Ключові моменти трансфузійної терапії загрозливих станів в акушерстві

Глибокі якісні й кількісні зміни метаболізму, збільшення навантаження на всі органи та системи (насамперед серцево-судинну) провокують розвиток багатьох патологічних станів, асоційованих із ­вагітністю, а також маніфестацію латентних порушень. Тому питання проведення інфузійної терапії при невідкладних станах в акушерстві потребує особливих підходів. У рамках конференції «Infusion: Флекси­більність – ­фактор ефективності лікування чи лікаря?», що відбулася 17 червня, президент ГО «Асоціація акушерських анестезіологів України», заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Руслан Опанасович Ткаченко докладно висвітлив тему «Ключові моменти трансфузійної терапії загрозливих станів в акушерстві».

Ключові слова: інфузійно-трансфузійна терапія, сольові розчини, альбумін, прееклампсія, сепсис.

Навантаження під час вагітності провокує зміни у роботі різних органів та систем: об’єм циркулюючої крові (ОЦК) збільшується мінімум на 35-50%, відбувається гіперволемічна гемодилюція, з’являється третє коло кровообігу з постійним підвищенням його об’єму в міру збільшення терміну гестації, в 1,5 раза посилюється швидкість клубочкової фільтрації, при цьому в нормі концентрація креатиніну знижується від I до III триместру. Доповідач зазначив, що, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я за 2015 рік, основними причинами материнської смертності є прееклампсія, екламп­сія, кровотеча та сепсис. При веденні кровотечі основними настановами щодо надання допомоги є гайдлайн Європейської асоціації анестезіологів (Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anesthesiology, 2016), а також Damage control resuscitation (2020), які стосуються менеджменту крововтрати.

Згідно з даними рекомендаціями, основні принципи контролю кровотечі базуються на наступних засадах:

• швидкий хірургічний гемостаз;
• мінімізація інфузії;
• зігрівання пацієнтки;
• пермісивна гіпотонія (систолічний артеріальний тиск – 80-90 мм рт. ст.);
• переливання продуктів крові у збалансованому співвідношенні (еритроцити : плазма : тромбоцити – 1:1:1);
• цільова корекція коагулопатії: застосування транексамової кислоти 15-20 мг/кг.

При інфузійній терапії об’єми рідини та типи рідинних середовищ, які використовуються для підтримання оптимального показника волемії у пері­операційному періоді при планових втручаннях, мають суттєві відмінності. Існують дві стратегії підтримки ОЦК: ліберальна та рестриктивна. Поява рестриктивного підходу до відновлення волемії пов’язана з недоліками ліберальної стратегії інфузійної терапії (Della Rocca G. et al., 2014), а саме:

• застосування ліберальної стратегії (60 мл/кг за першу годину) пов’язано зі збільшенням маси тіла на >10% від передопераційно у 40% пацієнток, які надійшли до відділення інтенсивної терапії після оперативного втручання;
• періопераційне збільшення ваги пов’язане з виходом рідини в позасудинне русло;
• існує пряма кореляційна залежність між збільшенням об’єму позасудинного простору та тривалістю проведення штучної вентиляції легень.

Інфузія великими об’ємами кристалоїдів призводить до таких загрозливих станів, як (CherkasD., 2011):

• розвиток гострого респіраторного дистрес-­синдрому;
• абдомінальний компартмент-синдром;
• дилюційна коагулопатія;
• порушення електролітного балансу;
• переохолодження;
• збільшення об’єму крововтрати.

Основною метою проведення інфузійної терапії є запобігання негативним наслідкам гіпо- та гіпер­волемії (таблиця) й досягнення нормоволемії.

Таблиця. Негативні наслідки гіпо- та гіперволемії (Lobo D. N. et al., 2013)

Доповідач зауважив, що при гіперволемії більша частина об’єму колоїду протягом 2 год переходить в інтерстицій (Jacob et al., 2007), а створюваний білками плазми крові онкотичний тиск запобігає формуванню набряку шляхом врівноваження гідростатичного тиску у судинах, тому зниження рівня білків у плазмі крові є предиктором розвитку набряків.

За формулою Старлінга, рух рідини крізь мембрану капіляра залежить від гідростатичного та онкотичного тиску, тому, щоб запобігти переміщенню рідини, необхідно знизити гідростатичний тиск або підвищити колоїдно-осмотичний. Важливим є також склад використовуваних інфузійних середовищ. Професор Р. О. Ткаченко зазначив, що, незважаючи на широке застосування фізіологічного розчину, його електролітний склад не відповідає складу крові: натрій – 154 проти 142 ммоль/л у крові, хлор – 154 проти – 103 ммоль/л у крові (SemlerM. W., 2019). Тому інфузії сольових розчинів із високим вмістом хлору провокують розвиток гіперхлоремічного ацидозу (Waters et al., 2000), що призводить до підвищення госпітальної смертності, розвитку ускладнень, необхідності проведення додаткових трансфузій, розвитку ниркової недостатності, яка в майбутньому потребує проведення діалізу.

Для заміщення об’єму крові рекомендовано використовувати збалансовані кристалоїдні розчини, монотерапія якими показана як короткочасна у пацієнтів низького хірургічного ризику. В інших випадках рекомендовані колоїдні та кристалоїдні препарати, при цьому гідроксиетилкрохмаль не слід застосовувати для лікування пацієнтів у критичному стані. Натомість, якщо була діагностована гостра гіповолемія, яку неможливо компенсувати лише за допомогою кристалоїдів, необхідно застосовувати желатиноїди та альбумін. Ефект альбуміну у якості колоїдної підтримки відзначається при крововтраті понад 1500 мл (NavarroL. H.C. et al., 2015).

Трансфузія препаратів крові досягається за рахунок збалансованого співвідношення компонентів (еритроцити : плазма: тромбоцити – 1:1:1), що також рекомендовано протоколами ведення післяпологової кровотечі (Королівський коледж акушерів та гінекологів Австралії та Нової Зеландії, 2020). При цьому розпочинати інфузійну терапію необхідно зі свіжозамороженої плазми, оскільки плазма забезпечує протекцію ендотеліального глікокаліксу та сприяє відновленню дефіциту факторів згортання крові (Moore et. al., 2014).

Доповідач також акцентував увагу на таких фатальних ускладненнях тяжкої прееклампсії, як набряк мозку, набряк легень, відшарування плаценти, крововилив у надниркові залози, розшаровуюча аневризма аорти, субкапсулярний крововилив у печінку, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, HELLP-синдром (Anthony J., SchoemanL. K., 2013). Одним із найпоширеніших симптомів прееклампсії є набряковий синдром, який є наслідком ушкодження глікокаліксу ендотелію судин, а також порушення водного балансу у вагітних із прееклампсією. В основі патогенезу прееклампсії лежить тотальне ушкодження ендотелію судин, результатом якого є збільшення його проникності, у т.ч. і для великих молекул альбуміну. Вихід альбуміну із судинного русла в інтерстиціальний простір і його проникнення через нирковий бар’єр супроводжується альбумі­нурією. Втрата білка плазми крові асоцію­ється зі зниженням онкотичного тиску, тому рідина активно виходить із кров’яного русла, накопичується в інтерстиції, що проявляється генералізованими набряками. Таким чином, у пацієнток із преекламп­­сією можна спостерігати асоційоване порушення водно-електролітного балансу, коли поряд із внутрішньосудинною дегідратацією відбувається позасудинна втрата рідини.

Виділяють два основних шляхи протидії розвитку набрякового синдрому: зниження гідростатичного тиску у результаті проведення ефективної гіпотензивної терапії та підвищення колоїдно-­осмотичного тиску за допомогою інфузійної терапії.

Корекція даного порушення досягається двома способами:

• підвищення онкотичного тиску плазми крові за рахунок інфузії розчину альбуміну 20-25% (показання до застосування – рівень альбуміну у плазмі <25 г/л, цільове значення >35 г/л);
• введення осмотично активних речовин, що дозволяє підвищувати осмолярність плазми та повертати рідину у судинне русло (Lewis S. R. et al., 2018).

Ще одним критичним станом в акушерстві є сепсис, менеджмент якого базується на Міжна­родних рекомендаціях із ведення пацієнтів із тяжким сепсисом та септичним шоком (Surving Sepsis Campaign, International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic shock, 2016). Згідно із цими настановами:

• кристалоїди є препаратами першого вибору (збалансовані – 30 мл/кг);
• застосування гідроксиетилкрохмалю протипоказане через можливе гостре пошкодження нирок;
• альбумін рекомендовано використовувати у пацієнтів, які потребують великих об’ємів кристалоїдів;
• необхідний належний контроль гемодинаміки та тканинної перфузії.

Саме застосування альбуміну в осіб, які потребують значного поповнення ОЦК, зменшує ризик смертності (летальність протягом 28 діб) порівняно із кристалоїдами при тяжкому сепсисі (SAFE Study Investigators, 2011). Зокрема, саме концентрований 20% альбумін є найбільш ефективним у зниженні смертності й значно зменшує ризик гострого пошкодження нирок (Wiedermann et al., 2010).

Закриті системи альбуміну дозволяють швидко та якісно відновлювати онкотичний тиск плазми крові, здійснювати підбір концентрації та дози залежно від потреб та об’єму крововтрати. Закрита система ємністю 100 мл містить 20 г альбуміну людини, ємністю 50 мл – 10 г, причому його можна вводити внутрішньовенно безпосередньо із системи.

Отже, основними ланками патогенезу критичних станів в акушерстві є генералізована вазоконстрикція, гіповолемія, порушення реологічних властивостей крові, ушкодження ендотелію судин, розвиток синдрому дисемінованого згортання крові. Компенсувати дефіцит ОЦК, нормалізувати колоїдно-онкотичний тиск крові, її рео­логічні й коагуляційні властивості, поліпшити мікроциркуляторну та тканинну перфузію дозволяє застосування інфузійно-трансфузійної терапії, особливе місце в якій посідають колоїдні розчини.

Підготувала Катерина Пашинська