Пухлини центральної нервової системи та вагітність

В.І. Медведь

Доповідь, підготовлена у співавторстві з к. мед. н. К. М. Дудою, була присвячена тактиці ведення вагітних із пухлинами центральної нервової системи, зокрема було висвітлено дані щодо поширеності новоутворень, ризиків, патофізіологічних змін при розвитку пухлинного процесу у цієї категорії пацієнток. Було наведено результати клінічного випадку з власної практики щодо ведення вагітної з внутрішньомозковою пухлиною.

Ключові слова: пухлини центральної нервової системи, вагітність, нейрохірургічне лікування.

Опубліковані дані, присвячені неврологічним хворобам під час вагітності, свідчать, що кількість вагітних із такими патологіями неухильно зростає, при цьому чимало неврологічних захворювань цілком безпечно співіснують із вагітністю (ToscanoM. et al., 2019). Результати досліджень демонструють досить хороший прогноз як для матері, так і для новонародженого. Жінки можуть безпечно виношувати вагітність на фоні хронічного неврологічного захворювання завдяки успіхам у терапевтичній практиці.

Особливу групу захворювань становлять пухлини, які вперше виявлені під час вагітності або ж були наявні до її настання. Згідно з даними Національного канцер-реєстру США, у жінок пухлини центральної нервової системи (ЦНС) становлять приблизно 2-3,2 випадку на 100 тис. населення, а смертність від них – 0,5-1. Також у канцер-реєстрі зазначено, що новоутворення ЦНС у жінок виникають вперше у вікових групах 26-35 і 36-45 років, тобто їх розвиток припадає на активний репродуктивний період життя. Крім того, останнім часом намітилася тенденція до збільшення середнього віку вагітних жінок, зокрема вагітних уперше.

Новоутворення ЦНС поділяють на первинні та вторинні. До первинних належать:

• нейроепітеліальні пухлини, які походять безпосередньо з мозкової тканини (епендимома, гліома, астроцитома);
• оболонкові пухлини (менінгіома);
• пухлини гіпофіза (аденома);
• пухлини черепних нервів (невриноми);
• дизембріогенетичні пухлини.

Вторинні пухлини представлені метастазами, серед яких переважають метастази раку легень (35%). Також вони можуть походити з раку грудної залози (20%), раку нирки (10%), хоріон­карциноми (5%) – специфічної патології, яка є одним із варіантів перебігу трофобластичної хвороби; раку шлунково-кишкового тракту (5%).

За даними Центрального реєстру пухлин головного мозку у США (CBTRUS, 2010), за частотою поширення новоутворення ЦНС можуть бути представлені в наступній послідовності: менінгіоми складають найбільшу частку пухлин (24%), потім – гліобластоми (22,6%), далі – астроцитоми будь-яких локалізацій (15,9%), після них, відповідно, пухлини гіпофіза (8%) та невриноми (6,5%). На інші новоутворення припадає 23% пухлин, до яких належать і метастатичні.

Відповідно до класифікації Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) виділяють чотири ступені злоякісності пухлин ЦНС:

• І ступінь – тканина доброякісна, клітини виглядають звичайно, ріст повільний;
• ІІ ступінь – тканина злоякісна, клітини виглядають звичайними, однак трапляються атипові;
• ІІІ ступінь – злоякісна тканина, клітини якої значно відрізняються від нормальних; аномальна тканина швидко росте;
• IV ступінь – злоякісна тканина, клітини якої не диференціюються та швидко діляться.

Ризик виникнення пухлини ЦНС під час вагітності тотожний такому в невагітних жінок, тобто не можна стверджувати, що вагітність створює передумови для первинного виникнення пухлин. Проте вона несприятливо впливає на патофізіологію новоутворень, оскільки фактор росту ендотелію судин (VEGF) і властивий вагітності плацентарний фактор росту (PLGF), рівні яких зростають під час гестації разом з імунологічною толерантністю, сприяють швидшому росту пухлини під час вагітності, ніж поза нею. Клітини більшості пухлин ЦНС містять рецептори до прогестерону та меншою мірою – до естрогенів, що також впливає на клінічний перебіг новоутворень саме у вагітних жінок. Зміни гемодинаміки під час вагітності сприяють підвищенню внутрішньочерепного тиску.

Неспецифічні симптоми пухлинного процесу (головний біль, нудота, запаморочення) можуть бути пов’язані з вагітністю, тому їм інколи не приділяється належна увага під час огляду вагітної, що веде до запізнілого встановлення діагнозу.

За результатами систематичного огляду A. J. Rodrigues et al. (2021), в акушерській клініці спостерігалось дев’ять пацієнток, у яких було діаг­ностовано внутрішньомозкову пухлину під час вагітності. Середній вік пацієнток становив 29 років (варіював у межах 25-38 років). Середній термін вагітності, коли було встановлено діагноз, складав 20 тиж + 5 днів. Основні симптоми хворих включали головний біль (n=5), порушення зору (n=4), геміпарез (n=3), судоми (n=3). Вісім із дев’яти досліджуваних вагітних народили здорових доношених дітей, а в одному випадку лікарі мали вдатися до переривання вагітності за медичними показаннями. П’ять пацієнток перенесли нейрохірургічне втручання під час вагітності. Методом розродження здебільшого був кесарів розтин (n=6), вагінальні пологи мали місце у двох жінок.

Професор В. І. Медведь представив результати власного дослідження, проведеного у відділенні внутрішньої патології вагітних ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О. М. Лук’янової НАМН України». Протягом 2016-2020 рр. під спостереженням фахівців перебували 23 пацієнтки з пухлинами ЦНС, що були діагностовані до та під час вагітності. У структурі новоутворень найбільш поширеними були внутрішньочерепні пухлини різного ступеня злоякісності (n=8), також спостерігались менінгіоми (n=5), кавернозна ­ангіома головного мозку (n=3), астроцитома мозочка (n=2), макроаденома гіпофіза (n=2), невринома, гематобластома та супраселярна пухлина із проростанням у ІІІ шлуночок виявлені по одному випадку відповідно. У дослідження не включали пацієнток із мікроаденомою гіпофіза, оскільки це досить розповсюджена патологія, яка не становить особливої небезпеки.

У всіх досліджуваних жінок вагітність закінчилась пологами: кесарів розтин було виконано у 21 вагітної, а вагінальне розродження відбулось у двох пацієнток, які мали супраселярну пухлину гіпофіза та макроаденому гіпофіза. Термін розродження становив 39-40 тиж у 22 пацієнток, а в однієї жінки з наявною гематобластомою – 35 тиж. Одній досліджуваній було виконане нейрохірургічне втручання, яке полягало у вентрикуло-югулярному шунтуванні.

Доповідач представив клінічний випадок, у якому розглянув тактику ведення пацієнтки з пухлиною ЦНС під час вагітності.

Клінічний випадок

Пацієнтка, 32 років, була госпіталізована до відділення внутрішньої патології вагіт­­них ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гіне­кології ім. акад. О. М. Лук’янової НАМН України» з діагнозом: «Перша вагітність, 18 тиж. Внутрішньомозкова пухлина правої скроневої долі ІІ ступеня; стан після комбінованого лікування; дефект кісток черепа».

При госпіталізації хвора скаржилась на головний біль та порушення зору. Згідно з результатами об’єктивного спостереження, свідомість ясна, жінка доступна продуктивному контакту, когнітивних порушень немає, відмічається пірамідна недостатність. Пацієнтці було проведено комплексне інструментальне обстеження: за результатами ультразвукового дослідження (УЗД) внутрішніх органів явної патології не виявлено, УЗД плода – без особливостей, відповідало гестаційному віку. За даними магнітно-резонансної томографії (МРТ) головного мозку спостерігалися ознаки prolongatio morbi, початкова внутрішня гідроцефалія. Варто наголосити, що таке нейровізуалізаційне дослідження, як МРТ, є абсолютно безпечним під час вагітності.

Після проведеного обстеження хворій була призначена консультація нейрохірурга, який рекомендував негайне переривання вагітності для продовження лікування. Серед нейрохірургів подібна тактика є розповсюдженою практикою, адже вони висувають переривання вагітності як попередню умову для надання допомоги цій категорії хворих. Часто жінки не погоджуються, як це мало місце в описаному клінічному випадку. Водночас акушери-гінекологи намагаються переконати ­нейрохірургів, що лікувати таких вагітних, які потребують їхньої допомоги, можна і потрібно.

Отже, пацієнтці було продовжено спостереження та лікування у відділенні внутрішньої патології вагітних. Хворій було призначено терапію: дексаметазон 4 мг щодня для зменшення набряку тканин навколо пухлини. Надалі здійснювався постійний контроль стану пацієнтки та плода.

Проте на 27-28-му тижнях вагітності загальний стан жінки погіршився – наросли ознаки гідроцефалії. При здійсненні контролю за допомогою УЗД плода фетометричні дані відповідали терміну гестації, кровотік у судинах фетоплацентарного комплексу не був порушений, тобто в акушерськомуплані жінка не викликала занепокоєння. Однак, враховуючи погіршення стану пацієнтки, було рекомендовано нейрохірургічне втручання у вигляді вентрикуло-югулярного шунтування з метою зменшення ступеня гідроцефалії й покращення загального стану жінки. Методом анестезії був обраний ендотрахеальний наркоз.

З метою підготовки до хірургічного втручання пацієнтці було призначено:

• бетаметазон у стандартній дозі 24 мг – у зв’язку з тим, що не виключався передчасний розвиток пологової діяльності, спровокований операцією;
• мікронізований прогестерон 400 мг/добу вагінально.

Слід зазначити, що обрана тактика нейрохірургічного втручання була б зручнішою та безпечнішою на 18-му тижні вагітності, адже на 27-28-му тижнях уже наявна загроза виникнення передчасних ­пологів.

Хірургічне втручання здійснювалось у ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова НАМН України» за присутності акушерів-гінекологів. Після проведеної процедури пацієнтка почувалася добре, була знову переведена до відділення внутріш­­ньої патології вагітних. Стан плода при ретельному моніторингу був задовільним. Були продовжені призначена терапія та спостереження в умовах стаціонару.

У терміні 36-38 тиж прийнято рішення про розродження шляхом кесаревого розтину. У результаті пологів народився живий недоношений хлопчик масою 2380 г, зростом 46 см, з оцінкою за шкалою Апгар 7-8 балів. Крововтрата вагітної становила 500 мл, лактацію було заблоковано. На 8-му добу післяопераційного періоду пацієнтку було переведено до Інституту нейрохірургії ім. А. П. Ромоданова для подальшого лікування. Новонароджений виписаний додому в задовільному стані.

Професор В. І. Медведь резюмував свою доповідь наступними висновками.

• Пухлини ЦНС, проліковані до настання вагітності, у жодному разі не є перешкодою до материнства.
• Хворі з раніше встановленим діаг­но­зом «пухлини ЦНС» потребують ретельного прегравідарного обстеження і підготовки.
• У разі встановлення діагнозу у І триместрі виправданим є переривання вагітності, однак тактика має враховувати ступінь злоякісності пухлини відповідно до класифікації ВООЗ.
• Якщо підозра на пухлину ЦНС виникає у ІІ чи ІІІ триместрі, для встановлення діаг­­нозу мають бути застосовані майже всі нейро­візуалізаційні методи. У таких випадках користь від правильно встановленого діагнозу перевищує можливий потенційний ризик ­інструментальних досліджень для плода.
• Хірургічне лікування (радикальне чи паліативне) у більшості випадків є можливим під час вагітності.
• У разі внутрішньомозкових пухлин оптимальним методом розродження є кесарів розтин, у разі позамозкових – вагінальні пологи.
• Допомога вагітним із пухлинами ЦНС має бути мультидисциплінарною й надаватись у спеціа­лізованому центрі.