Акушерська кровотеча та ризик виникнення серцево-судинного захворювання через три десятиліття: популяційне когортне дослідження

Представляємо вашій увазі результати дослідження U. V. Ukah, R. W. Platt et al. (2020), у якому встановлено, що наявність в анамнезі у жінки акушерської кровотечі є фактором ризику виникнення у неї в подальшому серцево-судинного захворювання. Особливо високий ризик виникнення серцево-судинного ускладнення виявлено у пацієнток із кровотечею, яким було проведено переливання крові. На підставі отриманих даних необхідно дослідити можливості кардіопрофілактики в осіб із акушерськими кровотечами.

Ключові слова: акушерські кровотечі, трансфузія крові, ризик серцево-судинного захворювання.

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) – одна з основних причин смертності серед жінок [1, 2], а вагітність, за даними низки досліджень, є важливим періодом, протягом якого виявляють категорії пацієнток, що потребують профілактики ССЗ [3, 4]. Останнім часом публікується дедалі більше досліджень, у яких встановлено, що жінки з ускладненнями під час вагітності мають підвищений ризик виникнення ССЗ у подальші роки [5]. Проте дослідники вивчають переважно гіпертонічні розлади вагітних або гестаційний діабет [5], не приділяючи достатньої уваги іншим поширеним під час вагітності порушенням. Акушерська кровотеча, зареєстрована до або після пологів, є ускладненням, що виникає у 6% вагітних [6-9] і може бути маркером майбутнього ССЗ.

Довгостроковий вплив акушерської кровотечі на серцево-судинну систему вивчений недостатньо, незважаючи на те що цей стан має спільні патофізіо­логічні механізми з ускладненнями, викликаними порушеннями плацентації та ССЗ: гіпер­тонічними розладами вагітних, затримкою розвитку плода, мертвонародженням і спонтанними передчасними пологами [11]. За даними попередніх досліджень, відшарування плаценти асоційоване з ризиком виникнення у майбутньому ССЗ [11-13]. Жінки з відшаруванням плаценти мають вищий (іноді на 50%) ризик госпіталізації до кардіологічного відділення [11] та підвищений ризик смерті від ССЗ [12, 13]. Однак відшарування плаценти становить невелику частку серед усіх причин кровотечі під час вагітності. Більше того, отримано дуже мало даних про вплив інших геморагічних акушерських розладів, зокрема передлежання плаценти та після­пологової кровотечі, на виникнення подальших ускладнень. Метою цього дослідження було встановити, чи пов’язане виникнення акушерської кровотечі з підвищеним ризиком госпіталізації до кардіологічного відділення у жінок протягом трьох десятиліть після вагітності.

Дизайн і популяція дослідження

Автори провели поздовжнє когортне дослідження, використавши реєстр «Дослідницька база даних пацієнтів лікарні для збереження та викорис­тання», що містить виписні епікризи всіх жителів провінції Квебек (Канада) починаючи з 1989 року. Автори вилучили дані про жінок, у яких за результатами першої вагітності зареєстровано живо- або мертвонародження. Дослідницька інформація охоплює 99% усіх пологів, що відбулись у провінції впродовж 1989-2016 років.

На початку дослідження автори виключили дані жінок із діагностованими серцево-судинними розладами, щоб переконатись, що зв’язок між кровотечею і майбутнім захворюванням не зумовлений уже наявною хворобою. Крім того, дослідники виключили дані пацієнток, які померли під час пологів, оскільки у них неможливо було виявити майбутнє ускладнення, та жінок із недійсними номерами медичних страхових полісів, що не підлягали подальшому спостереженню. Автори відстежили всі медичні записи про пацієнток, починаючи від їхніх перших пологів, щоб виявити наступні госпіталізації до кардіологічних відділень. Датою завершення дослідження було 31 березня 2018 року. Отже, період дослідження склав майже 29 років.

Результати

Усього в дослідженні були використані дані 1 224 975 жінок. Кровотечу зареєстровано у 104 291 (8,5%) жінки. Серед пацієнток із крово­виливами 4612 (4,4%) осіб потребували переливання крові. На відміну від жінок без кровотечі, серед пацієнток із кровотечею будь-якого типу було більше осіб віком ≥40 років, несприятливими соціально-економічними чинниками, ожирінням та багатопліддям під час першої вагітності. У жінок, які потребували переливання крові, ці фактори виявляли частіше. Крім того, у пацієнток із кровотечею частіше діагностували цукровий діабет та гіпертонічні розлади вагітних. Післяпологову кровотечу (n=73 239; 6,0%) реєст­рували частіше, ніж допологову (n=33 627; 2,8%). Серед жінок із допологовими кровотечами у 15,9% випадків вони були спричинені передлежанням плаценти, у 72,1% – відшаруванням плаценти, а у 14,5% випадків – виникли безпосередньо перед пологами.

За даними цього дослідження, підтверджено зв’язок між виникненням акушерської крово­­течі та ризиком госпіталізації до кардіологічного відділення впродовж 29 років. Після коригування вихідних характеристик у жінок із кровотечею будь-якого типу виявлено у 1,06 раза вищий ризик майбутньої госпіталізації до кардіологічного відділення (95% довірчий інтервал [ДІ] 1,02-1,10), ніж у пацієнток без кровотечі. Відповідно до зведених даних, у групі з допологовою кровотечею встановлено 1,16-кратний ризик госпіталізації до кардіологічного відділення (95% ДІ 1,08-1,24). Відшарування плаценти супроводжувалось 1,22-кратним ризиком госпіталізації (95% ДІ 1,13-1,32). На противагу цим даним, післяпологова кровотеча не була асоційована з ризиком кардіологічної госпіталізації.

Ризик госпіталізації до кардіологічного відділення суттєво змінювався залежно від потреби пацієнток у гемотрансфузії. Загалом, жінки з кровотечею, які потребували переливання крові, мали в 1,47 раза вищий ризик госпіталізації до кардіологічного відділення, ніж пацієнтки без кровотечі (95% ДІ 1,23-1,76). У жінок, які не потребували переливання крові, ризик госпіталізації був лише в 1,04 раза вищим, ніж в осіб без кровотеч (95% ДІ 1,00-1,09). Подібну тенденцію за фактором гемотрансфузії виявлено також у групах із допологовою (відношення ризиків [ВР] 1,85; 95% ДІ 1,28-2,68) або післяпологовою кровотечею (ВР 1,38; 95% ДІ 1,13-1,68).

Між кровотечею, що супроводжувалась переливанням крові, та ризиком виникнення більшості ССЗ, встановлено значущий статистичний зв’язок. На відміну від пацієнток без допологової кровотечі, у жінок із допологовою кровотечею, що супроводжувалась переливанням крові, частіше виникали серцева недостатність (ВР 4,38; 95% ДІ 2,06-9,35), ішемічна хвороба серця (ВР 1,99; 95% ДІ 1,03-3,85), порушення провідності серця (ВР 1,83; 95% ДІ 1,01-3,29), порушення функції клапанів (ВР 5,25; 95% ДІ 2,60-10,59) та хронічне легеневе серце (ВР 8,63; 95% ДІ 3,55-20,96). У групі допологової кровотечі без переливання крові отримано протилежні дані: зв’язок із наведеними ускладненнями був відсутній або незначний. Післяпологова кровотеча із переливанням крові була асоційована з ризиком порушення функції клапанів (ВР 2,94; 95% ДІ 1,89-4,56), виникнення цереброваскулярного крововиливу (ВР 2,56; 95% ДІ 1,45-4,52) та аневризм різної локалізації (ВР 2,33; 95% ДІ 1,16-4,68). У жінок, які не мали післяпологової кровотечі, такого зв’язку виявлено не було. Як і при допологових кровотечах, у жінок, які мали післяпологову кровотечу і не потребували переливання крові, статистичного зв’язку із переліченими ускладненнями не виявлено або він був слабким. Цікаво, що жінки з післяпологовою кровотечею, які не потребували переливання крові, мали нижчий ризик ішемічної хвороби серця (ВР 0,88; 95% ДІ 0,80-0,98), атеросклерозу (ВР 0,84; 95% ДІ 0,75-0,96) та коронарної ангіо­пластики (ВР 0,83; 95% ДІ 0,69-0,98), ніж пацієнтки без післяпологової кровотечі.

Ризик госпіталізації до кардіологічного відділення зменшувався при подовженні тривалості спостереження, особливо у жінок із допологовими кровотечами (рисунок). Ризики госпіталізації до кардіологічного відділення були найвищими у перші 20 років після допологової кровотечі. Жінки з допологовою кровотечею, які потребували переливання крові, мали 2,45-кратний ризик кардіологічної госпіталізації через 5 років (95% ДІ 1,59-3,80), 2,14-кратний ризик – через 10 років (95% ДІ 1,47-3,12) та 1,24-кратний ризик – через 20 років (95% ДІ 0,66-2,33) порівняно з пацієнтками без допологової кровотечі. Подібну тенденцію виявлено у групах до- та післяпологових кровотеч без переливання крові, хоча встановлені статистичні зв’язки були слабшими. Однак після­пологова кровотеча, що супроводжувалась гемо­трансфузією, була асоційована з ризиком госпіталізації до кардіологічного відділення в усіх часових точках дослідження.

Рис. Зв’язок між акушерською кровотечею та госпіталізацією з приводу будь-якого ССЗ упродовж періоду спостереження

Обговорення

Дослідження зв’язку між акушерською кровотечею та майбутніми ССЗ проводять рідко, а предметом таких досліджень зазвичай є аналіз наслідків відшарування плаценти.

У цьому дослідженні кровотеча, викликана відшаруванням плаценти, була асоційована з вищим ризиком виникнення ССЗ, ніж інші види крово­­теч. Встановлено зв’язок між етіологічними процесами, що призводять до відшарування, зокрема недостатнім ремоделюванням спіральних артерій на поверхні плаценти, метаболічним синдромом матері й ендотеліальною клітинною дисфункцією, та підвищеним ризиком виникнення у жінки ССЗ [11]. Відшарування плаценти і ССЗ мають спільні фактори ризику, зокрема куріння, прееклампсію [12] та гіпергомоцистеїнемію [20]. Хоча точні механізми плацентарного відшарування досі не встановлені, вчені припускають, що воно виникає внаслідок дисфункції ендотелію, котра підвищує ризик виникнення в подальшому ССЗ [11].

Допологові й післяпологові кровотечі, що супроводжувались переливанням крові, були асоційовані із підвищеним ризиком виникнення ССЗ. Наявність в анамнезі переливання крові зазвичай свідчить про більш тяжку кровотечу і може бути прогностичним маркером тяжчої серцево-­судинної патології [6]. Дуже тяжка крововтрата призводить до порушення транспорту кисню та гемодинамічних розладів або навіть до геморагічного шоку, ішемічного ураження органів і порушення функції серця, що підвищує ризик виникнення у жінки ССЗ [23, 24]. За нормального перебігу вагітності об’єм циркулюючої крові збільшується, тому у жінок під час пологів відзначається гіперволемія [25]. Наслідки раптової крововтрати у пацієнток із гіперволемією вивчені недостатньо, особливо під час пологів, коли відбувається швидкий перехід організму у стан невагітності. За таких умов важко визначити оптимальний об’єм крові для переливання, а надмірні реанімаційні заходи можуть призвести до перевантаження серця рідиною або гострого респіраторного дистресу, особливо якщо функція серця порушена через викликану кровотечею ішемію [6, 26, 27].

Перенесене переливання крові може впливати на ризик виникнення ССЗ через кілька патофізіологічних механізмів. За даними відповідних досліджень, переливання крові асоційоване з венозною тромбоемболією вагітних [28, 29], незалежно від наявності у жінки післяпологової кровотечі [30]. Венозна тромбоемболія має спільні з відшаруванням плаценти фактори ризику й може суттєво підвищувати ймовірність виникнення ССЗ [30, 31]. У деяких пацієнток існує ризик переливання несумісної крові та виникнення трансфузійно-опосередкованого імунологічного розладу, хоча такі ускладнення реєструють рідко [6, 26, 27]. За даними багатьох досліджень, хронічні імунологічні порушення асоційовані із ССЗ [32]. Наведені дані потребують додаткових досліджень. Однак на їх підставі можна зробити висновок, що лікарям слід дотримуватись акушерських рекомендацій щодо гемотрансфузій, щоб запобігти можливим несприятливим наслідкам. Станом на сьогодні клініцисти США та Великобританії недостатньо ретельно дотримуються настанов із переливання крові [33].

Крім того, за результатами кількох досліджень, одним із факторів ризику виникнення ССЗ є анемія [34-36]. Про механізми, що пов’язують анемію із ССЗ, отримано мало даних. Однак учені припускають, що розлади, які виявляють при хронічній анемії, наприклад ремоделювання шлуночків, порушення систолічної та діастолічної функцій, запалення й недостатнє забезпечення організму поживними речовинами, можуть підвищувати ризик виникнення ССЗ. На жаль, автори не змогли визначити ймовірність виникнення анемії у досліджуваній популяції під впливом кровотечі та ступінь зменшення цієї анемії після гемо­трансфузії. Оскільки жінки, яким було проведено переливання крові, мали вищий ризик виникнення ССЗ, ніж пацієнтки без переливання, можна припустити, що гострі наслідки кровотечі або хронічні наслідки ендотеліальної дисфункції більш значущі для виникнення ускладнень, ніж ізольована анемія.

Дослідники виявили, що статистичний зв’язок між допологовими кровотечами з переливанням крові та частотою виникнення ССЗ є найбільш сильним упродовж перших 10 років спостереження. Це свідчить про негайний вплив кровотечі на ризик виникнення серцево-судинних ускладнень, ймовірність яких зменшується з часом. Однак отриманий результат також може означати зменшення у пізній період спостереження кількості жінок, у яких могли виникнути ускладнення, як це буває під час аналізу виживаності. На противагу наведеному результату, зв’язок між післяпологовою кровотечею, що супроводжувалась переливанням крові, та ризиком виникнення ССЗ встановлено в усіх часових точках дослідження.

Висновки

Кровотеча під час вагітності – поширене явище й один із основних патологічних станів у структурі материнської захворюваності та смертності. За даними цього дослідження можна припустити, що акушерська кровотеча, особливо така, що супроводжувалась переливанням крові, асоційована із ймовірністю виникнення ССЗ упродовж тривалого часу після кровотечі. Утім дослідники не змогли підтвердити причинно-­наслідковий характер цього зв’язку. Для вивчення впливу кровотеч на виникнення ССЗ потрібні додаткові випробування. У межах цього дослідження отримано дані, які раніше ніде не публікувалися й на підставі яких можна виявити групи жінок із ризиком виникнення ССЗ у майбутньому. Щоб покращити стан серцево-судинної системи, таким жінкам рекомендовані вчасні кардіологічні інтервенції й дотримання здорового способу життя, зокрема здорове харчування, відмова від куріння та фізична активність.

Підготувала Анна Сакалош

За матеріалами: UkahU. V., PlattR. W., PotterB. J., Paradis G., Dayan N., HeS., AugerN. Obstetric haemorrhage and risk of cardiovascular disease after three decades: a population-based cohort study. BJOG. 2020 Nov;127(12):1489-1497.