Репродуктивная медицина: шаг за шагом в будущее

В конце мая этого года в Киеве при поддержке Министерства здравоохранения Украины и Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика состоялся симпозиум c международным участием Украинской ассоциации репродуктивной медицины «Новые направления вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия». Основными докладчиками на мероприятии были ведущие украинские и зарубежные специалисты по вопросам репродуктивной медицины: профессора Сорен Зибе (Дания), С. Волчинский (Польша), О.Л. Тишкевич (Беларусь), Е.А. Калинина (Россия), А.М. Юзько, Ф.В. Дахно, И.А. Судома, А.М. Феськов, к.м.н. В.Д. Зукин, В.Л. Бутенко (Украина) и др.
В рамках симпозиума обсуждались вопросы диагностики бесплодия, современные методы его лечения, перспективы развития отечественной репродуктивной медицины, а также состоялись мастер-классы по различной тематике репродуктологии.

С лекцией на тему «In Vitro Fertilization у женщин старше 40 лет. Клинико-эмбриологические аспекты» выступил О.Л. Тишкевич, Центр вспомогательной репродукции «Эмбрио», Минск.
Одним из факторов, определяющих успех вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), является состояние овариального резерва, к снижению которого приводят возрастные изменения в яичниках. Старение женщины сопровождается истощением пула примордиальных фолликулов, уменьшением количества ооцитов и снижением их качества из-за дезорганизации мейотического веретена ооцита, что в дальнейшем ведет к анеуплоидии. В программах In Vitro Fertilization (IVF) пациентки в возрасте старше 36 лет составляют 31%. Частота наступления беременности связана с возрастом женщины обратно пропорционально и после 35-39 лет начинает интенсивно снижаться, а доля слабого ответа в программах IVF прогрессивно повышается после 30-34 лет. В Австралии за 2002-2005 гг. E. Sullivan проведен ретроспективный анализ результатов свежего недонорского IVF у женщин в возрасте 45 лет и старше. В результате выявлено, что из 1101 начатого цикла 639 (58%) завершились переносом эмбрионов, 21 женщина забеременела и только 6 из них родили. Частота родов живым плодом на цикл составила 0,5%. I. Craft в ходе анализа данных Health and Educational Facilities Authority за 1992-2005 гг. выявил, что в Великобритании из 2358 начатых циклов IVF только 67% закончились переносом эмбрионов в полость матки и лишь 0,9% завершились рождением живых детей. Неутешительны и генетические аспекты IVF после 40 лет: FISH-анализ (fluorescent in situ hybridization) ооцитов и эмбрионов, полученных у пациенток старшего возраста, показал наличие анеуплоидии в более чем 50% случаев (Куливев, Верлинский, 2003); частота анеуплоидии в морфологически нормальных субстратах и хорошо развивающихся эмбрионах значительно повышается с возрастом.
Беременность после 40 лет сопряжена с высоким риском спонтанных абортов, хромосомных аномалий, замершей беременности, преждевременных родов, недоношенности и низкого веса плода, осложнениями беременности и родов, перинатальной и материнской смертности. По данным Human Fertilization Embryology Authority, частота прерывания беременностей после IVF в возрасте 30 лет составляет 10,5%, 35 – 13,1%, 40 – 22,7%, 43 лет – 40,7%.
Следовательно, лечение бесплодия после 40 лет – актуальная тема для этических дебатов и научных дискуссий. Так, Britain’s National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) рекомендует проводить IVF, если эффективность лечения составляет более 10%, а в Бельгии установлен возрастной лимит для проведения IVF – 43 года. Согласно European Society for Human Reproduction (ESHRE) Ethics & Law Special Interest Group для женщин старше 40 лет подходы к лечению должны реализовываться на основе эффективности лечения (IVF и IVF с донорскими ооцитами), безопасности матери (во время беременности и родов), а также внимательном и беспристрастном отношении клиник к таким пациенткам.
Проведенное нами исследование по клинико-эмбриологической оценке эффективности программ ВРТ (403 полных лечебных цикла IVF и IVF + ICSI [Intra Cytoplasmic Sperm Injection]) у пациенток разных возрастных групп (19-48 лет), в особенности старше 40 лет, показало, что эффективность овариальной стимуляции напрямую зависит от возраста женщин. В частности, с возрастом требуется применение больших дозировок гонадотропинов для достижения адекватного ответа яичников; снижается частота нормального оплодотворения и развития эмбрионов in vitro; с увеличением возраста от 19 до 48 лет частота наступления беременности снижается в 3,3 раза.
Проведенные европейскими клиницистами исследования показали, что определение концентрации только фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) недостаточно для оценки овариального резерва у лиц старше 40 лет. Так, женщины 29; 39 и 49 лет с идентичными нормальными базальными уровнями ФСГ имеют разный репродуктивный потенциал (Scott R., 2004); у пациенток в возрасте старше 41 года с нормальным уровнем ФСГ прогноз гораздо хуже, чем у тех, кто младше 41 года с повышенным уровнем ФСГ (Van Rooij, 2003). Также было установлено, что antral follicle count (AFC) коррелирует с числом получаемых ооцитов и является хорошим прогностическим маркером ответа яичников на стимуляцию – AFC достоверно более лучший маркер «слабого ответа», чем возраст, ФСГ и другие эндокринные маркеры (Hendrics D., 2005) и лучший прогностический критерий ответа яичников на стимуляцию и беременность, чем базальный уровень ФСГ у женщин старше 38 лет в программах ВРТ (Klienkert Е., 2005).
Таким образом, возраст женщины является главным прогностическим критерием эффективности лечения методами ВРТ. При этом проведение лечения бесплодия у лиц старшего возраста со сниженным овариальным резервом требует:
• адекватной оценки величины овариального резерва;
• уменьшения длительности консервативного лечения при бесплодии с учетом возраста пациенток и фактора величины овариального резерва;
• выбора оптимальной тактики при применении ВРТ;
• расширения применения ВРТ с донорскими ооцитами.

Об основных аргументах в пользу проведения IVF в естественном цикле, а также о недостатках этого метода рассказала д.м.н., профессор Клиники репродуктивного здоровья АРТ-ЭКО Е.А. Калинина, Москва.
IVF в естественном цикле следует использовать в том случае, когда IVF проводится с ооцитами, полученными из яичников женщины при спонтанном менструальном цикле (МЦ), без ввода каких-либо препаратов в течение всего цикла. Цель данного цикла – получение естественно отобранного единственного ооцита при минимально возможных затратах. IVF в модифицированном естественном цикле характеризуется тем, что для минимизации риска его отмены применяются экзогенные гормоны или другие препараты: хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) – для индукции окончательного созревания ооцита; антагонист гонадотропных рилизинг-гормонов с целью блокировки спонтанного выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ); возможно использование ФСГ или менопаузальных гонадотропинов человека в качестве дополнительной терапии; в ряде случаев может применяться поддержка лютеиновой фазы.
Как известно, первая в мире беременность после IVF была получена в натуральном цикле. При IVF в естественном цикле отсутствуют: риск многоплодия и гиперстимуляции; риски, обусловленные приемом гормональных препаратов; избыточные эмбрионы и связанные с этим этические и религиозные проблемы. Однако при этом IVF в естественном цикле имеет низкую эффективность. Анализ литературных публикаций, посвященных вопросу эффективности IVF в естественном цикле, свидетельствует о следующем. В 20 исследованиях было выполнено 1800 естественных циклов, в которых проведено 819 переносов эмбрионов (45,5% на цикл). В результате получено 129 клинических беременностей (7,2% на цикл) (Pelinck M.J. et al., 2002). Нами проведено 35 спонтанных циклов, в результате которых было получено 15 ооцитов, но, к сожалению, не наступила ни одна беременность.
IVF в естественном цикле имеет ряд проблемных аспектов, таких как:
• частая отмена циклов из-за преждевременной овуляции, плохого роста фолликула или формирования кист;
• отсутствие ооцитов в пунктируемом фолликуле, получение незрелых (перезрелых, дегенеративных) ооцитов;
• высокая частота триплоидии (до 18%).
Также немаловажен вопрос соотношения цена/ качество этого метода ВРТ. По данным разных авторов, стоимость одного естественного цикла IVF составляет 20-25% от стоимости IVF со стимуляцией суперовуляции. Сравнимая совокупная эффективность (43-47% беременностей) достигается после 3-5 попыток IVF в естественном цикле, в связи с чем прямые затраты на достижение беременности могут оказаться выше в нестимулированных циклах, чем в циклах IVF с применением стимуляции. Таким образом, IVF в естественном цикле комфортен для пациентки по причине низкого риска осложнений, меньшей длительности и низшей стоимости программы, а также меньших физических и эмоциональных затрат. Однако метод имеет и свои минусы – необходимость повторных пункций и анестезии при неудачной предыдущей попытке; для женщин старшего репродуктивного возраста – упущенное время при неэффективности метода.

Об одной из основных причин женского бесплодия и способах его коррекции в докладе «Индукция овуляции при различных ановуляторных состояниях» рассказала заведующая репродуктивным отделом клиники «Виктория», к.м.н. Г.В. Стрелко, Киев.
Согласно ВОЗ, существуют такие виды ановуляции:
• недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы;
• дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы;
• истощение яичников;
• врожденные или приобретенные пороки половой системы;
• гиперпролактинемия с объемными образованиями гипоталамо-гипофизарной зоны;
• гиперпролактинемия без объемных образований гипоталамо-гипофизарной зоны;
• аменорея при нормальном уровне пролактина и с объемными образованиями гипоталамо-гипофизарной зоны.
Показания к индукции овуляции:
• синдром поликистозных яичников (СПКЯ) (II тип согласно ВОЗ);
• гиперпролактинемия (V, VI типы согласно ВОЗ);
• гипогонадотропный гонадизм (I тип по ВОЗ);
• ановуляция/олигоовуляция;
• бесплодие неясного генеза;
• недостаточность II фазы цикла;
• нарушение функции щитовидной железы;
• внутриматочная инсеминация;
• эндометриоз.
К факторам, снижающим эффективность индукции овуляции, относятся нарушение структуры эндометрия (гиперплазии, полипы, синехии), генетические (анеуплоидии), иммунологические причины (антифосфолипидный синдром и др.), снижение возможности сперматозоида к оплодотворению, состояние маточных труб, очаги эндометриоза, возраст, ожирение, способ жизни.
Принципы стимуляции овуляции:
• выбор оптимальной стартовой дозы препарата (высшей за пороговую);
• достаточная длительность стимуляции («окно» ФСГ);
• добавление ЛГ для определенных категорий пациенток;
• адекватный мониторинг (УЗИ, исследование гормонов);
• предупреждение осложнений.
Стратегия стимуляции зависит от количества антральных фолликулов, чувствительности к ФСГ и его биодоступности.
Наиболее распространенным состоянием, при котором показана стимуляция овуляции, является СПКЯ II типа. Частота выявления СПКЯ в популяции при использовании роттердамских диагностических критериев среди белых пациенток составляет до 20-25%. У некоторых женщин, например в Южной Азии, симптомы СПКЯ определяются у 52% из них. Однако до 20% лиц с СПКЯ не имеют никаких клинических и биохимических признаков заболевания.
Согласно ESHRE и American Society of Reproductive Medicine (2003), существует три диагностических критерия СПКЯ:
• клиническая или биохимическая гиперандрогения у женщин с регулярным МЦ и поликистозными яичниками согласно УЗИ;
• хроническая ановуляция и поликистозные яичники при отсутствии признаков гиперандрогении;
• гиперандрогения и ановуляция (согласно критериям National Institutes of Health, 1990).
Дифференцировать СПКЯ следует с гиперпролактинемией, врожденной гиперплазией надпочечников, опухолями яичников и надпочечников, синдромом Кушинга, состоянием, возникшим на фоне приема некоторых медикаментов – даназола, комбинированных оральных контрацептивов (КОК). При СПКЯ следует также прицельно изучать такие диагностические параметры, как тестостеронемию, клинические проявления гиперандрогении, уровень Е₂, пролактина, ФСГ, ЛГ, гормонов щитовидной железы, липидный профиль, УЗИ-признаки поликистозных яичников; выполнить тест на беременность, тест толерантности к глюкозе; исключить опухоли и гиперплазии надпочечниковых желез.
Тактика ведения СПКЯ включает следующие этапы:
• нормализацию веса и физические упражнения;
• медикаментозное лечение:
– антиэстрогены – кломифена цитрат (КЦ), тамоксифен и т.п.;
– обратные ингибиторы ароматаз – летрозол, анастразол;
– гонадотропины (мочевые, рекомбинантные);
– препараты, повышающие чувствительность к инсулину – метформин, розиглитазон, троглитазон;
– адъювантную терапию – дексаметазон, эстрогены;
• хирургическое лечение;
• симптоматическую терапию:
– антиандрогены для лечения акне;
– при нарушениях МЦ – прогестины, КОК.
Следует отметить, что на индукцию овуляции при СПКЯ влияет ожирение. Так, у 30-60% пациенток с СПКЯ часто наблюдается избыток веса по андрогенному типу. Женщины с ожирением резистентны к кломифену и нуждаются в большей дозе гонадотропина. Так, даже при незначительном ожирении (индекс массы тела [ИМТ] 25-28) общая доза гонадотропина увеличивается на 50%. Ожирение снижает вероятность овуляции, вынашивания беременности.
Около 30% женщин с СПКЯ имеют повышенный уровень лептина. Последний вырабатывается адипоцитами и угнетает нейропептид V, который является ингибитором гонадотропных рилизинг-гормонов. Следовательно, повышение уровня лептина приводит к повышению уровня ЛГ. Кроме того, гиперинсулинемия может обусловливать нарушение созревания фолликулов, а ожирение (при ИМТ > 30 кг/м2) повышает вероятность развития врожденных пороков плода – дефект передней брюшной стенки, нервной трубки, сердечно-сосудистой системы.
КЦ представляет собой нестероидное вещество с антиэстрогенной активностью и является смесью двух стереоизомеров – энкломифена и зукломифена. Препарат был синтезирован еще в 1956 г., применяться стал с 1967 г. При использовании КЦ у пациенток с СПКЯ овуляция происходит в 70-80% случаев, беременность наступает у 40% женщин (75% из них беременеют в первые три месяца). Средняя скорость роста фолликулов равна 1,69 ± 0,02 мм/сут (в натуральном цикле скорость составляет 1,42 ± 0,05 мм/сут), интервал от периода селекции доминантного фолликула до овуляции – 5,08 ± 0,07 сут (в натуральном цикле – 7,16 ± 0,23 сут).
При стимуляции овуляции с помощью КЦ следует обязательно выполнять мониторинг:
• перед началом стимуляции (с целью исключения функциональных и органических образований яичников, для определения соответствия УЗИ-картины фазе МЦ);
• через два-три дня после последней таблетки препарата, повторно через два-три дня при дополнительном применении гонадотропинов или недостаточном размере фолликулов;
• для констатации факта овуляции после назначения ХГЧ.
В ряде случаев при использовании КЦ могут быть осложнения: приливы (10%), колебания настроения, головная боль (1%), тазовая боль (5,5%), тошнота (2%), нарушения зрения (1,5%). Отсутствие адекватной реакции на препарат может иметь место в случае более выраженных нарушений МЦ или вторичной аменорее, ИМТ > 30 кг/м², среднем объеме яичников > 8 см² (при норме 3 см²), уровне ЛГ > 10 МЕд/л, высоком уровне андрогенов, чаще во втором-третьем цикле стимуляции овуляции по сравнению с первым. При этом следует помнить, что наличие жидкости в брюшной полости не является прямым признаком овуляции, о таковой свидетельствует только уменьшение и изменение структуры доминантного фолликула. При выраженном несоответствии структуры эндометрия и доминантного фолликула необходимо переходить на стимуляцию летрозолом или гонадотропинами. Также необходимо учитывать, что не все фолликулы могут овулировать, поэтому не следует повторять введение ХГЧ. Причинами ненаступления беременности при использовании КЦ могут быть:
• антиэстрогенное действие КЦ;
• снижение качества яйцеклеток;
• повышение базального уровня ЛГ;
• кломифенрезистентность.
Для адъювантной терапии при индукции овуляции применяют:
• эстрогены по 2-6 мг/сут при несоответствии размеров фолликулов и эндометрия;
• дексаметазон по 0,5 мг при гиперандрогении;
• достинекс при повышении уровня пролактина;
• КОК в качестве подготовки к индукции овуляции, особенно при высоких уровнях ЛГ и андрогенов.
Установлено, что назначение метформина в дозе 500 мг три раза в день в течение 4-8 нед приводит к восстановлению овуляции у 65,7-90% кломифенрезистентных пациенток, беременность при этом наступает в 20% случаев. При сравнении индукции овуляции у женщин с ИМТ > 30 кг/м² с помощью КЛ и сочетанного применения КЛ и метформина было выявлено, что в первом случае частота рождения детей составляет 22,5%, во втором – 26,8%.
Сочетанная индукция овуляции КЦ и гонадотропинами – мочевыми (Бравель, Менопур), рекомбинантными (Гонал-Ф, Пурегон, Люверис) – показана в следующих ситуациях:
• при кломифенрезистентности;
• выраженном антиэстрогенном эффекте КЦ (особенно при высоких дозах);
• для снижения стоимости лечения по сравнению с назначением исключительно гонадотропинов;
• в протоколах с целью суперовуляции (IVF).
Индукция овуляции с помощью гонадотропинов впервые описана в 1958 г. При индукции моноовуляции препараты начинают вводить не позднее 5-го дня цикла в дозе 75-100 Ед действия. После 5-7 дней лечения контролируют реакцию яичников с помощью УЗИ или определения уровня Е₂. При достижении фолликулом размера 18-20 мм назначают ХГЧ в дозе 3-10 тыс. Ед действия. По данным Balen et al. (2007), кумулятивная частота наступления беременности за 6 мес у кломифенрезистентных пациенток с СПКЯ составила 62%, а за 12 мес лечения – 73%, частота многоплодия – 19%. Стартовая доза гонадотропинов рассчитывается по специальным номограммам с учетом ИМТ и среднего объема яичников.
К осложнениям стимуляции овуляции относятся синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), многоплодие, эктопическая беременность, риск невынашивания, кисты. Факторами риска развития СГЯ являются молодой возраст, малый вес, наличие СПКЯ, уровень Е₂ > 4000-6000 пг/мл, большое количество фолликулов, повышенный уровень ХГЧ.
С целью индукции овуляции также может применяться летрозол (Фемара) – нестероидный обратный ингибитор ароматаз. Препарат снижает уровень Е₂ и тем самым повышает уровень ФСГ и ЛГ, однако в Украине в инструкции к препарату нет разрешения на применение для индукции фолликулогенеза. Преимуществами использования ингибиторов ароматаз являются: простота применения и невысокая стоимость, способность сочетаться в протоколах индукции овуляции, возможность назначения при выраженном угнетении роста эндометрия в протоколах с КЦ, при гиперактивной реакции (три и больше фолликулов) на стимуляцию КЦ. К недостаткам этой группы препаратов относят более низкую эффективность по сравнению с КЦ, изменения в амплитуде и ритме секреции ФСГ, асинхронный рост фолликулов.
Показания к оплодотворению in vitro при СПКЯ:
• три-шесть неудачных попыток индукции овуляции;
• непроходимость маточных труб;
• мужской фактор бесплодия;
• отсутствие беременности после хирургического лечения;
• необходимость проведения предимплантационной генетической диагностики.
При необходимости применения оплодотворения in vitro у женщин с СПКЯ следует выполнить коррекцию гормональных и биохимических расстройств (снижение веса, уровня ЛГ, назначение препаратов, повышающих чувствительность к инсулину), восстановить менструальную функцию, нормализовать структуру эндометрия, использовать более деликатные протоколы стимуляции (краткие схемы с использованием антагонистов гонадотропных рилизинг-гормонов), применять минимально эффективные дозы гонадотропинов, предупредить возникновение СГЯ, осуществлять гормональный мониторинг первой и второй фаз МЦ.

Подготовила Леся Коломиец