Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии

Неотложные состояния в акушерстве, гинекологии и детской гинекологии являются одной из наиболее актуальных медицинских проблем, угрожающих жизни и здоровью как женщины, так и ребенка, и, следовательно, требующих проведения срочных лечебных мероприятий. Эти проблемы стали предметом обсуждения на научно-практической конференции и пленуме, организованных Ассоциацией акушеров-гинекологов Украины, которые проходили 23-25 сентября 2009 г. в Черновцах с участием ведущих клиницистов страны.
Пленарное заседание, посвященное неотложным состояниям в акушерстве, вызвало особый интерес у слушателей, а доклады выступающих стали объектом активных дискуссий.

Главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии МЗ Украины, профессор, д.м.н. В.В. Каминский существенное внимание уделил комплексному подходу к лечению массивных акушерских кровотечений (МАК). Эта тема остается актуальной на сегодня и требует дальнейшего изучения и поиска путей решения ввиду высокой материнской заболеваемости и смертности. Так, показатель акушерских кровотечений среди причин материнской смертности составляет 20-25%. Согласно ВОЗ, МАК являются причиной смерти 125-150 тыс. женщин ежегодно.
Результаты проведенного исследования, цель которого состояла в определении клинической эффективности комплексного подхода к лечению МАК (применения различных методов хирургического гемостаза, адекватной инфузионно-трансфузионной терапии, местного гемостаза), показали:
• хирургический гемостаз, выполненный по органосохраняющей методике, не приводит к полному прекращению кровотока в матке за счет выраженных сосудистых анастомозов между системой внешней и внутренней подвздошных артерий и брюшной аорты;
• перевязывание маточных, яичниковых артерий и крестцово-маточных связок современным шовным материалом является эффективным, простым и быстрым методом гемостаза;
• с помощью ультразвуковой допплерометрии выявлено снижение в 2-2,5 раза скорости диастолического кровотока и пульсаторного индекса после двусторонней перевязки магистральных сосудов;
• доказана высокая клиническая эффективность органосохраняющих методов хирургического гемостаза и их преимущества в сравнении с традиционной гистерэктомией: уменьшается интраоперационная кровопотеря, сокращается длительность операции, снижается вероятность повреждения смежных органов и сохраняется репродуктивный потенциал;
• необходимость комплексного алгоритма действий в случае МАК.
Профилактика кровотечений заключается в рациональном ведении родов, использовании утеротоников по показаниям, соблюдении правил выполнения акушерских операций, активной тактике ведения третьего периода родов.
Член-корреспондент АМН Украины, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, профессор, д.м.н. Б.М. Венцковский выступил с докладом «Организация неотложной помощи и интенсивная терапия критических состояний в акушерстве и гинекологии».
В реанимации нуждаются до 2-3% беременных и гинекологических больных, а в интенсивной терапии (ИТ) – 40% всех беременных и до 30% гинекологических больных. В гинекологии ИТ проводят при острых гнойных заболеваниях гениталий, дисфункциональных маточных кровотечениях, а также послеоперационным больным и др., а в акушерстве – беременным с экстрагенитальной патологией, острыми вирусными и бактериальными инфекциями, преэклампсией, аллергическими реакциями, акушерскими кровотечениями, острой хирургической патологией, синдромом аорто-кавальной компрессии.
ИТ включает такие этапы:
• интенсивное наблюдение, мониторинг;
• собственно ИТ (фармакотерапию синдрома гиперметаболизма);
• интенсивный уход (выхаживание) и адекватную нутриционную поддержку (искусственное энтеральное и парентеральное питание).
При проведении ИТ необходимо различать общие неспецифические компоненты, характерные для любого критического состояния (искусственная вентиляция легких, инфузионная терапия, плазмаферез, гемосорбция, гипербарическая оксигенация и др.) и специфические – устранение синдромов, вызванных особенностями акушерской клиники (перитонит после кесарева сечения, гипотоническое кровотечение). Также значительную роль играет выбор уровней коррекции, до которых необходимо снижать или повышать те или иные параметры гомеостаза.
Докладчиком был сделан акцент на необходимости своевременной адекватной неотложной помощи при шоковых состояниях в акушерской и гинекологической практике. Это те состояния (в частности геморрагический шок), при которых именно акушер-гинеколог должен первым оказать неотложную помощь. ИТ массивной кровопотери заключается в эффективной остановке кровотечения и грамотном восстановлении объема циркулирующей крови. Необходимы катетеризация магистрального сосуда, введение катетера Фолея в мочевой пузырь для контроля за почасовым диурезом, достоверная оценка величины кровопотери и количества выделяемой мочи, уровня артериального давления (АД) и т.д., а главное – своевременное оперативное лечение в адекватном объеме.
Также не следует забывать, что при всех видах критических состояний в акушерской практике вследствие снижения активности механизмов адаптации возникает риск манифестации гнойно-воспалительных осложнений. В таких случаях целесообразно использовать антибиотики широкого спектра действия в комбинации с орнидазолом (мератином). Для снижения болевых ощущений, возникающих в результате манипуляций и осмотров, можно применять денебол, который не ингибирует агрегацию тромбоцитов и снижает потребность в опиоидах. Завершать ИТ следует на стадии полиорганной дисфункции (начальных функциональных расстройств, требующих некоторой коррекции) и не допустить развития синдрома полиорганной недостаточности.
Тему интенсивного лечения и неотложных мероприятий по остановке акушерских кровотечений продолжил Н.А. Щербина (Харьковский национальный медицинский университет). Физиология гемостаза состоит из трех этапов – утеротонического, сосудисто-тромбоцитарного, а также ферментативной коагуляции. Традиционно остаются два стратегических направления оказания помощи при акушерских кровотечениях – непосредственно остановка кровотечения и борьба с кровопотерей. При этом методы, используемые с целью гемостаза, никогда не должны повторяться. Алгоритм оказания помощи при акушерских кровотечениях заключается в следующем.
1. Опорожнение мочевого пузыря, наружный массаж матки, локальная гипотермия, прижатие брюшного отдела аорты кулаком, введение утеротоников (окситоцина, метилэргометрина, мизопростола).
2. Ручная или инструментальная ревизия полости матки под внутривенным наркозом.
3. Наложение зажимов на параметрий по Бакшееву или трансвагинальное наложение швов. Использование внутриматочных баллонов (по типу катетера Фолея, зонда Блэкмора).
Что касается экстирпации матки, то при резком снижении гемодинамики хирургическое лечение должно проводиться следующим образом: лигирование маточных сосудов, затем приостановка операции, восстановление гемодинамики и продолжение операции. В критических ситуациях при выраженной коагулопатии завершающим этапом хирургического гемостаза может быть тампонада малого таза (модификация тампонов Микулича).
Р.А. Ткаченко, доцент кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Национального медицинского института им. А.А. Богомольца вниманию слушателей представил сравнительный обзор современных протоколов лечения тяжелой преэклампсии и эклампсии (Приказ МЗ Украины № 676 от 31.12.2004 г. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги» и руководство Королевского колледжа акушеров и гинекологов Великобритании по ведению преэклампсии [PRECOG, Pre-eclampsia Community Guideline, 2009]). Так, руководство содержит ряд отличий от отечественной тактики ведения таких беременных, о которых речь пойдет ниже. Согласно PRECOG, антигипертензивное лечение следует начинать, если уровень систолического АД >160 мм рт. ст. или диастолического АД >110 мм рт. ст. Для женщин с другими показателями тяжелого состояния решение о лечении может быть принято и при более низком АД (уровень доказательности [УД] С). Для интенсивного лечения тяжелой гипертензии назначают лабеталол перорально или внутривенно, нифедипин перорально (принимать внутрь, а не под язык) или внутривенно гидралазин (УД А). Следует избегать применения атенолола, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина и диуретиков (УД В). Лабеталол нельзя назначать больным астмой. В снижении уровня АД лабеталол имеет преимущество, поскольку при выраженной артериальной гипертензии его можно сначала принимать перорально, а в дальнейшем при необходимости вводить внутривенно. Предполагается, что гидралазин может быть менее эффективным, хотя не имеется достаточных оснований для того, чтобы воздерживаться от его применения. Существует единодушное мнение, что нет необходимости в немедленной антигипертензивной терапии, если уровень АД < 160/100 мм рт. ст. Исключение могут составлять случаи, когда существуют признаки потенциального развития более тяжелого заболевания, такие как значительная протеинурия или HELLP-синдром, а также если на это указывают результаты гематологических тестов (УД Iа). Вследствие лечения возможно продление беременности в среднем на 15 дней, если отсутствуют причины для проведения родоразрешения.
Предпочтительным методом профилактики преэклампсии является назначение сульфата магния. Ударную дозу препарата вводят с помощью инфузионного насоса в количестве 4 г за 5-10 мин, а в дальнейшем – по 1 г/ч в течение 24 ч после последнего приступа (УД Iа). Рецидивирующие приступы рекомендуется лечить либо болюсным введением 2 г сульфата магния, либо путем повышения темпа инфузии до 1,5 или 2 г/ч (УД А). После стабилизации состояния следует без особой спешки спланировать родоразрешение. При этом приемлема отсрочка в несколько часов, чтобы убедиться в правильности лечения (при условии отсутствия причин для беспокойства, например обусловленных брадикардией плода).
Рекомендуется ограничить потребление женщиной жидкости в интра- и постнатальный периоды с целью снижения риска перегрузки жидкостью. В обычных условиях общий прием жидкости сокращается до 80 мл/ч или 1 мл/кг/ч. Режим ограничения жидкости следует поддерживать, пока существует постнатальный диурез, так как при острой преэклампсии обычно развивается олигурия. Не существует факторов, указывающих на то, что поддержание определенного количества выделяемой мочи необходимо для предотвращения почечной недостаточности. Препаратом для устранения дефицита объема циркулирующей крови служит 6 или 10% раствор гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК). Предпочтение отдают третьему поколению ГЭК (венофундину), поскольку у них меньше побочных эффектов и ниже требуемая доза.
Решение о родоразрешении необходимо принимать, когда состояние женщины стабильно (УД С). Если срок гестации < 34 нед, роды можно отсрочить. При этом необходимо назначить кортикостероиды, а через 24 ч заново оценить пользу консервативного лечения (УД А). После родов рекомендуется продолжить антигипертензивную терапию в соответствии с уровнем АД. Такое лечение может продлиться до 3 мес (УД С). В течение 6 нед после родов пациенткам необходимо проводить мониторинг уровня АД и протеинурии у терапевта. При этом врачам следует помнить, что преэклампсия в 44% случаев развивается после родов, особенно если роды происходили в срок. Поэтому женщины с признаками, сопоставимыми с преэклампсией, подлежат тщательному обследованию.
Снижение доз и отмена антигипертензивной терапии должны проводиться постепенно. В настоящее время нет достаточных оснований, чтобы рекомендовать какой-либо определенный антигипертензивный препарат. В постнатальный период обычно избегают применения α-метилдопы из-за неблагоприятного эффекта этого препарата, в частности депрессии. Кормящим матерям назначают лабеталол, атенолол, нифедипин и эналаприл как по отдельности, так и в комбинации.
Вопросы, касающиеся эмболии околоплодными водами, осветил член-корреспондент АМН Украины, д.м.н., заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого, профессор, д.м.н. Л.Б. Маркин. Алгоритм лечения эмболии околоплодными водами должен быть таким:
• катетеризация 2-3 вен (плюс подключичной вены);
• искусственная вентиляция легких (фентанил 0,5 мг/кг, дроперидол 4-6 мл, 2% оксибутират натрия 20 мл);
• анафилактические средства (преднизолон 300-400 мг, гидрокортизон 1 г);
• антигистаминные препараты (димедрол 20 мг, супрастин 20 мг, тавегил 2 мл);
• бронхолитики (эуфиллин 240 мг, 2% папаверин 2 мл, 2% но-шпа 4 мл, тербуталин 0,5 мл, атропин 1 мг);
• мембраностабилизаторы (троксевазин 5 мл, этамзилат натрия 500 мг, цитомак 35 мг, эссенциале 10 мл).
При центральном венозном давлении < 8 см водн. ст. необходимо проводить коррекцию гиповолемии инфузией коллоидов (декстран, стабизол) и кристаллоидов (физиологический раствор, лактатный раствор Рингера) в соотношении 2:1 со скоростью 10-20 мл/мин. При центральном венозном давлении > 8 см водн. ст. следует повышать сосудистый тонус путем использования допамина, добутамина (10 мкг/кг массы тела). Для лечения ДВС-синдрома применяют гепарин по 50 Ед/кг, свежемороженую плазму 600-1200 мл, рекофол/стабизол 500 мл, эротрицитарную массу, контрикал (100 тыс. Ед), трасилол (400 тыс. Ед), апротинин (300 тыс. Ед), транексамовую кислоту (100 мг/кг).
Заведующий кафедрой перинатальной медицины, детской и подростковой гинекологии Одесского государственного медицинского университета, профессор, д.м.н. А.А. Зелинский в своем выступлении затронул весьма важную тему – перитонит после кесарева сечения. К сожалению, сегодня все еще остается множество неразрешенных организационных, диагностических и хирургических проблем в этом направлении. Прежде всего это недооценка наиболее значимых факторов риска развития как послеродовых, так и послеоперационных гнойно-септических осложнений; недооценка состава микрофлоры, выявляемой во время наблюдения за течением беременности; отсутствие определения спектра бактериальных инфекций и антибиотикочувствительности в период подготовки к проведению кесарева сечения; недооценка клинической симптоматики в развитии перитонита; запоздалость хирургического вмешательства; недостаточный объем операции; неправильный выбор тактики завершения операции и др.
Подводя итог вышесказанному, можно отметить, что по мнению большинства клиницистов сегодня эффективность терапии неотложных состояний в акушерстве и гинекологии зависит не только от квалификации врача, его умения правильно определиться с тактикой ведения пациенток и наличия необходимых условий в стационаре (диагностической и лечебной аппаратуры, медикаментов и пр.), но и от уровня коллегиальности, четкого распределения обязанностей и слаженности работы медицинского персонала (акушеров, гинекологов, анестезиологов, среднего медицинского звена, лабораторной службы и др.). Как подчеркнул Б.М. Венцковский «...только высокопрофессиональный в медицинском и организационном плане коллектив и взаимоуважаемая коллегиальность позволяют спасти жизнь и сохранить здоровье пациентам».

Подготовила Леся Коломиец