Особливості терапії COVID‑19 у вагітних: огляд останніх протоколів і досвід України

На IV міжнародному конгресі «Репродуктивне здоров’я: мультидисциплінарний підхід у безперервному професійному розвитку лікарів», що відбувся 16-18 квітня, з актуальною доповіддю «Особливості терапії COVID-19 у вагітних: огляд останніх протоколів і досвід Украї­ни» виступив президент Асоціації акушерських ­анестезіологів України, професор кафедри акушерства, гінекології і репродуктології ­Національного університету охорони здоров’я Украї­ни ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Руслан Опанасович Ткаченко.

Доповідач зазначив, що рік життя в умовах пандемії COVID-19 вніс численні корективи в організацію функціонування медичних служб усього світу. Створення нових протоколів лікування з огляду на появу нових штамів вірусу та менеджмент супутніх захворювань вимагають дотримання чітких вимог і злагодженої роботи спеціалістів для вирішення даної проблеми. Станом на 11 квітня 2021 року за летальністю від COVID-19 Україна посіла 6-те місце серед країн Європи.

На сьогодні існують досить цікаві статистичні дані про певні гендерні особливості перебігу COVID-19, а саме:

• жінки становили лише 18% усіх госпіталізованих із SARS-CоV-2 у відділеннях інтенсивної терапії у регіоні Ломбардія, Італія (Grasselli G. et al., 2020);
• у м. Нью-Йорку серед 5,7 тис. госпіталізованих пацієнтів частка жінок становила 33%, серед яких летальних випадків – 39% (Richardson S. et al., 2020);
• Міжнародний консорціум із тяжких гост­рих респіраторних та нових інфекцій (ISARIC) у проспективному спостереж­ному когортному дослідженні за участю понад 17 тис. пацієнтів у Великобританії повідомив, що серед госпіталізованих пацієнтів жінки становили лише 40%, а смертність серед них була на 20% нижчою, ніж серед чоловіків (Docherty A. B. et al., 2020).

Чим це зумовлено? Як відомо, жіночі статеві гормони – естрадіол та прогестерон – мають протизапальні й імуномодулюючі властивості. Зокрема, 17β-естрадіол гальмує продукцію макрофагами прозапальних цитокінів (інтерлейкінів 6, 1β, фактора некрозу пухлини α), а в подальшому пригнічує міграцію нейтрофілів та моноцитів до місця запальної відповіді. Крім того, він проявляє активність щодо В-лімфоцитів, тим самим стимулюючи продукцію антитіл. У свою чергу, прогестерон впливає на Т-лімфоцити, що здатні активувати протизапальні цитокіни (інтерлейкіни 4, 10).

Що стосується перебігу COVID-19 у вагітних в Україні, то розподіл за віком не показав суттєвих відмінностей серед жінок, які захворіли у віці до та після 30 років: 49 та 51% відповідно (дані станом на березень 2021 р.). Кореляція захворюваності з терміном гестації відображається наступним чином: 13% – до 22 тиж вагітності, 45% – від 22 до 37 тиж, 42% – більше 37 тиж. Серед екстрагенітальної патології, що ускладнювала перебіг захворювання у вагітних, провідне місце посіли хронічні захворювання органів дихання – 59,5%, патологія нирок (пієлонефрит) – 43,9% та органів шлунково-кишкового тракту – 47%.

Професор Р.О. Ткаченко зауважив, що 62% вагітних із COVID-19 були госпіталізовані у перші 5 днів від початку захворювання у результаті скерування бригад швидкої допомоги (26,4%) або само­звернення жінок (25,5%). При цьому сімейні лікарі та акушери-гінекологи направляли вагітних на стаціонарне лікування лише у 17,8 і 15,6% випадків.

Станом на 8.12.2020 р. відомо, що у 88% жінок мав місце легкий перебіг COVID-19; рівень сатурації >94% відзначався у 92,9% осіб, натомість як 2,5% – мали тяжкий перебіг інфекції. Респіраторна підтримка у вигляді кисневої терапії застосовувалась у 12% пацієнток із COVID-19, зокрема лицева маска і назальні канюлі застосовувались у 7,4 і 4,5% осіб, СPAP-терапія (створення і підтримання постійного позитивного тиску у дихальних шляхах) – у 0,5%, інвазивна штучна вентиляція легень (ШВЛ) – у 0,6%. Середня тривалість лікування у стаціонарі становила 7,2 дня, летальність серед цих хворих – 0,7%.

Наприкінці 2020 року, на основі власних спостережень, професор Р. О. Ткаченко з колегами представили гіпотезу, яка могла б пояснити легкий перебіг коронавірусної хвороби на фоні вагітності. Так, відомо, що хворі після трансплантації, у яких діагностовано агаммаглобулінемію й які приймають імуносупресори, дуже схильні до інфекції, однак вони мають більш легкий перебіг COVID-19 без цитокінового шторму. Разом із цим у вагітних спостерігається набутий імуносупресивний стан, що робить їх менш уразливими і не викликає цитокінового шторму. Також слід пам’ятати про протективний у даному аспекті вплив прогестерону, рівень якого під час прогресування вагітності підвищується майже у 100 разів.

У той самий час, як препарати статевих гормонів активно вивчаються у клінічних дослідженнях як складова комплексної терапії хворих на COVID-19, професор Р. О. Ткаченко наприкінці минулого року запропонував вводити у схему лікування вагітних прогестерон.

Доповідач представив результати дослідження, проведеного на базі КНП «Київський міський центр репродуктивної та перинатальної медицини», у якому вивчалася частота ускладнень вагітності у жінок, інфікованих SARS-CоV-2. Пацієнткам основної групи (n=30) додатково призначався прогестерон, натомість у контрольній групі (n=30) застосовували лише стандартну терапію.

Так, частота ускладнень у групах обстежуваних мала наступний вигляд:

• структурні зміни плаценти: основна група – 9 (30%) вагітних; контрольна група – 21 (70%) (р<0,05);
• маловоддя: основна група – 6 (20%) вагітних; контрольна група – 18 (60%) (р<0,05);
• передчасні пологи: основна група – 2 (6,7%) вагітні; контрольна група – 4 (13,3%);
• передчасний розрив плодових оболонок: основна група – відсутній; контрольна група – 3 (10%) вагітні;
• необхідність лікування у відділеннях анесте­зіології та інтенсивної терапії: основна група – 3 (10%) пацієнтки; контрольна група – 9 (30%);
• тривалість лікування у цих відділеннях:
  • <7 днів: основна група – 2 (6,7%) пацієнтки; контрольна група – 2 (6,7%);
  • >7 днів: основна група – 1 (3,3%) пацієнтка; контрольна група – 7 (23,3%) (р<0,05).

Таким чином, можна стверджувати про певний позитивний ефект від додаткового застосування препаратів прогестерону у вагітних із корона­вірусною інфекцією.

Прихід британського штаму SARS-CоV-2 ознаменувався почастішанням випадків тяжкого перебігу коронавірусної хвороби, у т.ч. у вагітних. Так, станом на 01.03.2021 р. від COVID-19 та його ускладнень померли 14 вагітних, станом на 17.04.2021 р. – 32 вагітні, тобто за останні 6 тиж додалося 18 летальних випадків серед вагітних. Після аналізу материнської смертності було з’ясовано, що 80% летальних випадків зафіксовано після пологів. Висновки зарубіжних колег також демонструють, що розродження призводить до більш тяжкого перебігу корона­вірусної хвороби. Вчені припускають, що можливим тригером у цій ситуації може служити прогестероновий «провал».

Професор Р. О. Ткаченко наголосив на важливості дотримання чинних протоколів лікування хворих із COVID-19 та стеження за їх оновленнями (наказ МОЗ України від 06.04.2021 № 638 «Про внесення змін до протоколу “Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)”», «Клінічне ведення пацієнтів із COVID-19. «Жива» клінічна настанова»).

Безумовно, ключовими засобами у боротьбі з поширенням інфекції залишаються масковий режим та соціальне дистанціювання. Американський протокол містить інформацію і про медикаментозну профілактику COVID-19, яка, зокрема, включає:

• івермектин (не зареєстрований в Україні);
• вітамін D₃ 1000-3000 МО/день;
• вітамін С 1000 мг двічі на день;
• кверцетин 250 мг/день;
• цинк 50 мг/день;
• мелатонін 6 мг перед сном.

Спікер зазначив, що, незважаючи на широкий вибір препаратів з противірусною дією – ремдесивір, тоцилізумаб, фавіпіравір (протипоказаний вагітним), івермектин, реконвалесцентна плазма, яка містить антитіла до SARS-CoV-2, імуноглобуліни (бажано розпочати до 10-ї доби від початку перших проявів хвороби), – сильної доказової бази щодо переваг вищезазначеної терапії на сьогодні немає.

Падіння показника сатурації крові киснем (SaO2) та потреба в додатковому кисні мають бути пус­ковими факторами для початку протизапальної терапії. Американськими колегами запропонована схема терапії COVID-19 в умовах стаціонару MATH+, яка включає:

• «M» – метилпреднізолон внутрішньовенно;
• «A» – аскорбінову кислоту у високих (3 г кожні 6 год) дозах внутрішньовенно протягом щонайменше 7 днів і/або до виписки з відділення інтенсивної терапії (контроль глюкози крові);
• «T» – тіамін;
• «H» – низькомолекулярні гепарини;
• «+» – статини, цинк, вітамін D, фамотидин, мелатонін, магнію сульфат.

Нещодавні метааналізи свідчать про вищу ефективність метилпреднізолону у складі протизапальної терапії на противагу дексаметазону та гідро­­кортизону.

Розроблено наступну схему терапії метилпред­нізолоном у відділеннях інтенсивної терапії:

• навантажувальна доза – 80 мг, потім 40 мг кожні 12 год протягом щонайменше 7 днів і до виписки з відділення інтенсивної терапії;
• у пацієнтів із підвищеним рівнем С-реактивного білка або погіршенням клінічного стану – підвищення дози до 80 мг на 12 год (потім 125 мг на 12 год), надалі – титрувати відповідно до необхідності;
• за необхідності – пульс-терапія метилпред­­нізолоном 250-500 мг/добу.

До японського гайдлайну включено едаравон – препарат, здатний поглинати вільні радикали. Цей лікарський засіб представлений і на фармацевтичному ринку України. Застосування едаравону сприяє більш якісному відновленню легеневої тканини після перенесеного гострого респіраторного ди­стрес-синдрому.

Стосовно респіраторної підтримки професор Р. О. Ткаченко наголосив, що з огляду на високу летальність необхідно уникати переведення хворих на ШВЛ і використовувати її лише тоді, коли всі інші методи респіраторної підтримки виявилися неефективними.

Ведення пацієнток із дихальною недостатністю передбачає наступне:

• за відсутності адаптації дихання хворої до апарата ШВЛ проводять аналгоседацію (краще дексмедетомідином);
• на 2-гу – 3-тю добу застосування ШВЛ накладають трахеостому; надалі рекомендовано зволоження трахеї розчинами з антибіотиком;
• положення на животі (prone position) упродовж 12-18 год (6-7 разів на добу по 2-2,5 год); при цьому обов’язковим є моніторинг газообміну та розташування трубки; у вагітних – застосовувати подушки або валики під лоб, груди і таз; у процесі перекладання мають бути задіяні 5-6 медпрацівників;
• за умови відсутності ефекту від проведення респіраторної підтримки та наявності технічних можливостей – проведення екстракорпоральної мембранної оксигенації.

Доведено, що високоінтенсивна антикоагулянтна терапія зменшує смертність госпіталізованих пацієнтів із COVID-19. При надходженні до відділення інтенсивної терапії рекомендованими є лікувальні дози низькомолекулярних гепаринів: беміпарину – 100 МО/кг, еноксапарину – 1 мг/кг двічі на добу.

Доповідач зауважив, що за час пандемії на перший план вийшла проблема безконт­рольного застосування хворими антибіотиків, особливо на догоспітальному етапі. Експерти наголошують, що результатів лікування це не покращує, натомість забезпечує формування резистентності патогенних мікроорганізмів. При підозрі на бактеріальну пневмонію антибіотики широкого спектра дії слід призначати виходячи з рівня прокальцитоніну та виявленої респіраторної культури.

Сучасні рекомендації стосовно інфузійної терапії спрямовані на обмеження її об’єму до міні­муму, життєво необхідного для введення медикаментозних посередників (не більше 500 мл), адже головна мета – це підтримання еуволемії.

Таким чином, спільні зусилля лікарів різних спеціальностей, раціональна терапія, призначена згідно з рекомендаціями вітчизняних та міжнародних протоколів, можуть забезпечити ефективне лікування пацієнтів із COVID-19, у тому числі вагітних.

Підготувала Наталія Довбенко