceptives Produce Irreversible Effects on Women`s Sexuality? // J. Sex Med. – 2006. – № 3. – P. 567-568.
10. Bachmann G. et al. Efficacy and safety on a low-dose 24-day combined oral contraceptive containing 20 µg ethinylestradiol and 3 mg drospirenone // Contraception. – 2004. – Vol. 70. – P. 191-198.
11. De Cherney A. Hormone receptors and sexuality in the humane female // J. Women’s Health Gend.-Based Med. – 2000. – Suppl. 1. – P. 9-13.
12. Azar-Ramos R. Incidence of side effects with contraceptive placebo // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1969. – Vol. 105. – P. 1144-1149.
13. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Назарова Н.М., Ревазова Ф.С., Чернышева Е.С., Рулев В.В., Шаповалова К.А. Эффективность и приемлемость применения контрацептивного кольца НоваРинг в клинической практике // Акушерство и гинекология. – 2006. – № 6.