Тактика ведення вагітної з катастрофічним антифосфоліпідним синдромом на прикладі клінічного випадку

І. Л. Кукуруза

У доповіді представлений клінічний випадок ведення вагітної з катастрофічним антифосфоліпідним синдромом.

Ключові слова: вагітність, катастрофічний антифосфоліпідний синдром, антикоагулянти.

Під терміном «антифосфоліпідний синдром» (АФС) розуміється комплекс аутоімунних порушень, які характеризуються підвищенням продукції антитіл до фосфоліпідів та пов’язаних із ними глікопротеїнів ­(β2-­глікопротеїну 1, анексину та протромбіну). Тяжкий ступінь цього синдрому виділяють в окрему нозологічну форму – катастрофічний антифосфоліпідний синдром (КАФС), або синдром Ашера. Згідно із сучасною класифікацією, АФС та КАФС поряд із преекламп­­сією, HELLP-синдромом (гемоліз, підвищення активності печінкових ферментів, тромбоцитопенія), тромбоцитопенічною пурпурою та атиповим гемолітико-уремічним синдромом відносяться до тромботичних мікроангіопатій.

АФС зустрічається у 5% населення, частіше у жінок (2:1). Однак власне КАФС становить близько 1% серед усіх випадків АФС (Sene D. et al., 2009; Cervera R., 2017). Незважаючи на можливості сучасної терапії, смертність при АФС сягає майже 50%. У більшості випадків летальні випадки спричинені серцевою та легеневою недостатністю або цереброваскулярними ускладненнями, при цьому вагітність може виступати лише як тригер. Також при КАФС високим є рівень материнської смертності (третина хворих) (Gomez-Puerta J.A. et al., 2013; HoayekJ. G. et al., 2016).

На 10-му міжнародному конгресі з АФС (м. Таорміна, Італія) 2002 року були прийняті ­діагностичні критерії КАФС, до яких відносяться:

• клінічні прояви оклюзії судин трьох або більше органів, систем і/або тканин;
• одночасний розвиток клінічних проявів АФС або в межах часового проміжку не більше 1 тиж;
• гістологічне підтвердження оклюзії малих судин принаймні в одному органі;
• лабораторне підтвердження наявності антифосфоліпідних антитіл.

Спікер зауважила, що лише за наявності усіх чотирьох вищезазначених критеріїв виставляється діагноз КАФС.

Відповідно до сучасних рекомендацій із лікування КАФС препаратами першої лінії є антикоагулянти та глюкокортикостероїди. Терапія цієї категорії хворих включає також плазмаферез та внутрішньовенне введення імуноглобулінів.

Доповідач представила цікавий клінічний випадок ведення вагітної із КАФС.

Клінічний випадок

Пацієнтка А., 33 роки, має першу вагітність. У терміні гестації 23+2 тиж була госпіталізована до Вінницького обласного перинатального центру (ВОПЦ). З анамнезу відомо, що жінка мала тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок двічі, у віці 26 та 28 років. У подальшому постійно отримувала пероральні антикоагулянти (варфарин). У віці 32 роки у зв’язку з вагітністю варфарин був замінений на еноксапарин (непрямий антикоагулянт) у дозі 0,5 мг/кг у комбінації з ацетилсаліциловою кислотою 75 мг 1 раз на добу. Також відомо, що на ранньому терміні вагітності жінка перехворіла на COVID-19 у легкій формі.

Перші симптоми захворювання у вагітної з’явилися у терміні 22+6 тиж, коли її почав турбувати ниючий біль в епігастрії та правому підребер’ї. Протягом доби біль посилився й набув оперізуючого характеру. Жінка самостійно прийняла спазмолітик, однак її стан не покращився. На наступний день хвору було госпіталізовано до міського клінічного пологового будинку. Однак після не­ефективного лікування та погіршення загального стану на 2-гу добу госпіталізації пацієнтку було переведено до ВОПЦ.

На момент госпіталізації вагітна була у свідомості, гемодинамічні показники (пульс, артеріальний тиск, частота дихання) – у межах норми. При об’єктивному огляді було вияв­­лено болісність у правому верхньому квадранті живота та невідповідність висоти стояння дна матки терміну вагітності. За даними лабораторних методів обстеження, спостерігалося зменшення кількості тромбоцитів до 67 г/л, підвищення рівнів аланінамінотрансферази (АЛТ) до 95 Од/л (норма – 0-35 Од/л), аспартатаміно­трансферази (АСТ) – до 202,9 Од/л (норма – 0-35 Од/л), лактатдегідрогенази (ЛДГ) – до 539,3 Од/л (норма – 120-246 Од/л) та лужної фосфатази – до 195,6 Од/л (норма – 30-120). Також був збільшений активований частковий тромбо­пластиновий час – до 56 с (норма – 28-38 с).

На 23+6 тиж гестації у зв’язку з різким погіршенням загального стану, що проявлялося порушенням рівня свідомості (оцінка 9 балів за шкалою коми Глазго) та появою вогнищевої неврологічної симптоматики (парезу погляду вправо), пацієнтці було виконано магнітно-резонансну томографію (МРТ) головного мозку. За даними МРТ виявлено багатовогнищеве ураження обох півкуль головного мозку, більше у задньолобних та тім’яних відділах, з ділянками вторинної геморагії.

Наступним діагностичним кроком було проведення спіральної комп’ютерної томографії (СКТ) головного мозку, органів грудної та черевної порожнин. За результатами СКТ головного мозку спостерігалися ознаки гострого порушення мозкового кровообігу у вигляді множинних вогнищ ішемічно-геморагічного характеру у проекціях базальних ядер обох півкуль на фоні набряку мозку. При СКТ органів грудної порожнини відмічалися залишкові явища перенесеного раніше СОVID-19. За результатами СКТ органів черевної порожнини були діагностовані ознаки гепатомегалії, множинні тромбози та інфаркти дрібних гілок ворітної вени, явища незначного асциту та хронічного холециститу.

На основі попередньо проведеного дослідження хворій виставлено кінцевий діагноз: «Перша вагітність – 24 тиж, КАФС, гостре порушення мозкового кровообігу за ішемічним типом із вторинним геморагічним просяканням, набряк головного мозку, синдром поліорганної недостатності, внутрішньопечінковий тромбоз дрібних печінкових судин».

Вагітній було призначено терапію антикоагулянтами – еноксапарин у дозі 0,5 мг/кг двічі на добу. Проте на 4-й день застосування препарату спостерігалося зменшення числа тромбоцитів до 20 г/л, у зв’язку із чим пацієнтку було переведено на фон­дапаринукс. Серед переваг фондапаринуксу слід відмітити те, що він не впливає на функцію тромбоцитів і не викликає тромбоцитопенії. Наступним кроком лікування було призначення високих доз глюкокортикостероїдів та плазмаферез. У якості симптоматичної терапії використовувалися протинабрякові засоби, антибіотики, коригувалася артеріальна гіпертензія, гіпертермічний синдром, печінкова та ниркова дисфункції. Однак на 11-ту добу через прогресуюче погіршення стану пацієнтці був проведений плазмообмін із заміщенням 50% видаленої плазми свіжозамороженою донорською плазмою та решти 50% – розчином кристалоїдів. Уже на 13-й день хворій внутрішньовенно було введено цитостатик (циклофосфамід 500 мг).

У зв’язку з різким погіршенням клінічного стану вагітній у терміні 24+1 тиж гестації було проведено дострокове розродження через природні пологові шляхи з народженням мертвого плода (інтранатальна загибель). За результатами аутопсії плода виявлено затримку його розвитку та синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (повнокрів’я внутрішніх органів, тромбоз судин мікроциркуляторного русла та вогнищеві крововиливи у внутрішні органи).

Протягом наступних 7 діб стан хворої значно покращився – неврологічна симптоматика регресувала, нормалізувалися мова та рухи. На 20-ту добу покращився рівень печінкових маркерів (АЛТ, АСТ, ЛДГ); стабілізація ниркової функції (нормалізація діурезу та рівня креатиніну до 121 ммоль/л) відзначалася на 25-ту добу лікування. Проте лише на 54-ту добу з моменту розвитку КАФС кількість тромбоцитів прийшла в норму. На 56-й день у задовільному стані жінка була виписана зі стаціонару.

І. Л. Кукуруза підсумувала, що КАФС є надзвичайно рідкісним захворюванням, яке потребує невідкладної допомоги. Ця патологія загрожує життю, летальність при ній сягає 50%. З огляду на те що КАФС імітує різні, асоційовані з вагітністю тромботичні мікроангіопатії, його рання діагностика пов’язана з певними труднощами. На відміну від HELLP-синдрому, розродження не призводить до покращення стану у пацієнток із КАФС. У якості стандартного лікування слід використовувати глюкокортикостероїди, анти­коагулянти та плазмаферез, а у тяжких випадках можна застосовувати моноклональні антитіла ­(ритуксимаб або екулізумаб).