Суїцидальна поведінка
Стандарт медичної допомоги
сторінки: 34-50
Зміст статті:
- Загальна частина
- Розділ I. Охорона громадського здоров’я
- Розділ II. Комплексна оцінка осіб із суїцидальною поведінкою
- Розділ III. Фармакологічні та нефармакологічні методи надання допомоги особам із суїцидальною поведінкою
- Розділ IV. Оцінка та надання допомоги дітям і підліткам із суїцидальною поведінкою
За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), «суїцидальна поведінка» включає суїцидальні думки (ідеї), плани самогубства, спроби самогубства та самогубство (WHO operational handbook on tuberculosis. Module 6: tuberculosis and comorbidities, second edition. Geneva: World Health Organization, 2024). Суїцидальна поведінка часто виникає в контексті не лише психічних розладів, а й психосоціальних криз або недостатньої соціальної та міжособистісної підтримки. Водночас значна частина осіб, які вчиняють самогубство, не звертаються по допомогу, що вказує на важливість системного виявлення ризиків у межах первинної медичної допомоги та інших точок контакту із системою охорони здоров’я. Цей стандарт медичної допомоги описує надання медичної допомоги особі із суїцидальною поведінкою.
Ключові слова: суїцид, суїцидальна поведінка, суїцидальні думки, самогубство, посттравматичний стресовий розлад.
Загальна частина
вгоруКоди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»: Х60-Х84 Навмисне завдання собі шкоди.
Розділ I. Охорона громадського здоров’я
вгоруПоложення стандарту медичної допомоги. Ранній скринінг щодо наявності суїцидальних думок і суїцидальної поведінки проводиться для виявлення таких осіб, що дозволяє здійснити своєчасне направлення їх до фахівців, ініціювати належну оцінку клінічного стану, забезпечити доступ до послуг із підтримки й лікування та запобігти розвитку кризових станів, таким чином попередивши спроби та завершені самогубства.
Має бути впроваджена система профілактики, раннього скринінгу щодо суїцидальних намірів і поведінки з фокусом на розлади психіки та поведінки, які зустрічаються в більшості осіб, які мають суїцидальні думки та наміри або вчиняли спроби самогубства; підтримки для особи, яка має такі думки та наміри, чи здійснила спробу самогубства; підтримки для членів близького оточення особи із суїцидальною поведінкою з метою профілактики психічних розладів та попередження спроб самогубств серед цієї категорії осіб.
Психіатрична допомога надається відповідно до Закону України «Про психіатричну допомогу».
Обґрунтування. Увага щодо ознак суїцидальної поведінки та впровадження раннього скринінгу сприяє своєчасному виявленню осіб із суїцидальною поведінкою та знижує кількість спроб та завершених самогубств завдяки своєчасному наданню необхідної допомоги.
Профілактичні програми суїцидальної поведінки в освітньому середовищі, що проводяться у формі загальних лекцій або бесід, не є ефективними у зниженні суїцидальної поведінки, не сприяють збільшенню звернень по медичну допомогу і можуть провокувати суїцидальні думки серед учнів із психічними розладами, які часто залишаються невідомими викладачам. Заходи, спрямовані на виявлення клінічних симптомів депресії та інших психічних розладів, пов’язаних із суїцидальним ризиком та безпосереднє виявлення суїцидальних думок і намірів із використанням прямих питань про них та подальше направлення до фахівців у сфері психічного здоров’я. Скринінгові або освітні програми, що не передбачають чітких механізмів оцінки та маршрутизації осіб із виявленими ризиками, не повинні застосовуватися, і лише за умови наявності таких процедур можливе використання програм прямого скринінгу як допоміжного інструменту раннього виявлення підлітків групи ризику.
У випадку спроби самогубства в особи зростають ризики повторних спроб, а відтак, вона потребує особливої уваги з боку фахівців, подальшого супроводу і регулярного огляду щодо станів психічного здоров’я та суїцидальних думок і намірів.
У випадку завершеного самогубства члени родини та близького оточення померлої особи мають підвищені ризики щодо виникнення розладів психіки і поведінки та підвищені ризики щодо здійснення самогубства. З метою попередження вищезазначеного необхідним є впровадження цілеспрямованого клінічного втручання, направленого на підтримку родичів, друзів, вчителів та інших осіб із близького соціального кола померлого, з метою полегшення горя, зменшення почуття провини, депресивних і тривожних симптомів, профілактики посттравматичного стресового розладу (ПТСР), а також зниження ризику копіювання або ототожнення з поведінкою померлого як моделлю подолання життєвих труднощів. Особливої уваги потребують діти передпубертатного віку, у яких після самогубства близького родича або друга можуть розвиватися афективні та тривожні розлади, ПТСР або інші психічні стани, що зумовлюють необхідність індивідуального, групового чи сімейного втручання, включно із психопедагогічним консультуванням, шкільною психологічною підтримкою та довготривалими програмами супроводу, які також повинні охоплювати дітей і підлітків, чий знайомий здійснив спробу самогубства, з урахуванням того, що психічний стан батьків також впливає на психоемоційне здоров’я дитини, а робота з почуттям провини має включати наголос на незворотності наслідків суїциду.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові:
1) скринінг щодо наявності суїцидальних думок, намірів або спроб самогубств проводиться на первинному рівні медичної допомоги для всіх осіб, які мають одну з наступних ознак:
- виражене відчуття безнадії та відчаю;
- поточні думки/плани/дії із самоушкодження/ суїциду або наявність їх у минулому;
- акт самоушкодження з ознаками отруєння/ інтоксикації, кровотечі з ран, нанесених самому собі, втратою свідомості та/або надмірною сонливістю;
- будь-які з пріоритетних психічних, неврологічних розладів і розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин;
- хронічний біль;
- сильний емоційний дистрес;
2) після проведення скринінгу на рівні первинної медичної допомоги подальші дії здійснюються відповідно до алгоритму, що визначений «Керівництвом для ведення психічних, неврологічних розладів і розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин, у неспеціалізованих закладах охорони здоров’я», розробленим у межах Програми дій ВООЗ із подолання прогалин у сфері психічного здоров’я (Mental Health Gap Action Programme – mhGAP);
3) у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають спеціалізовану психіатричну допомогу та послуги з психічного здоров’я, скринінг щодо наявності суїцидальних думок, намірів або спроб самогубств проводиться для всіх осіб, які мають психічні та поведінкові розлади;
4) у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, скринінг щодо наявності суїцидальних думок, намірів або спроб самогубств проводиться для осіб, перелік яких визначено у пункті «Фізичні захворювання» (панель 1);
Панель 1
Фактори, пов’язані з підвищеним ризиком самогубства, та фактори «захисту»
Фактори ризику
1) Суїцидальні думки/поведінка
- Суїцидальні думки (поточні або попередні).
- Суїцидальні плани (поточні або попередні).
- Суїцидальні спроби (в тому числі відмінені чи перервані спроби).
- Летальний результат суїцидальних планів або спроб.
- Суїцидальні наміри.
2) Психіатричні діагнози
- Великий депресивний розлад.
- Біполярний розлад (переважно під час депресивних або змішаних епізодів).
- Шизофренія.
- Нервова анорексія.
- Розлад, пов’язаний із вживанням алкоголю або психоактивних речовин.
- Розлади особистості (зокрема, межовий розлад особистості).
3) Фізичні захворювання
- Захворювання нервової системи.
- Розсіяний склероз.
- Хвороба Гантінгтона.
- Травми головного та спинного мозку.
- Судомні синдроми.
- Злоякісні новоутворення.
- ВІЛ/СНІД.
- Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки.
- Хронічне обструктивне захворювання легень, особливо у чоловіків.
- Хронічна ниркова недостатність, що лікується гемодіалізом.
- Системний червоний вовчак.
- Больовий синдром.
- Функціональні порушення.
4) Психосоціальні особливості
- Відсутність соціальної підтримки останнім часом (у тому числі проживання на самоті).
- Безробіття.
- Погіршення соціально-економічного статусу.
- Погані стосунки з членами родини.
- Домашнє насильство з боку партнера.
- Нещодавня стресова подія в житті.
5) Перенесені травми в дитинстві
- Сексуальне насильство.
- Фізичне насильство.
6) Сімейний анамнез та фактори генетичної вразливості
- Сімейна історія суїциду (особливо у родичів першого ступеня спорідненості).
- Сімейний анамнез психічних захворювань, у тому числі розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин, включаючи алкоголь.
7) Психологічні стани
- Стан безнадійності.
- Психічний біль.
- Сильна або безперервна тривога.
- Панічні атаки.
- Сором або приниження.
- Психологічні потрясіння.
- Зниження самооцінки.
- Надзвичайна нарцистична вразливість.
- Імпульсивність.
- Агресія, у тому числі насильство над іншими.
8) Когнітивні особливості
- Втрата здатності до цілеспрямованої діяльності.
- Когнітивне обмеження («тунельне» бачення ситуації).
- Поляризоване (дихотомічне) мислення.
- Вузькість мислення.
9) Додаткові фактори
- Доступ до вогнепальної зброї.
- Інтоксикація психоактивними речовинами (за відсутності офіційного діагнозу розладу, пов’язаного з вживанням психоактивних речовин).
- Нестабільні або погані терапевтичні відносини.
Фактори «захисту» щодо самогубства
- Присутність дітей у домі.
- Почуття відповідальності перед сім’єю.
- Вагітність.
- Релігійність.
- Задоволеність життям.
- Здатність тестувати реальність.
- Позитивні навички подолання труднощів та вирішення проблем.
- Наявність соціальної підтримки.
- Позитивні терапевтичні відносини.
5) для проведення скринінгу у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, використовується Колумбійська шкала оцінки ризику самогубства (C-SSRS), наведена у табл. 1;
/images/mazg2633450t1.jpg)
6) у випадку отримання позитивних результатів скринінгу щодо наявності суїцидальних думок, намірів або спроб самогубств здійснюється комплексна оцінка осіб із суїцидальною поведінкою;
7) у випадку отримання інформації щодо здійснення спроби або завершеного самогубства члена родини або близького оточення особи, медичний працівник, який надає первинну медичну допомогу або психіатричну медичну допомогу, або працівник, який надає соціально-психологічні послуги на базі ЗОЗ чи інших установ, ініціює проведення оцінки психоемоційного стану члена родини або близького оточення особи, яка здійснила спробу або завершене самогубство (за його згодою);
8) метою проведення такої оцінки є виявлення ознак патологічного горювання, почуття провини, ранній скринінг депресивних і тривожних розладів, ПТСР;
9) одночасно з проведенням оцінки члену родини або близького оточення особи, яка здійснила спробу або завершене самогубство надається психологічна підтримка за зазначеними напрямами:
- опрацювання почуття провини;
- зниження рівня гострої реакції на стрес;
- нормалізація почуття втрати та підтримка процесу переживання горя;
- виявлення і подолання деструктивних копінг-стратегій;
- профілактика ПТСР;
- підтримка в адаптації до змінених життєвих обставин;
10) у випадку якщо самогубство було здійснено іншою дитиною чи підлітком із близького оточення дитини чи підлітка, батькам або особам, які здійснюють догляд за дитиною, надається інформація щодо ознак ускладненого горя, депресії, суїцидальних намірів у дітей та підлітків.
Бажані:
11) скринінг щодо наявності суїцидальних думок, намірів або спроб самогубства проводиться надавачами соціальних і психологічних послуг для осіб, перелік яких визначено на панелі 1, пункти: 4. «Психосоціальні особливості»; 5. «Перенесені травми в дитинстві»; 6. «Сімейний анамнез та фактори генетичної вразливості»; 7. «Психологічні стани»;
12) забезпечення проведення регулярного навчання щодо навичок поводження з пацієнтами із суїцидальною поведінкою в будь-якому доступному для всього персоналу ЗОЗ форматі (первинна, спеціалізована, психіатрична, екстрена), що надають медичну допомогу особам із суїцидальною поведінкою.
Розділ II. Комплексна оцінка осіб із суїцидальною поведінкою
вгоруПоложення стандарту медичної допомоги. Оцінка осіб з суїцидальною поведінкою здійснюється у форматі психіатричного обстеження, яке включає оцінку поточного стану пацієнта, його індивідуальних сильних і слабких сторін, опитування щодо суїцидальних думок, намірів, наявності плану самогубства (здійснюється щодо кожної зі спроб), наявності психічних розладів.
Інформація про стан пацієнта від членів його найближчого оточення є важливою і має збиратися з урахуванням конфіденційності та дотриманням принципу лікарської таємниці.
Обґрунтування. Важливим джерелом інформації про стан пацієнта є інформація від членів його найближчого оточення, яка, в свою чергу, має збиратися з урахуванням конфіденційності та дотриманням принципу лікарської таємниці. При проведенні оцінки важливо врахувати, що пацієнти часто заперечують наявність суїцидальних намірів у відповідь на прямі запитання, тому треба мати настороженість щодо висловлювань, які виражають почуття песимізму та безнадії щодо майбутнього, що зокрема може бути виражено висловлюванням на кшталт «життя не варте того, щоб жити», «краще вже ніколи не стане».
Враховуючи, що шкали оцінки суїцидальних намірів мають високий рівень хибнопозитивних і хибнонегативних результатів і дуже низьку позитивну прогностичну цінність, вони використовуються як допоміжні засоби, але не можуть замінити психіатричне обстеження.
Разом із психіатричною оцінкою здійснюється оцінка наявності психосоціальних стресорів у житті пацієнта, як гострих, так і хронічних, поточного функціонування, соціальної ситуації. Виявлення фізичних захворювань, особливо таких, які пов’язані з больовим синдромом та призводять до значного обмеження життєдіяльності, має важливе значення, оскільки такі діагнози також можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком самогубства.
Здійснюється оцінка факторів ризику та захисних факторів щодо самогубства. Такі фактори ризику, як нещодавня спроба самогубства (особливо з високим рівнем летального результату), доступ до вогнепальної зброї або інших засобів, як-от певні лікарські засоби (ЛЗ) або хімічні речовини, наявність передсмертної записки, наявність плану самогубства (особливо із застосуванням методу, який має високу летальність), слід вважати серйозними самі по собі, незалежно від того, чи наявні інші фактори ризику.
Отримання інформації щодо того, чи розробив пацієнт план самогубства, є ключовою частиною оцінки ризику самогубства. Чим детальніший і конкретніший план самогубства, тим вищим є рівень ризику щодо його здійснення. Плани, що передбачають застосування летальних методів або розроблені таким чином, щоб уникнути виявлення, або наявність доступу до знарядь самогубства, особливо таких, які мають високу летальність, свідчать про високий ризик. Зважаючи на те що до самогубства можуть призвести імпульсивні дії, при оцінці ризику у всіх пацієнтів необхідно визначати доступ до знарядь самогубства.
Беручи до уваги, що інтоксикація алкоголем або психоактивними речовинами є фактором ризику самогубства, при проведенні психіатричної оцінки необхідно з’ясувати патерни вживання алкоголю та психоактивних речовин і здійснити оцінку наявності розладів, пов’язаних із їх вживанням.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові:
1) комплексна оцінка особи з суїцидальною поведінкою або підозрою щодо наявності суїцидального ризику включає:
- комплексне психіатричне обстеження;
- оцінку психосоціального статусу та соціальної ситуації;
- оцінку соматичного статусу, зокрема наявності захворювань, що призводять до обмеження життєдіяльності та/або прогнозованої обмеженої тривалості життя;
- комплексна психіатрична оцінка проводиться лікарем-психіатром;
- оцінка психосоціального статусу та соціальної ситуації проводиться одним із спеціалістів: лікар-психіатр, психотерапевт, психолог, соціальний працівник, медична сестра або медичний брат;
2) перед проведенням оцінки необхідно налагодити довірливі стосунки з пацієнтом та проводити оцінку в приміщенні, що забезпечує конфіденційність розмови;
3) оцінка суїцидальності здійснюється для осіб, які:
- отримали позитивні результати скринінгу щодо наявності суїцидальних думок або намірів;
- озвучують думки, наміри щодо здійснення самогубства;
- отримують медичну допомогу у зв’язку із вчиненою спробою самогубства;
- отримують медичну допомогу в результаті інтоксикації, що пов’язана з прийомом отруйних чи токсичних речовин, або травмування, яке може бути спробою самогубства, навіть якщо пацієнт це заперечує;
- мають ознаки самоушкоджень;
4) у випадку якщо пацієнта госпіталізовано зі спробою самогубства, первинна оцінка проводиться невідкладно; оцінка відкладається за наявності гострої інтоксикації, викликаної вживанням психоактивних речовин чи алкоголю, або такого стану пацієнта, що унеможливлює її проведення; якщо пацієнт не може повноцінно брати участь в оцінці через непритомність або високий рівень інтоксикації, необхідно регулярно перевіряти умови, щоб якнайшвидше провести оцінку; наявність вмісту алкоголю в крові або видихуваному повітрі не є підставою для відмови від проведення оцінки;
5) комплексна психіатрична оцінка передбачає:
- оцінку суїцидальних думок, зокрема їх частоти, тривалості, змісту, наявності конкретних планів щодо здійснення самогубства, включаючи будь-які кроки, зроблені для реалізації планів або підготовки до смерті, наявності суб’єктивного сприйняття летальності методу самогубства, який обирається для його здійснення;
- оцінку факторів ризику та факторів захисту щодо здійснення самогубства (панель 1);
- оцінку психічних розладів;
- збір інформації щодо попередніх спроб самогубства або самоушкоджувальної поведінки, зокрема про час, метод здійснення, життєву ситуацію на момент здійснення, перебування у стані інтоксикації, що пов’язана із вживанням психоактивних речовин або алкоголю;
- збір інформації щодо наявності фактів або спроб самогубства в родині, наявності психічних розладів у родині;
- оцінку наявності думок, планів або намірів вчинити насильство по відношенню до інших людей;
- оцінку схильності до ризикованої поведінки, включаючи необережне керування автотранспортом, ризиковані сексуальні стосунки;
6) комплексна оцінка відбувається у формі клінічного інтерв’ю щодо вивчення суїцидальності пацієнта (панель 2);
Панель 2
Перелік питань для проведення клінічного інтерв’ю з пацієнтамищодо вивчення суїцидальності та інструкція щодо його проведення (скорочено)
1. Почніть із запитань, які стосуються почуттів пацієнта щодо життя:
- Чи відчували ви коли-небудь, що життя не варте того, щоб його прожити?
- Чи хотіли ви коли-небудь заснути і просто не прокинутися?
2. Поставте конкретні запитання, які стосуються думок про смерть, самоушкодження чи самогубство:
- Чи думали ви про смерть останнім часом?
- Чи доходило коли-небудь до того, що ви думали заподіяти собі шкоду?
3. В осіб, які мають думки про те, щоб заподіяти собі шкоду, або про самогубство, запитайте таке:
- Коли ви вперше помітили такі думки?
- Що вас спонукало до появи таких думок (наприклад, міжособистісні, психосоціальні проблеми, включаючи реальні або уявні; зміна настрою, ангедонія, стан безнадійності)?
- Як часто у вас виникали такі думки?
- Чи маєте ви конкретний план, як заподіяти собі шкоду чи вбити себе?
- Що могло б змусити вас відчувати більшу (або меншу) надію на майбутнє?
4. В осіб, які намагалися покінчити життя самогубством або вдавалися до самоушкоджувальної поведінки:
- Поставте питання про попередні спроби, наведені в попередньому розділі. Додаткові запитання можуть бути поставлені в загальних рисах або стосуватися конкретного методу, який використовувався.
5. В осіб з неодноразовими суїцидальними думками або спробами поставте такі питання:
- Як часто ви намагалися заподіяти собі шкоду (або вбити себе)?
- Коли це було востаннє?
- Чи можете ви описати свої думки в той час, коли ви дуже серйозно думали про самогубство?
6. У людей із психозом запитайте конкретнопро галюцинації та марення:
- Чи можете ви описати голоси (наприклад, один чи кілька, чоловічий чи жіночий, внутрішній чи зовнішній, впізнаваний чи невпізнаваний)?
- Про що говорять ці голоси (наприклад, позитивні зауваження, негативні зауваження чи погрози…)?
- Чи є речі, за які ви відчували провину або звинувачували себе?
7. Розгляньте можливість пацієнта завдати шкоди не лише собі, а й іншим:
- Чи є, на вашу думку, інші люди, які можуть бути відповідальними за те, що ви відчуваєте? Чи виникають у вас думки про те, щоб завдати їм шкоди?
- Чи хотіли б ви, щоб із вами померли інші люди, хто вони?
7) при проведенні комплексної оцінки використовуються опитувальники:
- шкала суїцидальних думок (Scale for Suicide Ideation) (панель 3);
Панель 3
Шкала суїцидальних думок (Scale for Suicide Ideation – SSI)
Шкала представлена у форматі напівструктурованого інтерв’ю, яке складається з 21 пункту, 19 із яких містять висловлювання, які оцінюються респондентом від 0 до 2 балів. Сума всіх балів (максимум – 38) визначає ризик суїциду на момент інтерв’ю: чим більший бал, тим вищий ризик. Два додаткових пункти фіксують випадки попередніх спроб суїциду та їх кількість. Шкала дозволяє оцінити три складових суїцидального мислення: активне суїцидальне бажання, пасивне суїцидальне бажання та підготовчі дії. Клінічно значущим «порогом» суїцидального ризику в дослідженнях на дорослих прийнято вважати ≥6 балів. Час заповнення шкали становить близько 10 хвилин. SSI стандартизована як для осіб, госпіталізованих до психіатричного стаціонару, так і для амбулаторних пацієнтів; вона апробована в мережі закладів первинної ланки медичної допомоги, у відділеннях невідкладної допомоги, у реабілітаційних програмах та приватній практиці.
Текст опитувальника
I. Ставлення до життя/смерті
1. Бажання жити:
0. від помірного до сильного;
1. слабке;
2. відсутнє.
2. Бажання померти:
0. відсутнє;
1. слабке;
2. від помірного до сильного.
3. Доводи на користь життя/смерті:
0. доводів на користь життя більше, ніж на користь смерті;
1. приблизно однакові;
2. доводів на користь смерті більше, ніж на користь життя.
4. Бажання вчинити активну суїцидальну спробу:
0. відсутнє;
1. слабке;
2. від помірного до сильного.
5. Пасивна суїцидальна спроба:
0. вжив би запобіжних заходів, щоб залишитися в живих;
1. поклався б на волю випадку (наприклад, вийшов би на проїжджу частину на жвавій вулиці);
2. не зробив би нічого для того, щоб залишитися в живих (наприклад, припинення прийому інсуліну діабетиком).
II. Характеристики суїцидальної ідеаторної активності
6. Тривалість думок:
0. скороминущі;
1. досить тривалі;
2. невідступні.
7. Частота:
0. виникають дуже рідко;
1. то виникають, то зникають;
2. не відпускають.
8. Ставлення до суїцидальних думок/бажань:
0. негативне;
1. амбівалентне, індиферентне;
2. згода.
9. Контроль над суїцидальною поведінкою:
0. упевнений, що може протистояти суїцидальним думкам/бажанням;
2. не впевнений у цьому;
3. не контролює себе.
10. Стримуючі фактори (сім’я, релігійні переконання; можлива інвалідизація в разі безуспішної спроби; незворотність вчинку):
0. не вчинить самогубства в силу стримуючих факторів (вказати яких);
1. бере до уваги стримуючі фактори;
2. не зважає на стримуючі фактори.
11. Причини можливої суїцидальної спроби:
0. маніпулювати оточуючими, привернути до себе увагу, помститися комусь;
1. поєднання «0» і «2»;
2. покласти край стражданням, разом вирішити всі проблеми.
III. Характеристики можливої суїцидальної спроби
12. Метод (ступінь продуманості):
0. не обміркований;
1. обміркований у загальному вигляді;
2. детально опрацьований.
13. Ступінь доступності методу та наявність можливості для скоєння суїциду:
0. недоступний у принципі (можливість відсутня);
1. для підготовки потрібен час (на даний момент можливість відсутня);
2. метод доступний, можливість є.
14. Суб’єктивно відчувається здатність до скоєння суїциду:
0. вважає, що йому не вистачить сміливості або що в нього не вийде накласти на себе руки;
1. не впевнений у тому, що йому вистачить сміливості або що в нього вийде накласти на себе руки;
2. впевнений у власній сміливості та компетентності.
15. Очікування/можливість суїцидальної спроби:
0. ні;
1. слабке (під сумнівом);
2. є.
IV. Реалізація можливого суїциду
16. Реальна підготовка:
0. ні;
1. часткова (наприклад, почав запасатися таблетками);
2. завершена (має достатній запас таблеток, заряджений пістолет тощо).
17. Передсмертна записка:
0. ні;
1. тільки почав складати (тільки обмірковує);
2. написана.
18. Останні дії та вказівки (оформлення заповіту, страховки на близьких, подарунки друзям і родичам тощо):
0. ні;
1. думає про це (зробив деякі вказівки);
2. зробив усі необхідні вказівки.
19. Приховування суїцидальних намірів:
0. висловлює їх відкрито;
1. не говорить про них;
2. приховує їх.
V. Передумови для здійснення суїциду
20. Наявність суїцидальних спроб у минулому:
0. ні;
1. одна;
2. кілька.
21. Бажання померти після останньої суїцидальної спроби:
0. слабке;
1. амбівалентні почуття;
2. сильне.
- скринінг на наявність депресії – Анкета пацієнта про стан здоров’я (PHQ-9);
- опитувальник суїцидальної поведінки (SBQ-R);
- шкала суїцидальних намірів (The Suicide Intent Scale);
- шкала причин для життя (панель 4);
Панель 4
Шкала причин для життя (RFL)
Інструкції: У багатьох людей хоча б раз в житті виникала думка про самогубство; в інших – ніколи. Замислювалися ви про це чи ні – нас цікавлять причини, які б утримали вас від вчинення самогубства, якби це спало вам на думку або хтось запропонував би вам піти на це. Ми хочемо дізнатися, наскільки важливою була б кожна з можливих причин для вас на сьогодні; що було б вагомою підставою не позбавляти себе життя. Будь ласка, оцініть кожне з наведених тверджень. Поруч із кожним твердженням позначте цифрою його важливість у тому, щоб не скоїти самогубство. Навіть якщо ви ніколи не задумувалися про самогубство або ж твердо переконані, що в жодному разі не розглядали б всерйоз думку позбавити себе життя, – все ж важливо оцінити кожну причину.
1. Зовсім не важливо (не має ваги як причина не вбивати себе, або не має відношення до мене, я в це не вірю).
2. Швидше не важливо.
3. Частково не важливо.
4. Частково важливо.
5. Швидше важливо.
6. Дуже важливо (вагома причина не позбавляти себе життя, це справді має значення).
Текст опитувальника
____1. У мене є відповідальність та зобов’язання перед моєю сім’єю.
____2. Я вірю у свою спроможність пристосуватися до труднощів або справлятися з ними.
____3. Я вірю, що самостійно визначаю свою долю та життя.
____4. У мене є бажання жити.
____5. Я вірю, що лише Бог має право визначати, коли людині час померти.
____6. Я боюсь смерті.
____7. Моя сім’я може подумати, що я не любив їх.
____8. Я не вважаю, що все може бути настільки погано і безнадійно, що краще померти.
____9. Моя сім’я покладається на мене і потребує мене.
____10. Я не хочу помирати.
____11. Я хочу бачити, як зростають мої діти.
____12. Життя – це все, що ми маємо, і це краще, ніж нічого.
____13. У мене є плани на майбутнє, які я дуже хочу здійснити.
____14. Не має значення, як мені погано – я знаю, що це не триватиме вічно.
____15. Мене лякає невідомість.
____16. Моя сім’я – моя радість і втіха, я б не покинув їх.
____17. Я хочу проживати все, що життя може запропонувати: є так багато речей, яких я ще не звідав і хочу пережити.
____18. Мене турбує, що мій спосіб покінчити із собою не спрацює.
____19. Мені на себе достатньо не байдуже задля того, аби жити.
____20. Життя – занадто прекрасне і цінне, щоб його закінчувати.
____21. Було б нечесно полишати турботи про дітей на інших людей.
____22. Я вірю, що можу знайти інші шляхи вирішення моїх проблем.
____23. Я боюсь потрапити в пекло.
____24. Я люблю життя.
____25. Я занадто витривалий, щоб вдатися до самознищення.
____26. У мене не стало б мужності наважитися на самогубство.
____27. Мої релігійні переконання забороняють це.
____28. Це мало б згубні наслідки для моїх дітей.
____29. Мені цікаво жити, щоб дізнатися, що відбудеться в майбутньому.
____30. Це завдало б значного болю моїм близьким, а я не хочу, щоб вони страждали.
____31. Мене непокоїть, що б інші подумали про мене.
____32. Я вірю, що в житті все відбувається на краще.
____33. Я б не зміг вирішити, де, коли та як саме зробити це.
____34. Я вважаю самогубство морально неправильним.
____35. У мене залишається безліч справ, які потрібно зробити.
____36. У мене є мужність мати справу з життям.
____37. Я щасливий, і мене задовільняє моє життя.
____38. Я боюсь реальних компонентів самогубства (болю, крові, насилля).
____39. Я переконаний, що самогубством нічого не досягнеш і це насправді не вирішило б нічого.
____40. Я сподіваюсь, що все налагодиться і майбутнє буде щасливішим.
____41. Інші подумали б, що я слабкий та егоїстичний.
____42. У мене є внутрішній стимул до виживання.
____43. Я б не хотів, щоб люди думали, що я не керував своїм життям.
____44. Я вірю, що можу знайти ціль у житті, привід для того, щоб жити.
____45. Не бачу жодного сенсу квапити смерть.
____46. Я такий невдаха, що мій спосіб покінчити з життям не спрацював би.
____47. Я не хотів би, щоб моя сім’я почувалась винною після цього.
____48. Не хочу, щоб мої близькі думали, що я був егоїстом або боягузом.
Додаткові твердження шкали причин для життя
____49. Я б не зміг бачити наслідки моєї смерті для інших.
____50. Близькі друзі покладаються на мене і потребують мене.
____51. Я здатен побачити сенс у стражданні.
____52. У мене є друзі, яких я люблю надто сильно, щоб залишити.
____53. Я занадто пишаюсь собою.
____54. Раціональні люди не знищують себе.
____55. Якби я був пригнічений такою мірою, щоб хотіти вмерти, – то мені не стало б сили заподіяти собі смерть.
____56. Я роблю внесок у суспільство.
____57. Суспільство не схвалює самогубство.
____58. У мене в житті є люди, які люблять мене і можуть вислухати та зрозуміти.
____59. Не бачу сенсу в тому, щоб помирати і давати іншим можливість насолоджуватись усім, задля чого я працював.
____60. Це – ознака слабкості, а я не бажаю бути слабаком чи невдахою.
____61. Мені страшно, що моя смерть ні для кого не матиме значення.
____62. Остаточність цього вчинку зупинила б мене.
____63. Це накликало б значний сором на мою родину.
____64. Мої близькі друзі були б спустошені.
____65. Я відчуваю, що існують зобов’язання, яких я повинен дотриматися.
____66. Я б подумав про інших людей, яким набагато гірше, ніж мені.
____67. У мене є робота, у якій я залучений і потрібний.
____68. У мене є відповідальність і зобов’язання перед моїми друзями.
____69. Я б усвідомив, що ця думка про суїцид – несерйозна й, вірогідно, скоро мине.
____70. Переживати страждання – це важлива складова життя.
____71. Я б припинив жаліти себе.
____72. Сама думка про самогубство є абсолютно незбагненною для мене.
- короткий опитувальник суїцидальної кризи – адаптований (КОСА) (панель 5);
Панель 5
Короткий опитувальник суїцидальної кризи адаптований (КОСА) (адаптація Н. Яценко, О. Сомової та Ю. Свіріної)
Інструкція: Дайте відповіді на кожне запитання за шкалою: 0 = зовсім не властиво; 1 = трохи властиво; 2 = помірно властиво; 3 = значно властиво; 4 = дуже сильно властиво.
Текст опитувальника
1. Чи було у вас відчуття, що надії більше немає?
2. Чи було у вас відчуття, що немає виходу?
3. Чи відчували ви внутрішній біль, який потрібно було припинити?
4. Чи були у вас будь-які надзвичайно інтенсивні переживання або ж перепади настрою?
5. Чи траплялося з вами, що в голові забагато думок?
6. Чи помічали ви знижену здатність думати, концентруватися або приймати рішення через надто велику кількість думок?
7. Чи відчували ви, що хочете «вилізти із власної шкіри»?
8. Чи почувалися ви настільки неспокійно, що не могли всидіти на місці?
9. Чи відчували ви, що не відкрилися повністю членам вашої родини або друзям?
Обробка результатів: здійснюється шляхом підрахунку загальної суми балів за всіма пунктами опитувальника (макимальний бал – 36, мінімальний – 0).
Інтерпретація результатів: чим вищий загальний результат, тим більш виражені симптоми суїцидальної кризи.
- опитувальник суїцидальних думок (SIQ);
8) інструменти для оцінки суїцидальних думок використовуються як допоміжні в рамках комплексної оцінки і не використовуються для оцінки ступеня ризику самогубства та як прогностичний інструмент вчинення повторних епізодів самоушкодження або самогубства в майбутньому;
9) оцінка розладів психіки та поведінки включає оцінку: анамнезу психічних розладів, включаючи збір інформації про попередні діагнози, призначене лікування або самолікування; ефективності лікування; досвіду госпіталізації з приводу психічного розладу; поточних психічних розладів;
10) оцінка поточних психічних розладів включає визначення наявності:
- депресивного розладу;
- тривожного розладу;
- шизофренії;
- розладів особистості з фокусом на межові та антисоціальні розлади особистості;
- розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин, включаючи алкоголь;
- розладу харчової поведінки;
- патологічної пристрасті до азартних ігор;
11) оцінка психосоціального статусу та соціальної ситуації включає оцінку:
- культурних і релігійних переконань пацієнта щодо смерті;
- наявності гострих або хронічних психосоціальних стресорів, які можуть включати міжособистісні втрати, фінансові труднощі або зміни соціально-економічного статусу, розлад у сімейних стосунках;
- домашнього насильства, що включає фізичне, психологічне, сексуальне, економічне насильство;
- минулих або поточних випадків сексуального чи фізичного насильства;
- занедбаності;
- статусу зайнятості;
- сімейної ситуації з акцентом на наявність та спільне проживання з дітьми;
- характеру стосунків між членами сім’ї, наявності внутрішньосімейної підтримки;
- навичок подолання стресу та реакції на стрес у минулому;
- особистісних рис та сильних і слабких сторін особистості;
- здатності критично оцінювати реальність;
- здатності витримувати психологічний біль і задовольняти психологічні потреби;
12) при оцінці соціальної ситуації особлива увага спрямовується на з’ясування питань, пов’язаних із безпекою пацієнта, зокрема перебування в ситуації ризику або наявного насильства;
13) в осіб, які мають повторні госпіталізації з приводу суїцидальних спроб, кожна суїцидальна спроба оцінюється окремо і комплексна оцінка повторюється;
14) у пацієнтів, які отримують стаціонарне лікування при зміні формату лікування, зокрема у випадку виписки зі стаціонару або зменшення інтенсивності нагляду, проводиться повторна оцінка стану;
15) за умови дотримання конфіденційності додаткова інформація збирається від членів близького оточення пацієнта;
16) у випадку якщо пацєнт із суїцидальної поведінкою не може пояснити свій стан вербально, пропонується використання альтернативних методів спілкування, таких як написання листів, ведення щоденників емоційного стану, використання узгоджених фраз або емотиконів, малювання.
Бажані:
17) комплексна оцінка здійснюється мультидисциплінарною командою до якої, за потреби, можуть бути залучені лікар-психіатр, лікар-психотерапевт, лікар-психолог, соціальний працівник, медична сестра або медичний брат, лікар загальної практики – сімейний лікар;
18) додатково при проведенні комплексної оцінки у якості опитувальників може використовуватись:
- тест тематичної апперцепції для виявлення дихотомічного мислення як фактора ризику самогубства;
- шкала безнадійності Бека (табл. 2, 3).
/images/mazg2633450t2.jpg)
/images/mazg2633450t3.jpg)
Розділ III. Фармакологічні та нефармакологічні методи надання допомоги особам із суїцидальною поведінкою
Положення стандарту медичної допомоги. Основне завдання лікування та/або психологічної корекції (супроводу) осіб із суїцидальною поведінкою спрямоване на пом’якшення факторів ризику та посилення факторів захисту щодо суїцидальної поведінки, стабілізації психічного стану та лікування коморбідних психічних розладів. Основним підходом до лікування та/або психологічної корекції (супроводу) є застосування комбінації фармакологічних і нефармакологічних методів, зокрема доказових психосоціальних інтервенцій різної інтенсивності.
При організації лікування та/або психологічної корекції (супроводу), зокрема умов та вибору необхідних втручань, застосовується принцип ступінчатого підходу: від найменш інтенсивного у відповідності до поточного стану пацієнта та балансу оцінки переваг і ризиків до більш інтенсивного у випадку неефективності втручання або потреби у більш інтенсивних втручаннях.
Лікування та/або психологічна корекція (супровід) надається амбулаторно або в умовах стаціонару. Формат лікування та/або психологічної корекції (супроводу) визначається індивідуально з урахуванням комплексної оцінки стану пацієнта, ризиків і переваг кожного з форматів лікування та/або психологічної корекції (супроводу), зокрема з урахуванням поточного суїцидального ризику пацієнта, потенційної небезпеки для пацієнта та оточуючих, соматичних і психіатричних патологій, здатності й готовності налагоджувати та підтримувати терапевтичний зв’язок із лікарем.
Обґрунтування. Психосоціальна допомога має бути спрямована на покращення міжособистісних стосунків, психосоціального функціонування, розвиток стресостійкості, емоційної компетентності, стратегій подолання життєвих труднощів та стійкості. У якості психосоціальної допомоги використовуються короткотривалі втручання, когнітивно-поведінкова терапія (КПТ), міжособистісна психотерапія, психодинамічна терапія, діалектична поведінкова терапія (ДПТ).
Специфічне фармакологічне лікування не показане, ЛЗ застосовуються для корекції кризового стану, а також для купірування супутніх психічних розладів і станів. При фармакологічній терапії психічних розладів і станів застосовуються антидепресанти, антипсихотики, нормотиміки та анксіолітики.
Переваги надання медичної/психологічної/психотерапевтичної допомоги в умовах стаціонару необхідно порівнювати з їхніми можливими негативними наслідками (наприклад, переривання трудової діяльності, фінансовий та інший психосоціальний стрес, соціальна стигма). Ризик самогубства є лише одним і не єдиним фактором, який слід брати до уваги при прийнятті рішення щодо госпіталізації, оскільки пацієнти можуть відчувати себе приниженими або наляканими, перебуваючи в лікарні, замість того, щоб відчути емоційне полегшення. У деяких пацієнтів лікування в таких обмежувальних умовах, як стаціонар, може сприяти розвитку залежності та регресивному циклу посилення суїцидальних думок.
При організації лікування та/або психологічної корекції (супроводу) важливим є створення терапевтичного альянсу як одного з факторів захисту від суїцидальної поведінки та координація лікування у разі ведення пацієнта декількома медичними спеціалістами.
Безперервний моніторинг безпеки та клінічного стану пацієнта, а також динамічний перегляд оцінки факторів ризику щодо здійснення самогубства є невід’ємною частиною планування та супроводу лікувального процесу.
Вживання психоактивних речовин і наявність пов’язаних із цим розладів, включаючи алкоголь, підвищують ризик суїциду і знижують прихильність та ефективність лікування.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові:
1) надання медичної допомоги пацієнту із суїцидальною спробою здійснюється відповідно до алгоритму (рисунок);
/images/mazg2633450r.jpg)
2) особам, які були госпіталізовані до ЗОЗ або яким надається невідкладна медична допомога в результаті інтоксикації, що пов’язана з прийомом отруйних чи токсичних речовин, або травмування, яке може бути спробою самогубства:
- надається медична допомога відповідно до соматичного стану;
- здійснюється моніторинг їхнього стану та забезпечуються умови задля попередження можливих спроб самогубства, зокрема обмеження доступу до знарядь їх здійснення;
- проводиться комплексна психіатрична оцінка;
- за відсутності в ЗОЗ лікаря-психіатра здійснюється перенаправлення пацієнта до ЗОЗ, що надає спеціалізовану психіатричну допомогу;
3) перед початком лікування та/або психологічної корекції (супроводу) для кожного пацієнта складається індивідуальний план, розроблений на основі проведеної первинної психіатричної оцінки; із пацієнтом узгоджується мета, цілі та вибір конкретного методу лікування та/або психологічної корекції (супроводу), а також заохочується його активна роль при формуванні індивідуального плану;
4) для всіх пацієнтів із суїцидальною поведінкою складається план безпеки (панель 6), який може бути складовою індивідуального плану лікування або складатися самостійно у випадку відмови пацієнта від подальшого лікування;
Панель 6
План безпеки
План безпеки – це короткотривалі втручання, спрямовані на запобігання або зменшення суїцидальних думок або суїцидальної поведінки, який складається з урахуванням індивідуальних характеристик пацієнта та перебігу його захворювання.
Мета: зменшити ризики від суїцидальної поведінки за допомогою заздалегідь визначених і письмово викладених стратегій подолання та/або джерел підтримки, які пацієнт може використати для полегшення кризи.
План безпеки складається лікуючим лікарем спільно з пацієнтом та/або із залучення членів родини або близького оточення.
Орієнтовна структура плану безпеки
1. Стани, які передують гострій суїцидальній кризі, наприклад, сильне збудження, тривога, розчарування, гнів тощо:
- Відчуття безнадії або безпорадності, панічні атаки
- Відчуття провини, сорому, неприйняття себе
- Різкі зміни настрою
- Збільшення вживання алкоголю/наркотичних речовин
- Відмова від контактів із людьми
- Агресивність або дратівливість
- Інше (вказати): _______________________
2. Перелік способів самоушкодження/ самогубства, включаючи аналіз тих, перевагу яким віддає пацієнт, і стратегія обмеження доступу до них:
- ЛЗ/отруйні речовини
- Гострі предмети, зброя
- Висотні місця, мотузки, інше
- Інші способи (вказати)
3. Перелік стратегій подолання кризи/бажання здійснити самогубство. Можуть включати будь-які заходи, активності, що здатні відволікти пацієнта від наміру здійснити самогубство:
- Виконати дихальні або заспокійливі техніки
- Зателефонувати близькій людині зі списку
- Подзвонити на гарячу лінію/своєму лікарю
- Прибрати небезпечні предмети або залишити небезпечне місце
- Активність (прогулянки, кіно тощо)
- Інше
4. Коло близьких осіб, до яких можна звернутися за підтримкою та/або які можуть відволікти від бажання/наміру здійснити самогубство.
5. Перелік можливих джерел підтримки та отримання допомоги:
- Лікар/психіатр:
- Психолог/психотерапевт
- Сімейний лікар
- Соціальний працівник
- Інше
5) рішення про вибір формату лікування та/або психологічної корекції (супроводу) – в амбулаторних чи стаціонарних умовах – здійснюється з урахуванням критеріїв, наведених на панелі 7; при перегляді та зміні формату лікування та/або психологічної корекції (супроводу) проводиться повторна оцінка стану пацієнта;
6) перед випискою із ЗОЗ медичний персонал обговорює з пацієнтом і з членами близького оточення (за згоди пацієнта) мету та формат отримання подальшої допомоги, а також складає та узгоджує з пацієнтом індивідуальний план лікування та/або психологічної корекції (супроводу); у пацієнтів із тяжкою або хронічною самоушкоджувальною поведінкою медичним персоналом забезпечується спостереження та догляд протягом 48 годин після виписки зі стаціонару у спосіб, узгоджений із пацієнтом або членами близького оточення (за згоди пацієнта);
7) фармакотерапія призначається пацієнтам із суїцидальною поведінкою або такою, що веде до суїцидальної поведінки, та які мають супутні психічні захворювання; призначення здійснюється у відповідності до галузевих стандартів медичної допомоги з урахуванням особливостей призначення ЛЗ, ризиків, що впливають на суїцидальну поведінку, потенціал щодо летальності у випадку передозування; за наявності суїцидальності ЛЗ слід виписувати в мінімально можливій кількості;
8) при лікуванні пацієнтів із депресивним розладом:
- першою лінією лікування є антидепресанти групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну або інші антидепресанти;
- призначення трициклічних антидепресантів та антидепресантів групи інгібіторів моноаміноксидази здійснюється з обережністю й у випадку, якщо переваги їх призначення перевищують ризики та, зважаючи на високий рівень летальності при їх передозуванні, лише як резервних ЛЗ при резистентних станах;
- при вираженому неорганічному безсонні здійснюються навчання гігієні сну, регуляції циркадних ритмів, психотерапевтичні втручання та, за потреби, призначаються антидепресанти із сомнолентним ефектом;
- після призначення антидепресантів, протягом перших тижнів лікування, здійснюється постійний моніторинг стану пацієнта щодо проявів симптомів тривоги, збудження, порушення сну, психозу, суїцидальних думок;
- надається інформація про затримку дії ЛЗ і відповідну затримку часу полегшення симптомів розладу;
- при тяжкому депресивному розладі антидепресанти призначаються максимально швидко; за відсутності відповіді на фармакологічне лікування призначається електросудомна терапія (ЕСТ) як короткотривалий метод лікування; після застосування ЕСТ повторно призначається або продовжується лікування антидепресантами;
9) у пацієнтів із суїцидальною поведінкою та коморбідним біполярним афективним розладом, у тому числі рецидивучим, як перша лінія лікування призначаються препарати літію; при підборі дозування препаратів літію враховується потенційна токсичність ЛЗ при передозуванні; у пацієнтів із суїцидальною поведінкою та коморбідним уніполярним афективним розладом призначаються препарати літію;
10) у пацієнтів із психотичними розладами та суїцидальною поведінкою:
- першою лінією лікування є антипсихотичні ЛЗ другого покоління та новітні;
- у пацієнтів із шизоафективним розладом або шизофренією призначається клозапін;
- антипсихотичні засоби першого покоління призначаються з обережністю через ризик посилення депресії та розвитку екстрапірамідних неврологічних побічних ефектів у пацієнтів із суїцидальною поведінкою, які демонструють низький рівень прихильності до лікування або за відсутності відповіді на лікування засобами другого покоління;
11) при призначенні ЛЗ особливу увагу слід приділяти ризикам щодо їх зловживання і можливим летальним наслідкам у разі передозування ними; у випадку призначення таких ЛЗ, за можливості, члени близького оточення залучаються до контролю за прийомом ЛЗ;
12) у випадку необхідності призначення бензодіазепінів:
- перевага віддається бензодіазепінам у мінімальній ефективній дозі й на обмежений період часу;
- пацієнту надається інформація щодо їх потенційної взаємодії з іншими седативними засобами, алкоголем і можливого розгальмовуючого ефекту;
- відміна прийому бензодіазепінів після їх тривалого застосування здійснюється поступово; під час такої відміни необхідно проводити спостереження за станом пацієнта, зокрема щодо посилення симптомів тривоги, збудження, депресії або суїцидальних намірів;
13) як альтернатива бензодіазепінам призначаються інші ЛЗ, які мають заспокійливий ефект у пацієнтів із тривожністю та збудженістю, такі як тразодон, низькі дози антипсихотиків другого покоління; за згодою пацієнта та відповідно до статті 44 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» – протисудомні ЛЗ, такі як габапентин або вальпроєва кислота;
14) як психосоціальні втручання призначаються:
- за наявності депресивних розладів – КПТ та інтерперсональна терапія;
- за наявності межового розладу особистості, а також хронічної самоушкоджувальної поведінки без суїцидальних намірів – психодинамічна терапія, схема-терапія та ДПТ;
- за наявності розладів психіки та поведінки внаслідок вживаня психоактивних речовин, опіоїдів, алкоголю – психосоціальні втручання, визначені відповідними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я;
- у пацієнтів із самоушкоджувальною поведінкою без суїцидальних намірів – терапія, спрямована на вирішення проблем, короткотривалі психологічні втручання, сімейна або поведінкова терапія пар;
- сімейна терапія та інші доказові методи індивідуальної психотерапії застосовуються як додаткове психологічне втручання;
15) незалежно від обраного методу лікування та/або психологічної корекції (супроводу) медичні працівники проводять моніторинг дотримання режиму лікування й у випадку низької прихильності до нього або пропуску планових візитів до лікаря з пацієнтом:
- встановлюється зв’язок засобами телекомунікації (телефоном, електронною поштою або в інший узгоджений із пацієнтом спосіб) із метою з’ясування причин пропуску візиту;
- надається додаткова роз’яснювальна інформація щодо психічних розладів, особливостей методів лікування, факторів, які можуть загострювати або впливати на суїцидальні ризики;
16) за наявності розладів психіки та поведінки внаслідок вживаня психоактивних речовин, опіоїдів, алкоголю має бути ініційоване лікування таких розладів або направлення для отримання відповідної медичної допомоги;
17) на всіх етапах лікування та/або психологічної корекції (супроводу) медичний персонал надає інформацію членам родини та/або близького оточення пацієнта щодо правил поводження з особою із суїцидальною поведінкою, особливостей клінічного перебігу психіатричних захворювань, методів лікування, ризиків, пов’язаних із застосуванням ЛЗ, зокрема можливого посилення суїцидальних думок і намірів та відтермінування покращення стану пацієнта (ефекту від лікування) тощо;
18) лікування та/або психологічна корекція (супровід) пацієнта з тяжкою або хронічною самоушкоджувальною поведінкою має здійснюватись одним лікарем-психіатром; за потреби проведення додаткових консультацій з іншими лікарями-психіатрами такі консультації, за можливості, здійснюються лікуючим лікарем без переадресації пацієнта.
Бажані:
19) забезпечується постійний зв’язок між пацієнтом та визначеним медичним працівником ЗОЗ, у якому пацієнт проходить лікування, до якого пацієнт може звернутися, зокрема з використанням засобів телекомунікації, у випадку загострення стану (суїцидальна криза);
20) лікування здійснюється мультидисциплінарною командою, до якої, за потреби, можуть бути залучені лікар-психіатр, лікар-психотерапевт, лікар-психолог, соціальний працівник, медична сестра або медичний брат, лікар загальної практики – сімейний лікар.
Панель 7
Критерії вибору формату лікування
При оцінці вибору формату лікування – амбулаторно або в умовах стаціонару – зважуються ризики (рівень небезпеки для пацієнта та оточуючих) та переваги і недоліки стаціонарного лікування (переривання трудової діяльності, фінансовий та інший психосоціальний стрес, соціальна стигма) як найбільш обмежувального заходу, а також готовність пацієнта лікуватись амбулаторно або в умовах стаціонару.
Перегляд формату лікування здійснюється у разі зміни клінічного стану пацієнта (погіршення або різке покращення), за умови проведення повторної оцінки стану пацієнта.
Критерії для обов’язкової госпіталізації пацієнта після спроби самогубства або перерваної спроби самогубства:
- Пацієнт перебуває у стані психозу.
- Спроба самогубства була насильницькою, близькою до смертельного результату.
- При спробі самогубства були вжиті запобіжні заходи, щоб уникнути порятунку або виявлення іншими людьми.
- Присутній стійкий план та/або намір здійснити самогубство.
- Наявний план здійснення самогубства передбачає застосування методу з високою летальністю.
- Посилюється дистрес або пацієнт шкодує, що вижив.
- Пацієнт – чоловік, старше 45 років, особливо на початковому етапі появи психічного розладу або суїцидальних думок.
- Відсутня або обмежена сімейна та соціальна підтримка.
- Спостерігається поточна імпульсивна поведінка, сильне збудження, неадекватність суджень або відмова від допомоги.
- Пацієнт має зміни психічного стану метаболічної, токсичної, інфекційної або іншої етіології, які потребують подальшого обстеження в умовах лікувального закладу.
Госпіталізація є рекомендованою, але не обов’язковою за наступних умов:
- У випадку тяжкого перебігу коморбідного психічного розладу.
- За наявності попередніх спроб самогубства, особливо якщо вони були серйозними з медичної точки зору.
- За наявності супутнього соматичного розладу (наприклад, неврологічне захворювання, онкологія, інфекційне захворювання тощо).
- У випадку неефективності лікування в амбулаторних умовах.
- У випадку необхідності моніторингу відповіді на призначені ЛЗ, включаючи побічні реакції або відповідь на ЕСТ.
- У разі відсутньої та або обмеженої сімейної та/або соціальної підтримки.
- У разі відсутності доступу до амбулаторної допомоги та/або до налагодження терапевтичного зв’язку з лікуючим лікарем.
- За відсутності суїцидальних спроб або повідомлень про суїцидальні думки/плани/наміри, але коли дані психіатричного обстеження та/або анамнезу щодо стану пацієнта, який отримано від інших осіб, свідчать про високий рівень ризику суїциду.
Критерії для амбулаторного лікування:
- Відсутні попередні спроби самогубства із застосуванням методів із високим рівнем летальності.
- Безперешкодний доступ до амбулаторних втручань різної інтенсивності.
- Наявність психосоціальної підтримки, підтримки з боку членів родини та/або близького оточення.
- Безпечні та підтримуючі умови проживання поза межами закладу охорони здоров’я, залученість членів родини або близького оточення та згода пацієнта щодо співпраці з членами родини або близьким оточенням.
- Наявність хронічних суїцидальних думок без суїцидальних намірів, плану самогубства, особливо якщо суїцидальні думки є частиною хронічного повторюваного циклу і пацієнт усвідомлює їхній хронічний характер (для таких пацієнтів суїцидальні думки можуть бути характерною реакцією на розчарування або складні життєві обставини чи фрустровані психологічні потреби).
- У випадку налагодженого та тривалого терапевтичного зв’язку з лікарем та відсутністю плану щодо здійснення самогубства.
- Пацієнт перебуває у стабільному клінічному стані, лікування супутніх психіатричних захворювань та/або станів організовано.
Розділ IV. Оцінка та надання допомоги дітям і підліткам із суїцидальною поведінкою
Положення стандарту медичної допомоги. Оцінка дитини/підлітка здійснюється з урахуванням вікових особливостей розвитку та з урахуванням юридичних аспектів проведення такої оцінки з дотриманням положень Закону України «Про психіатричну допомогу».
Під час такої оцінки особлива увага приділяється психічному статусу та наявності психічної коморбідності (з особливою увагою щодо наявності антисоціального розладу, депресії та тривожного розладу), оцінці соціальної ситуації. При проведенні оцінки та під час лікування обов’язковим є залучення родини пацієнта з метою обговорення факторів ризику здійснення самогубства, способів обмеження доступу до небезпечних предметів і речовин, а також навчання навичкам подолання стресових ситуацій. Ключовим компонентом лікування є психотерапевтична допомога, що включає КПТ, міжособистісну терапію, ДПТ, сімейну та психодинамічну терапію.
Фармакотерапія застосовується з обережністю, з урахуванням вікових і клінічних особливостей, при цьому пріоритетними є безпечність ЛЗ і ретельний моніторинг стану пацієнта. Госпіталізація показана у випадках, коли поведінка дитини/підлітка є непередбачуваною або пов’язана з високим ризиком, тоді як амбулаторне лікування можливе лише за умови стабільного психоемоційного стану та достатнього рівня підтримки з боку родини.
Обґрунтування. Суїцидальна поведінка у дітей/ підлітків часто пов’язана з наявністю розладів психіки та поведінки, серед яких найпоширенішими є депресивні, тривожні, поведінкові розлади (особливо антисоціальна поведінка) та розлади, пов’язані із вживанням психоактивних речовин. Суттєву роль відіграють сімейні конфлікти, досвід фізичного чи сексуального насильства, кризи соціальної адаптації та гострі стресові події. Водночас значна кількість самогубств є імпульсивними та індукованими соціальним впливом за принципом наслідування – самогубству часто передує стресова подія, наприклад проблеми у школі або із законом, завершення романтичних стосунків або конфлікт із друзями, приклад самогубств в оточенні.
Особливості дитячого та підліткового віку зумовлюють потребу в урахуванні не лише клінічних проявів, а й рівня сімейної підтримки, характеру комунікації між батьками та дитиною, а також впливу соціального оточення.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові:
1) комплексна оцінка психічного стану дитини та підлітка проводиться з урахуванням загальних принципів комплексної оцінки осіб із суїцидальністю (суїцидальною поведінкою) з урахуванням вікових особливостей дитини, емоційного стану та здатності до вербальної комунікації;
2) при проведенні оцінки додатково збирається інформація від членів близького оточення дитини, зокрема батьків або опікунів, осіб, які здійснюють догляд за дитиною; у дітей молодшого віку оцінка може бути включати спостереження за грою дитини;
3) у якості опитувальників при проведенні комплексної оцінки використовуються:
- шкала безнадійності для дітей (HSC; панель 8);
Панель 8
Шкала безнадійності для дітей (HSC)
Інструкція, яку слід прочитати дитині: Ці речення стосуються того, як деякі діти ставляться до свого життя. Ваші відповіді дають нам змогу дізнатися, як діти ставляться до різних речей.
«Я прочитаю тобі кожне речення. Я хочу, щоб ти сказав мені, чи це речення є правдивим для тебе, чи ні. Якщо речення відображає твої відчуття, ти скажеш, що воно схоже на тебе або правдиве. Якщо речення не відображає твої відчуття, ти скажеш, що воно не схоже на тебе або неправдиве. Немає правильних або неправильних відповідей. Просто скажи, чи це речення про тебе, чи не про тебе – правдиве чи неправдиве».
1. Я хочу вирости, бо думаю, що все стане краще.
2. Я можу здатися, через те що не можу поліпшити своє життя.
3. Коли справи йдуть погано, я знаю, що вони не будуть такими поганими завжди.
4. Я можу уявити, яким буде моє життя, коли я виросту.
5. У мене є достатньо часу, щоб закінчити те, що я дійсно хочу зробити.
6. Одного дня я буду добре робити те, що мені дійсно подобається.
7. Я отримаю більше хорошого в житті, ніж більшість інших дітей.
8. Мені не щастить, і немає причин думати, що коли я виросту, це зміниться.
9. Я бачу перед собою тільки погане, а не хороше.
10. Я не думаю, що отримаю те, чого насправді хочу.
11. Коли я виросту, думаю, я буду щасливішим, ніж зараз.
12. Все не буде так, як я хочу.
13. Я ніколи не отримую того, чого хочу, тому безглуздо чогось прагнути.
14. Я не думаю, що, коли виросту, я буду по-справжньому веселитися.
15. Завтрашній день видається мені неясним і заплутаним.
16. У мене буде більше хороших моментів, ніж поганих.
17. Немає сенсу намагатися отримати те, чого я хочу, бо я, ймовірно, цього не отримаю.
Інтерпретація:
Відповідь «Правда» на наступні запитання оцінюється в 1 бал:
2, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 17.
Відповідь «Неправда» на наступні запитання оцінюється в 1 бал:
1, 3, 4, 5, 6, 7, 11, 16.
Чим вищий бал, тим більша безнадія дитини щодо майбутнього.
- опитувальник причин для життя для підлітків (Reasons for Living Inventory-А; панель 9);
Панель 9
Шкала причин для життя для підлітків (RFL-A)
Інструкція: Цей опитувальник містить перелік конкретних причин, через які люди іноді не наважуються на самогубство, навіть якщо у них виникають такі думки або хтось пропонує їм це вчинити. Будь ласка, уважно прочитайте кожне твердження, а потім виберіть число, яке найкраще описує, наскільки важливою для вас є кожна з причин не вчиняти самогубство. Будь ласка, використовуйте весь діапазон варіантів, щоб не ставити оцінки тільки в середині (2, 3, 4, 5) або тільки на крайніх значеннях (1, 6).
Наскільки важливою для вас є ця причина не вчиняти самогубство?
1. Зовсім не важливо.
2. Швидше не важливо.
3. Частково не важливо.
4. Частково важливо.
5. Швидше важливо.
6. Дуже важливо.
1. Коли у мене виникає проблема, я завжди можу звернутися до своєї родини за підтримкою або порадою.
2. Було б боляче і страшно вчинити самогубство.
3. Я приймаю себе таким/такою, як я є.
4. З віком у мене з’являється багато нових сподівань.
5. Мої друзі завжди підтримують мене, коли у мене виникають проблеми.
6. Я відчуваю, що мої близькі друзі мене люблять і приймають.
7. Я відчуваю емоційну близькість до своєї родини.
8. Я боюся смерті, тому не розглядаю можливість самогубства.
9. Я люблю себе таким/такою, як я є.
10. Мої друзі дуже піклуються про мене.
11. Я хотів би реалізувати свої плани або цілі в майбутньому.
12. Моя родина приділяє час, щоб вислухати мої розповіді про те, як мені живеться в школі/на роботі/вдома.
13. Я сподіваюся, що в майбутньому на мене чекає багато хороших речей.
14. Я задоволений/задоволена собою.
15. Я сподіваюся на реалізацію своїх планів і цілей на майбутнє.
16. Я вірю, що мої друзі цінують мене, коли я з ними.
17. Мені подобається бути з родиною.
18. Я вважаю, що я нормальна людина.
19. Я сподіваюся на успіх у майбутньому.
20. Думка про самогубство мене лякає.
21. Я боюся використовувати будь-який спосіб, щоб накласти на себе руки.
22. Я можу розраховувати на допомогу друзів, якщо у мене виникнуть проблеми.
23. У більшості випадків моя родина заохочує та підтримує мої плани чи цілі.
24. Моя родина піклується про те, як я почуваюся.
25. Моє майбутнє виглядає досить обнадійливим і перспективним.
26. Я боюся вбити себе.
27. Мої друзі приймають мене таким/такою, яким/якою я є насправді.
28. У мене є багато планів, які я з нетерпінням чекаю, щоб реалізувати в майбутньому.
29. Я добре почуваюся.
30. Моя родина дуже переймається тим, що зі мною відбувається.
31. Я задоволений/задоволена собою.
32. Я боявся/боялася б планувати самогубство.
Інтерпретація
1) Шкала сімейного альянсу (FA) (7 пунктів):
обчисліть середні оцінки за пунктами: 1, 7, 12, 17, 23, 24, 30.
2) Шкала суїцидальних намірів (SRC) (6 пунктів):
обчисліть середні оцінки за пунктами: 2, 8, 20, 21, 26, 32.
3) Шкала самоприйняття (SA) (6 пунктів):
обчисліть середні оцінки за пунктами: 3, 9, 14, 18, 29, 31.
4) Шкала прийняття та підтримки однолітків (PAS) (6 пунктів):
обчисліть середні оцінки за пунктами: 5, 6, 10, 16, 22, 27.
5) Шкала оптимізму щодо майбутнього (FO) (7 пунктів):
обчисліть середні оцінки за пунктами: 4, 11, 13, 15, 19, 25, 28.
Загальний бал RFL-A: обчисліть середні оцінки за пунктами 1-32.
4) загальні підходи до надання медичної допомоги дитині/підлітку із суїцидальною поведінкою визначені в розділі III;
5) у випадку госпіталізації перед випискою дитини/підлітка із ЗОЗ з особою, яка здійснює догляд за дитиною/підлітком, обговорюються питання щодо обмеження доступу до всіх потенційних знарядь самогубства; надається рекомендація щодо необхідності здійснювати особливий нагляд за станом дитини/підлітка впродовж найближчих днів і необхідності термінового звернення до лікуючого лікаря у випадку зміни стану дитини/підлітка; визначається час наступного візиту;
6) у випадку призначення ЛЗ контроль щодо їх прийому дитиною/підлітком здійснюється дорослим.
Перегляд стандарту медичної допомоги: 2031 рік.
Текст подано у скороченні, адаптовано й уніфіковано відповідно до стандартів журналу «Медичні аспекти здоров’я жінки».
Повний текст за посиланням: https://moz.gov.ua/storage/uploads/82b8b8e1-afe7-42b5-bf63-4ecdf392ef8f/2026_02_03_%D0%A1%D0%9C%D0%94-%D0%A1%D1%83%D1%97%D1%86%D0%B8%D0%B4%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0-%D0%BF%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%B4%D1%96%D0%BD%D0%BA%D0%B0_%D0%BF%D0%BF.pdf
/thumbs/widget_mazg26_3-165_titul.jpg)
/thumbs/widget_mazg26_2-164_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_mazg26_1_titul.jpg)
